710077中航工業(yè)西安醫(yī)院神經(jīng)疾病中心ICU，陜西西安

哮喘在臨床上又被稱為支氣管哮喘，主要是指因多種細(xì)胞及其組分參與引起的一種慢性氣道炎癥疾病[1-2]。重癥哮喘在臨床上較為多見，很多患者發(fā)病后癥狀很難自行緩解，隨著病情進(jìn)展易引發(fā)多種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者死亡，對于患者存有巨大危害，所以需及時實施準(zhǔn)確診治，甚至部分患者需采用呼吸機進(jìn)行治療。雖然臨床上現(xiàn)推薦無創(chuàng)呼吸機輔助治療危重度哮喘，但有創(chuàng)機械通氣治療出現(xiàn)生命危險的重癥哮喘患者是安全的[3-4]?，F(xiàn)報告無創(chuàng)機械通氣治療重癥哮喘效果不佳時給予有創(chuàng)機械通氣治療患者1例。

病歷資料

患者，女，64 歲，主因“反復(fù)氣喘20 余年，加重2 d”于2019年1月26日入院。20 余年前患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的氣喘，多在受涼后發(fā)作，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院明確診斷為“支氣管哮喘”，多次住院治療(平喘、解痙等)均能改善。2 d 前患者再次出現(xiàn)氣喘，在附近診所就診，給予茶堿類藥物治療，氣喘漸加重，遂來我院就診。給予抗炎、平喘(多索茶堿)等治療，患者上述情況未能緩解，并漸出現(xiàn)端坐呼吸、煩躁等表現(xiàn)。為求進(jìn)一步治療，急診以“支氣管哮喘急性發(fā)作”收住入院。既往“冠心病”10余年，未服藥，近期未發(fā)作。否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院查體：體溫36.8℃，脈搏134次/min，呼吸28 次/min，血壓134/72 mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，嗜睡狀，不能講話。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反應(yīng)靈敏。頸軟。氣管居中。三凹征明顯，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛喘鳴音。心率134 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體陰性。四肢肌力查體不配合，肌張力正常。輔助檢查：①血氣分析：pH 7.17，PO265 mmHg，PCO298 mmHg，BEecf 7.2 mmol/L，BE 3.1 mmol/L，HCO3-35.7 mmol/L。②血常規(guī)：WBC 12.72×109/L，N 96.00%，Hb 134g/L，PLT 155×109/L。③心電圖示：心肌缺血，竇速。④胸部X線片：兩肺紋理增重；右側(cè)肋膈角鈍。⑤腹部B 超：未見異常。⑥胸部CT：雙肺肺氣腫；右肺下葉局灶性炎癥；主氣管下段狹窄；主動脈及冠狀動脈鈣化。初步診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作(危重度)[5]。

診療經(jīng)過：給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸[6]，頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星、甲潑尼龍琥珀酸鈉(80 mg/次，2 次/d，靜脈推注)、多索茶堿、氨溴索、布地奈德、異丙托溴銨、沙丁胺醇等治療。約5 h 后復(fù)查血氣分析示：pH 7.15，PO294 mmHg，PCO292 mmHg，BEecf 3.2mmol/L，BE-3.0 mmol/L，HCO3-32 mmol/L，HCO3-std 24.6 mmol/L?；颊卟∏闊o緩解，意識障礙加重，淺昏迷，點頭呼吸，呼吸增快，頻率30～40 次/min，心率波動150～160 次/min。遂給予經(jīng)口氣管插管有創(chuàng)呼吸機輔助，呼吸機模式(VC-SIMV)潮氣量280～330 mL[6]，氧濃度35%，呼吸頻率12次/min，PEEP 4。同時調(diào)整抗生素為頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合莫西沙星。有創(chuàng)機械通氣約2 h后復(fù)查動脈血氣分析示：pH 7.42，PO2107 mmHg，PCO254 mmHg，BEecf 10.5 mmol/L，BE-8.9 mmol/L，HCO3-35 mmol/L，HCO3-std 31.9 mmol/L。氣管插管后患者煩躁明顯，給予鹽酸氯胺酮、右美托咪定、芬太尼等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。患者呼吸道分泌物較多，便于氣道管理，于1月27日行氣管切開術(shù)。術(shù)后復(fù)查動脈血氣分析示：pH 7.38～7.41，PO242～88 mmHg，PCO258～62 mmHg，BEecf 11.6～12.2 mmol/L，BE-9.3～10.3 mmol/L，HCO3-36.7～36.8 mmol/L，HCO3-std 32.2～32.5 mmol/L。此后經(jīng)過逐漸減少激素劑量、停用抗生素、脫離呼吸機、拔出氣管套管，于2月23日好轉(zhuǎn)出院，指脈氧飽和度均在98%以上。

討 論

急性重癥哮喘曾被命名為哮喘持續(xù)狀態(tài)、難治性急性重癥哮喘、潛在致死性哮喘、突發(fā)致死性哮喘等，常因搶救不及時或搶救不當(dāng)造成死亡[7-8]。近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，重癥哮喘患者占總數(shù)的25%～30%，特別是年齡＞55 歲、合并高血壓或糖尿病等基礎(chǔ)性疾病患者中，重癥哮喘發(fā)病率更高，病死率可達(dá)2.5%，臨床預(yù)后較差。因此，減小氣道阻力、增強患者自主排痰能力、提高呼吸質(zhì)量、減少并發(fā)癥對于穩(wěn)定重癥哮喘急性發(fā)作期病情有重要意義[9-11]。

