天津市靜海區(qū)醫(yī)院 （天津 301600）

內(nèi)容提要： 通過對胎兒開展胎心監(jiān)護有助于醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)異常，進而采取相應(yīng)的助產(chǎn)措施，可以有效防止不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。同時研究顯示胎心監(jiān)護可以有效降低新生兒痙攣發(fā)生率。但是胎心監(jiān)護曲線會受到多種因素的影響，包括胎兒睡眠、缺氧、孕婦心率以及用藥等，導致連續(xù)胎心監(jiān)護可能出現(xiàn)假陽性。雖然目前關(guān)于胎心監(jiān)護的理解以及對異常情況的處理在學術(shù)界尚未形成統(tǒng)一的標準，但是近些年很多專家開展了一系列有意義的探索工作，并且取得了一些新認識。對以上相關(guān)新進展進行綜述，以期為臨床開展胎心監(jiān)護提供理論借鑒。

胎心監(jiān)護可以對胎兒的生物物理活動情況進行實時有效反映，是對胎兒進行宮內(nèi)監(jiān)護的有效手段之一，目前已經(jīng)在臨床胎兒監(jiān)護中普遍應(yīng)用[1]。

1.胎心監(jiān)護的時機和指征

有研究表示關(guān)于低危孕婦的胎心監(jiān)護啟動時機最佳時間為妊娠32周后。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會也建議在妊娠32～34周啟動胎心監(jiān)護，但是對于高危產(chǎn)婦來說，應(yīng)該將胎心監(jiān)護時間提前到妊娠26～28周[2]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會還指出胎心監(jiān)護應(yīng)該主要針對那些可能存在影響胎兒發(fā)育危險因素的高危妊娠產(chǎn)婦，比如甲狀腺功能亢進產(chǎn)婦、合并心臟病以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡產(chǎn)婦、合并糖尿病以及高血壓產(chǎn)婦、羊水量異常產(chǎn)婦以及合并嚴重免疫性疾病產(chǎn)婦等[3]。關(guān)于胎心監(jiān)護方式方面，對于低危產(chǎn)婦采用連續(xù)胎心監(jiān)護和間斷性胎心監(jiān)護對妊娠結(jié)局基本上沒有任何影響；對于高危產(chǎn)婦雖然持續(xù)性胎心監(jiān)護在一定程度上可能會降低患者的舒適度，但是有助于技術(shù)發(fā)現(xiàn)異常情況，因此建議在產(chǎn)時采用持續(xù)性胎心監(jiān)護[4]。在胎心監(jiān)護頻率方面，可以基于產(chǎn)婦的高危因素以及胎心監(jiān)護結(jié)果進行具體分析，對于低危產(chǎn)婦來說胎心監(jiān)護建議每周1～2次，但是對于高危產(chǎn)婦來說建議每周至少開展2次以上胎心監(jiān)護，而對于胎心監(jiān)護存在異?；颊邉t應(yīng)該開展持續(xù)性胎心監(jiān)護[5]。

2.胎心監(jiān)護曲線分析

2.1 高危因素

開展胎心監(jiān)護曲線分析之前首先應(yīng)該對胎兒是否存在高危因素進行分析，如果存在高危因素還需要對高危因素的嚴重程度進行評估[6]。通常情況下，足月低危胎兒的儲備能力較先兆早產(chǎn)以及生長受限等高危胎兒更有優(yōu)勢，存在高危因素胎兒在分娩過程中更容易發(fā)生胎兒窘迫[7]。

2.2 宮縮

在胎心監(jiān)護中可以通過腹壁壓力傳感器以及子宮內(nèi)壓導管裝置對宮縮強度進行測量?；趯m縮發(fā)生頻率可以將其分為正常宮縮（每10min宮縮次數(shù)≤5次）和過強宮縮（每10min宮縮次數(shù)＞5次）兩種情況[8]。在減速類型判斷方面宮縮曲線分析具有重要應(yīng)用價值。

2.3 胎心率基線

目前我國將胎心率基線的正常范圍確定為120～160次/min，超過160次/min為胎心過速，低于120次/min為胎心過緩[9]。胎心過速主要與孕婦感染、甲狀腺功能亢進、胎兒貧血以及使用交感神經(jīng)激動劑和副交感神經(jīng)阻滯劑等藥物有關(guān)；胎心過緩主要發(fā)生于過期妊娠、胎兒先天性心臟病以及孕婦低血糖或者甲狀腺功能衰退情況，通常來說胎心過緩不會突然發(fā)生，不需要進行緊急干預[10]。

2.4 基線變異

胎心率基線變異主要是指胎心率基線在擺動幅度以及擺動頻率等方面的變化。正常情況下胎心率基線每分鐘變異至少6次?；跀[動幅度的不同可以將基線變異分為四種類型，分別為無變異、微小變異、中度變異以及顯著變異[11]。胎心率基線變異消失或者較少，主要為胎兒處于睡眠階段或者產(chǎn)婦服用阿托品以及鎮(zhèn)痛藥等相關(guān)藥物，同時產(chǎn)婦合并呼吸暫停綜合征等疾病時也可能出現(xiàn)變異消失[12]。如果在胎心率基線變異消失的同時還存在變異減速情況，需要及時采取有效的處理措施，否則容易引發(fā)胎兒酸中毒。

2.5 加速

在妊娠32周之后，正常胎兒基本上每小時均會出現(xiàn)15～40次胎心率加速，幅度通常＞15次/min，持續(xù)時間通常在15s之上。在妊娠32周之前，正常胎兒的胎心率加速幅度通常＞10次/min，持續(xù)時間通常在10s之上。胎心加速頻率降低以及幅度減弱通常為胎兒處于睡眠狀態(tài)或者與產(chǎn)婦服用硫酸鎂以及阿托品等藥物有關(guān)，在這種情況下對胎兒進行聲振刺激或者頭皮刺激，可以促使胎心率加速，在刺激情況下如果胎心率沒有發(fā)生加速，則應(yīng)該考慮胎兒可能存在缺氧[13]。

2.6 減速

基于胎心率減慢與宮縮之間的關(guān)系可以將減速分為早期減速、變異減速以及晚期減速三種情況。早期減速是指胎心率曲線下降位置與宮縮曲線上升位置保持一致，胎心曲線與宮縮曲線的峰谷具有良好對應(yīng)關(guān)系。早期減速情況主要為宮縮時胎頭受到壓迫導致腦血流量降低所致，沒有危害[14]。變異減速是指胎心率曲線的變化形狀、幅度以及持續(xù)時間域?qū)m縮曲線之間沒有對應(yīng)關(guān)系，持續(xù)時間通常為15s～2min，具有恢復時間短和胎心率基線變異良好的特征。這種變異通常為宮縮時臍帶受到壓迫導致迷走神經(jīng)發(fā)生興奮所致，對胎兒沒有危害。但是反復嚴重的變異減速提示可能發(fā)生低氧血癥以及呼吸酸中毒等，需要及時進行處理[15]。晚期減速為胎心率恢復與宮縮恢復基本保持一致，并且恢復時間長。晚期減速通常為胎兒缺氧所致，需要引起足夠重視。

3.小結(jié)

基于上述分析，胎心監(jiān)護在胎兒宮內(nèi)監(jiān)護中具有重要意義，可以及時發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)異常。但是由于多種因素均可能對胎心監(jiān)護曲線產(chǎn)生影響，這就要求在胎心監(jiān)護曲線分析過程中應(yīng)該進行綜合系統(tǒng)的判斷，避免不必要的剖宮產(chǎn)以及陰道助產(chǎn)。