■ 唐佳驥 張彤彥 許欣悅 張 羅

積極發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國社會(huì)保障體系中多方面的補(bǔ)充作用，顯著提高商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重[1-5]。在完善服務(wù)體系方面，明確表示“鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，成為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特需醫(yī)療服務(wù)由個(gè)人直接付費(fèi)或通過商業(yè)健康保險(xiǎn)支付[1-3]?！?/p>

隨著稅收減免政策[6]的發(fā)布以及人民群眾健康意識逐漸增強(qiáng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求將迎來進(jìn)一步釋放。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)的主要供給方，如何進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)的管理與合作是一個(gè)關(guān)鍵課題。作者以北京市某公立三甲綜合醫(yī)院（TR醫(yī)院）為例，介紹該院推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)合作方面的探索與實(shí)踐過程，以期為該領(lǐng)域進(jìn)一步發(fā)展和同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展工作提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1 商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀

1.1 商業(yè)健康保險(xiǎn)市場現(xiàn)狀

近年來，隨著健康中國戰(zhàn)略的提出，社會(huì)各層高度重視，健康理念在逐步融入社會(huì)及生活的各個(gè)環(huán)節(jié)。百姓健康意識明顯提升，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的提供和銷售渠道上不斷創(chuàng)新，積極滿足社會(huì)各層的健康保障需求。數(shù)據(jù)顯示，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入從2012年862.76億元增長到2018年5448.13億元，年均增長90.21%；健康險(xiǎn)賠付額在保險(xiǎn)行業(yè)賠付額的比重從2013年的6.6%增長至2018年的14.2%[7]。近兩年，健康險(xiǎn)在收入、理賠等方面，均處于快速發(fā)展趨勢，明顯高于保險(xiǎn)行業(yè)整體發(fā)展速度，商業(yè)健康保險(xiǎn)在整體保險(xiǎn)業(yè)中的比重也處于逐年增長態(tài)勢。

1.2 公立醫(yī)院開展商業(yè)健康保險(xiǎn)合作現(xiàn)狀

目前，公立醫(yī)院與商業(yè)健康保險(xiǎn)合作主要集中在一些大型三甲醫(yī)院的特需醫(yī)療部或國際醫(yī)療部，開展商業(yè)健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的“直付”或“直賠”業(yè)務(wù)，即被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，按保險(xiǎn)合同條款扣除理賠金額，剩余部分由被保險(xiǎn)人自費(fèi)，保險(xiǎn)理賠部分則由醫(yī)院和保險(xiǎn)公司直接結(jié)算[8]。代表城市主要為上海和北京，醫(yī)院有復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院國際醫(yī)療中心、北京協(xié)和醫(yī)院國際部和中日友好醫(yī)院國際醫(yī)療部等；由于多方面原因，其合作規(guī)模仍然較低，但增長率較顯著[9-11]。而對于普通醫(yī)療的合作方面，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付部分的二次報(bào)銷、普通科室就診費(fèi)用的直接理賠或住院免押金等創(chuàng)新服務(wù)等，由于信息系統(tǒng)對接和財(cái)務(wù)靈活性等問題，鮮有較成功的合作案例。

2 TR醫(yī)院探索與實(shí)踐

TR醫(yī)院是北京市市屬三級甲等綜合醫(yī)院，具有多個(gè)國家級重點(diǎn)臨床科室，同時(shí)具有一系列特色基礎(chǔ)學(xué)科；在院區(qū)構(gòu)成上，具有“一院三址”的特點(diǎn)。目前醫(yī)院未設(shè)置國際醫(yī)療部，但在重點(diǎn)學(xué)科已開設(shè)特需診療部，由相應(yīng)的重點(diǎn)學(xué)科進(jìn)行管理。為更好地滿足人民群眾多樣個(gè)性化的健康需求，醫(yī)院在前期充分的調(diào)研和項(xiàng)目論證基礎(chǔ)上，由院長辦公會(huì)審議，為醫(yī)院開展商業(yè)健康保險(xiǎn)合作確定了工作方針。