在對患者進(jìn)行搶救時，要合理掌握應(yīng)用呼吸機的指征，對患者盡早及時進(jìn)行機械通氣，是應(yīng)用機械通氣治療危急重癥支氣管哮喘的關(guān)鍵。目前對于使用機械通氣的指征，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為當(dāng)患者出現(xiàn)下述情況時，可考慮采用機械通氣治療：①患者出現(xiàn)昏迷、呼吸的抑制、神志不清；②進(jìn)行性呼吸性酸中毒；③頑固性低氧；④患者出現(xiàn)明顯呼吸肌疲勞的情況：如輔助的呼吸肌參加呼吸的運動、通氣量減少、最大吸氣的壓力明顯的下降，出現(xiàn)胸腹部的呼吸運動矛盾現(xiàn)象；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑥經(jīng)常規(guī)治療病情無改善，無法緩解哮喘的發(fā)作，患者機體的一般情況進(jìn)一步惡化；⑦經(jīng)過充分藥物和鼻導(dǎo)管吸氧治療后，動脈血二氧化碳含量繼續(xù)升高。綜合判斷和動態(tài)觀察治療后的變化更有利于準(zhǔn)確判斷插管的合理時機。

危重型哮喘早期機械通氣十分重要，早期機械通氣可以迅速糾正低氧血癥，減少呼吸肌做功[12-13]。無創(chuàng)呼吸機機械通氣操作簡單方便、患者易于接受、并發(fā)癥少，但研究表明，應(yīng)用氣管插管和有創(chuàng)機械通氣治療出現(xiàn)生命危險的重癥哮喘患者是安全的。所以，在給予該患者無創(chuàng)機械通氣治療后患者意識障礙程度加重，心率、呼吸明顯增快，二氧化碳潴留無改善時，要及時采用有創(chuàng)機械通氣，保證生命體征。對于有創(chuàng)機械通氣患者，應(yīng)注意掌握適宜的氣切時間窗，但是此時間窗目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多年來專家意見不一。近年來一些主張早期氣管切開學(xué)者認(rèn)為，改善患者舒適感，減少鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，減少氣道阻力和呼吸肌負(fù)荷，從而有利于較快撤機及氣管切開時間對VAP、患者存活率影響，與長期經(jīng)喉氣管插管比較，氣管切開具有優(yōu)勢[14-15]。早期氣管切開，可以改善缺氧，防止誤吸，減少肺部感染發(fā)生，從而提高患者治愈率[16]。與傳統(tǒng)氣管插管技術(shù)比較，氣管切開術(shù)更有利于長期進(jìn)行氣道管理[17]。該患者在治療1 d 后發(fā)現(xiàn)病情持續(xù)不緩解，我們采用氣管切開進(jìn)行有創(chuàng)機械通氣，便于氣道管理。

重癥哮喘治療有吸氧、補液、糾正酸堿失衡、藥物等常規(guī)方法，還包括腎上腺素、硫酸鎂、機械通氣等非常規(guī)治療方法[8]。吸入型糖皮質(zhì)激素起效快，局部濃度高，效果好[18]。短效制劑琥珀酸氫化可的松和甲潑尼龍起效快，抗炎作用強，對垂體軸抑制少，水鈉潴留輕，故被支氣管哮喘防治指南所推薦。該患者我們給予甲基強的松龍靜脈給藥及布地奈德、沙丁胺醇、異丙托溴銨等局部用藥，緩解氣道痙攣，療效肯定。

此外，有創(chuàng)機械通氣的重要問題之一是繼發(fā)感染，這與氣管內(nèi)導(dǎo)管、氣道開放有關(guān)，此外可造成氣囊上滯留物下流，細(xì)菌可沿氣管-支氣管樹移行，加上呼吸機管道污染，吸痰等氣道管理操作污染等，下呼吸道感染和呼吸機相關(guān)性肺炎的情況容易出現(xiàn)，造成病情反復(fù)，上機時間延長和撤機困難。因此，對于機械通氣的撤離時間選擇，只要呼吸衰竭糾正，喘息緩解就應(yīng)盡早考慮撤機拔管。有些患者在拔管時仍可能存在喘息情況，基礎(chǔ)肺功能差的患者甚至可有持續(xù)的輕、中度高碳酸血癥，可用鼻(面)罩無創(chuàng)通氣序貫治療。

重癥哮喘病死率高，經(jīng)平喘、解痙等常規(guī)治療后效果不明顯、短時間內(nèi)無法緩解者，應(yīng)考慮機械通氣。雖然無創(chuàng)呼吸機操作存在簡單方便、患者易于接受、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但文獻(xiàn)報道有創(chuàng)機械通氣治療出現(xiàn)生命危險的重癥哮喘患者均安全、有效。故在臨床診療中，應(yīng)根據(jù)患者實際情況選擇適宜治療方案。