王志欣 張復(fù)臣 邢玲玲(通信作者) 朱文敏

274300單縣疾病預(yù)防控制中心1，山東單縣

274010菏澤市疾病預(yù)防控制中心2，山東菏澤

2017年5月菏澤市某縣發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎疫苗低變異株病毒1 例，為探討脊髓灰質(zhì)炎疫苗低變異株病毒的診斷、監(jiān)測(cè)、處理方法與預(yù)防該病發(fā)生的策略，現(xiàn)對(duì)本病例的監(jiān)測(cè)、調(diào)查、處理進(jìn)行總結(jié)分析。

病歷資料

根據(jù)本病例的個(gè)案調(diào)查、臨床診斷治療、脊髓灰質(zhì)炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、預(yù)防接種相關(guān)資料等，依照WS294-2016脊髓灰質(zhì)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)最終作出診斷。過程如下：通過急性遲緩性麻痹病例專報(bào)系統(tǒng)快速報(bào)告該病例，由省、市臨床專家進(jìn)行臨床檢查、診斷、治療?？h級(jí)及以上專業(yè)人員開展采樣、流調(diào)、送樣與隨訪。由省、國(guó)家脊髓灰質(zhì)炎實(shí)驗(yàn)室依照WHO《脊髓灰質(zhì)炎病毒檢驗(yàn)手冊(cè)》的方法進(jìn)行病毒檢測(cè)。省、市專家組對(duì)臨床檢查病毒結(jié)果進(jìn)行綜合流調(diào)。

患者，男，2015年8月5日出生，一胎，散居兒童?；純河?017年5月4日開始發(fā)熱，發(fā)熱2 d，最高體溫達(dá)38.5℃。嘔吐1 次。2017年5月5日出現(xiàn)雙下肢麻痹，進(jìn)行性加重，不能行走。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室給予清開靈、頭孢類藥物治療2 d，療效欠佳。于2017年5月7日到菏澤市某醫(yī)院住院治療。入院診斷為雙下肢軟癱、格林巴利綜合征？、脊髓灰質(zhì)炎？。入院體格檢查：精神差，右下肢肌力Ⅰ級(jí)，左下肢肌力Ⅱ級(jí)，肌張力降低，腱反射未引出，其他均正常。菏澤市某醫(yī)院2017年5月7日肌電圖結(jié)果示：右脛神經(jīng)、右腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅降低，雙側(cè)股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅降低，右脛神經(jīng)F波未引出，左脛神經(jīng)F波分化差。2017年5月9日腦脊液結(jié)果示：細(xì)胞數(shù)正常，蛋白微量。在菏澤市某醫(yī)院住院期間給予營(yíng)養(yǎng)保護(hù)神經(jīng)、控制感染、大劑量丙種球蛋白等治療，2017年5月10日家長(zhǎng)要求出院，出院診斷：雙下肢急性遲緩性麻痹、格林巴利綜合征？?；純航?jīng)住院治療有所好轉(zhuǎn)，后到其他醫(yī)院康復(fù)。經(jīng)長(zhǎng)期康復(fù)治療麻痹有所改善?；純涸诤蕽墒心翅t(yī)院住院期間，疾病預(yù)防控制中心分別于2017年5月8日和9日采集了2份大便標(biāo)本，冷藏及時(shí)送山東省疾病預(yù)防控制中心脊髓灰質(zhì)炎實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。該實(shí)驗(yàn)室從其2 份大便標(biāo)本中均分離出Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎疫苗低變異株病毒。經(jīng)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心脊髓灰質(zhì)炎實(shí)驗(yàn)室鑒定該病毒均有3個(gè)堿基對(duì)變異。市、縣有關(guān)專家2017年7月6日對(duì)病例進(jìn)行了隨訪檢查，檢查結(jié)果示：膝腱反射減弱，左下肢肌力Ⅳ+級(jí)，右下肢肌力Ⅲ級(jí)，右下肢肌肉輕度萎縮，肌張力減弱。雙上肢均正常。2017年7月山東省疾病預(yù)防控制中心接到國(guó)家脊髓灰質(zhì)炎實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，我市此病例的2 份大便標(biāo)本均檢出Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎疫苗低變異株病毒。市、縣疾病預(yù)防控制中心立即啟動(dòng)了脊髓灰質(zhì)炎相關(guān)事件應(yīng)急響應(yīng)措施。成立了市、縣流行病學(xué)調(diào)查小組，對(duì)該病例及相關(guān)免疫規(guī)劃工作進(jìn)行調(diào)查處理。經(jīng)認(rèn)真調(diào)查、隨訪后漏報(bào)的麻痹病例均為非急性遲緩性麻痹病例，主動(dòng)全面對(duì)病例所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及鄰近鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行搜索，均未發(fā)現(xiàn)與病例有流行病學(xué)聯(lián)系的病例。經(jīng)調(diào)查患兒未接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗，菏澤市某醫(yī)院住院病歷記錄患者家長(zhǎng)口述也未接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗。對(duì)當(dāng)?shù)氐募顾杌屹|(zhì)炎免疫狀況進(jìn)行評(píng)估，調(diào)查表明病例出現(xiàn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)免疫規(guī)劃工作存在一定的問題，脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種率有待提高。監(jiān)測(cè)表明雖然該縣未發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎疫苗變異株病毒傳播，但存在發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎疫苗變異株病毒循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)。全縣及時(shí)開展了應(yīng)急查漏補(bǔ)種，應(yīng)急查漏補(bǔ)種率達(dá)到95%以上，杜絕了繼發(fā)感染的可能，確保了易感人群達(dá)到高水平的免疫接種率。依據(jù)WS294-2016《脊髓灰質(zhì)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》，該病例最終診斷為急性弛緩性麻痹、脊髓灰質(zhì)炎疫苗低變異株病毒。