2.1 頂層設(shè)計(jì) 把握方向

在開展合作過程中，要始終堅(jiān)持公益性原則，保證醫(yī)療質(zhì)量，開展商業(yè)健康保險(xiǎn)合作的同時(shí)不影響基本醫(yī)療供給的數(shù)量和質(zhì)量。商業(yè)健康保險(xiǎn)不僅僅服務(wù)于特需醫(yī)療或國際醫(yī)療部，在普通醫(yī)療層面，更應(yīng)利用醫(yī)院學(xué)科優(yōu)勢，增加力度開展創(chuàng)新性合作，利用商業(yè)健康保險(xiǎn)促進(jìn)學(xué)科發(fā)展、優(yōu)化服務(wù)提升患者滿意度、增加群眾就醫(yī)獲得感。另一方面，利用商業(yè)健康保險(xiǎn)合作，促進(jìn)醫(yī)院向現(xiàn)代醫(yī)院管理制度靠近，在管理上創(chuàng)新，完善醫(yī)院醫(yī)保管理。醫(yī)院成立以醫(yī)保辦為牽頭部門，財(cái)務(wù)處、信息中心、門診部和醫(yī)務(wù)處為配合部門的項(xiàng)目推進(jìn)小組。

2.2 有序推進(jìn) 覆蓋全院

TR醫(yī)院在推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)合作過程中，確立了3個(gè)步驟分期在2019-2020年完成，由簡至繁，逐步擴(kuò)大。在前期對院內(nèi)外多方面調(diào)研的基礎(chǔ)上，首先第一期開展較容易推進(jìn)的項(xiàng)目，選擇在醫(yī)院的特需醫(yī)療部開展高端醫(yī)療保險(xiǎn)的直付業(yè)務(wù)，選擇市場份額較高、信譽(yù)度較好的商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行合作。高端醫(yī)療保險(xiǎn)大部分保險(xiǎn)金額可達(dá)百萬以上，保費(fèi)昂貴，但保障責(zé)任全面，不僅包括門診、住院、醫(yī)療救護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)、牙科治療、生育計(jì)劃等多種保險(xiǎn)責(zé)任，除此之外，高端醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)不區(qū)分社保目錄和非社保目錄，不限定醫(yī)療服務(wù)，不限定醫(yī)院等特點(diǎn)[12]。在開展的合作內(nèi)容上，主要就是保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，不收取參保人任何醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)院記賬并收集一定理賠材料，定期向合作的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司申報(bào)費(fèi)用。第二期計(jì)劃擴(kuò)大商業(yè)健康醫(yī)療險(xiǎn)直報(bào)服務(wù)的合作公司和合作科室，并擴(kuò)大至普通醫(yī)療的科室，在掛號上采取患者自主預(yù)約、公司協(xié)助預(yù)約的方式。第三期是基于信息網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)普通醫(yī)療范疇的基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的二次報(bào)銷快速線上理賠或普通醫(yī)療范疇的自費(fèi)患者就診費(fèi)用的快速線上理賠，改善商業(yè)健康保險(xiǎn)患者在公立醫(yī)院的就診體驗(yàn)。

2.3 梳理流程 確定職責(zé)

開展新的業(yè)務(wù)合作，既要滿足商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的理賠要求，又要為患者提供便捷的就診體驗(yàn)，同時(shí)在管理上滿足醫(yī)院各職能處室和財(cái)務(wù)制度及資金結(jié)算的要求。因此，必然要重新設(shè)計(jì)相關(guān)部門的工作流程，理清相關(guān)工作的責(zé)任人和職責(zé)分工。在直付業(yè)務(wù)合作中，醫(yī)院通過HIS改造，系統(tǒng)中增加了相應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)人群身份，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)識別人員和財(cái)務(wù)記賬與控制，因此在就診流程僅增加了理賠資料處理的環(huán)節(jié)?？紤]合作初期業(yè)務(wù)量較少，理賠資料的復(fù)印與收集由特需部科護(hù)士長協(xié)調(diào)完成，隨著業(yè)務(wù)量的增加，考慮設(shè)立獨(dú)立理賠資料服務(wù)室，負(fù)責(zé)完成商業(yè)健康保險(xiǎn)相關(guān)資料的準(zhǔn)備及采集。

2.4 信息支撐

“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，必須本著“信息多跑路，人民群眾少跑路”原則開展工作，才能有效提升工作效率與質(zhì)量，增加人民群眾的獲得感。在該院開展商業(yè)健康保險(xiǎn)合作籌劃之初，醫(yī)院信息中心就是項(xiàng)目組的主要成員，參與每次調(diào)研和討論會(huì)。在直付業(yè)務(wù)中，TR醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)按公司記錄商業(yè)健康保險(xiǎn)人群費(fèi)用并自動(dòng)生成財(cái)務(wù)報(bào)表，就診過程在醫(yī)生站有患者的商業(yè)健康保險(xiǎn)標(biāo)識。這一改造可以顯著提升管理效率，并提升商業(yè)健康保險(xiǎn)患者體驗(yàn)。而普通醫(yī)療的線上理賠更加依靠信息技術(shù)，為推進(jìn)該項(xiàng)目，TR醫(yī)院引入某股份有限公司開發(fā)的商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)算平臺，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司和醫(yī)院與該平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)對接，醫(yī)院按平臺的技術(shù)要求，在保密情況下上傳相關(guān)數(shù)據(jù)，平臺反饋相關(guān)信息至商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，實(shí)現(xiàn)在就診后患者的信息快速上傳、審核和理賠，省去患者持相關(guān)票據(jù)到商業(yè)健康保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠的環(huán)節(jié)，可以明顯提升患者就醫(yī)后的體驗(yàn)。

3 討論

3.1 處理好基本醫(yī)療服務(wù)與商業(yè)健康保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)關(guān)系

公立醫(yī)院始終要堅(jiān)持以人民健康為中心和公益性原則進(jìn)行經(jīng)營。因此公立醫(yī)院與商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的合作，必須是在維護(hù)公立醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)上，滿足基本醫(yī)療服務(wù)為前提，以服務(wù)患者、方便患者為目的。利用好市場的機(jī)制作用，發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在科學(xué)管理、費(fèi)用控制、體制增效、創(chuàng)新服務(wù)等方面對公立醫(yī)院建設(shè)的促進(jìn)作用[13]。同時(shí)，通過這一合作，必然會(huì)釋放一定的就醫(yī)保障和健康需求，增加醫(yī)院病源，增加醫(yī)院經(jīng)營收入，保障公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，利用好社會(huì)資本，可以一定程度助力醫(yī)學(xué)發(fā)展。另一方面，為保證公立醫(yī)院在商業(yè)健康保險(xiǎn)合作方面健康發(fā)展，建議有關(guān)部門出臺相關(guān)的政策文件，制定相應(yīng)合作標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)公立醫(yī)院規(guī)范、有序、高效開展合作。

3.2 提升醫(yī)療服務(wù) 滿足個(gè)性化健康需求

從國際經(jīng)驗(yàn)上看，成熟保險(xiǎn)市場，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入應(yīng)占人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入的30%左右[14]。從我國2019年1～9月數(shù)據(jù)來看，目前僅2月為19.5%，仍有10%的發(fā)展空間，但相較于2010年的6.37%[15]，已經(jīng)明顯提升。以上變化主要得益于“健康中國”戰(zhàn)略相關(guān)配套政策，健康保障意識顯著增強(qiáng)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平明顯改善，人民群眾的健康需求得到進(jìn)一步釋放，同時(shí)個(gè)性化需求逐漸增加。健康市場的發(fā)展趨勢為健康服務(wù)的支付方和購買方提出更高要求，因此無論是商業(yè)健康保險(xiǎn)公司還是公立醫(yī)院，都要及時(shí)轉(zhuǎn)變思維，關(guān)注服務(wù)質(zhì)量，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)提供更多個(gè)性化健康產(chǎn)品，公立醫(yī)院則應(yīng)該優(yōu)化資源配置，提質(zhì)增效，在商業(yè)健康保險(xiǎn)保障下，滿足患者個(gè)性化健康需求。