討 論

雖然我國(guó)已于2000年已實(shí)現(xiàn)了無(wú)脊髓灰質(zhì)炎目標(biāo)，但由脊髓灰質(zhì)炎疫苗變異株病毒引起的病例及其循環(huán)使消滅脊髓灰質(zhì)炎面臨新的問題。我市該病例的發(fā)生也支持上述觀點(diǎn)。臨沂市2017年發(fā)生免疫缺陷型Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎疫苗衍生病毒病例1 例，進(jìn)一步證實(shí)了脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗接種于免疫功能低下與免疫功能缺陷者后易導(dǎo)致相關(guān)病例且病毒易變異，排毒時(shí)間延長(zhǎng)，病毒繁殖速度快，是導(dǎo)致脊髓灰質(zhì)炎疫苗衍生病毒的其中一個(gè)機(jī)制[1]。減少脊髓灰質(zhì)炎疫苗變異株病毒病例，脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)即衍生病毒病例的重要措施之一為對(duì)Ⅰ+Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗接種的禁忌證進(jìn)行嚴(yán)格把控。須全程對(duì)免疫功能缺陷與免疫功能低下者接種三價(jià)脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗。

目前我國(guó)有關(guān)脊髓灰質(zhì)炎疫苗變異株病毒病例的監(jiān)測(cè)、診斷、應(yīng)急處理的標(biāo)準(zhǔn)與方法尚不十分明確。因此應(yīng)加強(qiáng)脊髓灰質(zhì)炎疫苗變異株病毒病例的研究，進(jìn)一步明確脊髓灰質(zhì)炎疫苗變異株病毒病例的監(jiān)測(cè)、診斷、應(yīng)急處理的方法與標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善規(guī)范該病例的監(jiān)測(cè)、診斷、應(yīng)急處理等，確保不發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎疫苗變異株病毒傳播。

2016年5月1日我國(guó)已進(jìn)行了脊髓灰質(zhì)炎疫苗免疫策略轉(zhuǎn)換，現(xiàn)階段第1 劑次脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗接種率偏低，無(wú)脊髓灰質(zhì)炎狀態(tài)面臨威脅[2-4]，三價(jià)脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗生產(chǎn)供應(yīng)不充分。仍應(yīng)完善消滅脊髓灰質(zhì)炎免疫策略，確保脊髓灰質(zhì)炎疫苗全程接種率保持在較高水平，確保第1 劑接種三價(jià)脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗，確保三價(jià)脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗生產(chǎn)供應(yīng)，以便更好預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎疫苗變異株病毒病例、脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例、脊髓灰質(zhì)炎疫苗衍生病毒病例的發(fā)生與傳播。

2017年我市發(fā)生了脊髓灰質(zhì)炎疫苗低變異株病毒病例1 例，為我市保持無(wú)脊髓灰質(zhì)炎敲響了警鐘，也表明了消滅脊髓灰質(zhì)炎的長(zhǎng)期性、艱巨性、復(fù)雜性。因此仍要全面加強(qiáng)消滅脊髓灰質(zhì)炎的各項(xiàng)工作，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)15 歲以下各類急性遲緩性麻痹病例的報(bào)告與監(jiān)測(cè)，確保監(jiān)測(cè)質(zhì)量達(dá)到有關(guān)指標(biāo)，應(yīng)保持脊髓灰質(zhì)炎疫苗全程接種率在較高水平，建立起全面牢固的免疫屏障，應(yīng)對(duì)各種威脅與挑戰(zhàn)[5-6]，確保無(wú)脊髓灰質(zhì)炎狀態(tài)。