3.3 探索建設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)統(tǒng)一結(jié)算平臺

TR醫(yī)院在商業(yè)健康保險(xiǎn)合作實(shí)踐過程中,進(jìn)行了大量文獻(xiàn)研究、專家訪談和現(xiàn)場調(diào)研，發(fā)現(xiàn)關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用的報(bào)銷理賠仍然是個(gè)“老大難”問題。為改善客戶體驗(yàn)，很多大型保險(xiǎn)公司開發(fā)了客戶理賠APP，但只解決了客戶和保險(xiǎn)公司之間的距離，而醫(yī)院與保險(xiǎn)公司之間仍然缺少橋梁。雖然現(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)通過商業(yè)健康保險(xiǎn)合作實(shí)現(xiàn)直付業(yè)務(wù)，但也主要集中在高端醫(yī)療健康險(xiǎn)，覆蓋人群非常有限，而且需要醫(yī)院與多家商業(yè)保險(xiǎn)公司逐一簽約。這一合作也只是減少患者理賠環(huán)節(jié)，其實(shí)是將患者理賠轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院來完成申請理賠。這一合作形式雖然操作簡單，但當(dāng)業(yè)務(wù)量明顯增加時(shí)，將會(huì)明顯耗費(fèi)保險(xiǎn)公司和醫(yī)院雙方人力物力，造成社會(huì)資源浪費(fèi)。面對“老大難”問題，歸根結(jié)底是信息系統(tǒng)建設(shè)不到位，關(guān)鍵是缺少統(tǒng)一的商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)算平臺。目前市場上已經(jīng)出現(xiàn)一些由社會(huì)資本建立的商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)算平臺，但實(shí)際推廣比較受限。主要原因是商業(yè)健康保險(xiǎn)公司和醫(yī)院對平臺的數(shù)據(jù)保密性存在疑慮，而客戶信息是商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的核心機(jī)密。因此建議由政府相關(guān)部門主導(dǎo)，或牽頭組織信息系統(tǒng)承建商建立政府背景的商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)算平臺，類似于醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，上游對接醫(yī)療服務(wù)購買方——商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，下游對接醫(yī)療服務(wù)提供方——公立醫(yī)院，真正實(shí)現(xiàn)線上理賠，實(shí)時(shí)發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，同時(shí)將來利用平臺大數(shù)據(jù)可以進(jìn)一步推動(dòng) “健康中國”建設(shè)。

3.4 在廣度和深度方面挖掘商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障作用

目前我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場存在以下主要缺陷：產(chǎn)品種類比較匱乏、保障范圍不夠?qū)挿骸⒐┣髢r(jià)格存在不平衡、供需雙方存在明顯的信息不對稱[16]。因此，客戶在商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的選擇上，存在明顯受限。建議進(jìn)一步挖掘商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)的潛力，豐富產(chǎn)品種類，增加低端、中端和高端各層級健康險(xiǎn)產(chǎn)品，利用政府協(xié)調(diào)和市場機(jī)制解決供需信息對稱問題。在產(chǎn)品的設(shè)計(jì)上，應(yīng)圍繞“健康中國行動(dòng)”相關(guān)配套文件，在疾病預(yù)防、體檢、癌癥等慢病的預(yù)防及救治負(fù)擔(dān)、重疾的預(yù)防與康復(fù)、口腔的健康保障等方面開發(fā)新產(chǎn)品，有效提高健康保障水平，降低人民就醫(yī)負(fù)擔(dān)；同時(shí)，在老年護(hù)理、長期護(hù)理等護(hù)理服務(wù)方面，開發(fā)相關(guān)的商業(yè)健康保險(xiǎn)，調(diào)動(dòng)社會(huì)護(hù)理資源，保障健康。創(chuàng)新豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)互補(bǔ)作用，如利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保障人民健康，助力“健康中國”戰(zhàn)略。