——趙曉娟 謝 宇 李永斌 鄭見立 向國春 汪才靖

1 引言

社會辦醫(yī)作為我國醫(yī)療服務體系的重要組成部分，在滿足居民日益多元化的醫(yī)療服務需求、促進公立醫(yī)院競爭發(fā)揮“鯰魚效應”等方面發(fā)揮著越來越重要的作用。自2015年以來，民營醫(yī)院的機構數(shù)量首次超過了公立醫(yī)院，但是其在床位數(shù)、醫(yī)師數(shù)、診療量和入院人次以及服務收入等方面仍然遠遠落后于公立醫(yī)院[1]，這種數(shù)量與服務倒掛的現(xiàn)象表明民營醫(yī)院仍然比較薄弱。實際上，一方面因為社會辦醫(yī)自身發(fā)展時間沒有公立醫(yī)院長，在人才、技術和資源等方面的積累仍然不能與公立醫(yī)院相比較；另一方面也有醫(yī)保政策、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等方面的政策因素，例如前些年社會熱議的“玻璃門”或“旋轉(zhuǎn)門”就是指的這些政策影響因素[2]?！笆濉逼陂g，國家出臺了一系列促進社會辦醫(yī)的文件，制約社會辦醫(yī)的政策障礙大幅度減少。從政策層面來講，當前社會辦醫(yī)和公立醫(yī)院面臨著相同的政策環(huán)境[3]。

在政策環(huán)境方面，衛(wèi)生服務體系正面臨著一個重大的政策改變，就是國家醫(yī)療保障局(以下簡稱“醫(yī)保局”)成立后醫(yī)保支付方力量和地位的變化，以及其出臺的有關醫(yī)保相關政策的影響。自2018年成立后，原衛(wèi)計委的新農(nóng)合工作，人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險工作，國家發(fā)展改革委的藥品和醫(yī)療服務價格管理，以及民政部的醫(yī)療救助等歸入國家醫(yī)保局統(tǒng)一管理。國家醫(yī)保局成為醫(yī)療服務的主要購買者和服務價格的制定者，其對醫(yī)療服務體系產(chǎn)生了重要的結(jié)構性影響。這些影響對于處于主體地位的公立醫(yī)院已經(jīng)產(chǎn)生了重大影響，比如從單純地擴大規(guī)模向更加重視控制成本和提高效率方面轉(zhuǎn)變；對于本來就十分脆弱的社會辦醫(yī)的影響更加值得重視。因此有必要從政策視角分析醫(yī)保新政對于社會辦醫(yī)的影響，從而為社會辦醫(yī)的轉(zhuǎn)型和健康發(fā)展提供參考。

2 醫(yī)保新政的主要內(nèi)容及其政策邏輯

隨著我國人口老齡化的加劇，退休人口增多，總?cè)丝谥胁焕U費人口占比逐步增加。同時，老年人群的患病率較高，對醫(yī)保基金的耗費也較大。2018年全國基本醫(yī)?；鹂偸杖氡壬夏暝鲩L19.3%，基金總支出比上年增長23.6%，基金總支出增長率高于總收入增長率[4]。醫(yī)保基金收入的增長既難以通過增加費率的方式，也難以通過擴大繳費人群提高基金數(shù)量，因此從減少支出的方面下功夫最為有效，這也是分析醫(yī)保政策目標及其一系列措施的基本邏輯起點。

2.1 醫(yī)保管理體制整合提升了醫(yī)保戰(zhàn)略性購買能力

伴隨著2018年國家醫(yī)保管理體制的機構改革，新的國家醫(yī)保局整合了農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以及藥品和醫(yī)療服務價格定價權等職能，成為醫(yī)療服務體系的唯一支付方，其作為戰(zhàn)略購買者的談判能力和話語權大大增強，甚至說具有一定的“壟斷性”[5]。而這些能力的強化也決定了新的機構如果可以有效運用其手中的話語權和政策工具開展深層次的改革，其改革的力度將是結(jié)構性和全局性的。

2.2 醫(yī)保政策工具強化了醫(yī)療機構的管理與規(guī)制力度

2.2.1 “兩定三目錄”與醫(yī)保資格準入 “兩定”即定點醫(yī)療機構和定點藥店，是醫(yī)保實行資格準入的重要手段，是決定社會辦醫(yī)能否獲得醫(yī)保支付支持的“入場券”。在《關于印發(fā)促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號)關于優(yōu)化醫(yī)保管理服務中提出，將更多符合條件的社會辦醫(yī)納入定點，進一步擴大社會辦醫(yī)納入醫(yī)保定點的覆蓋面，社會辦醫(yī)正式運營3個月后即可提出定點申請，定點評估完成時限不得超過3個月時間?？梢哉f，基本醫(yī)保對于社會辦醫(yī)在準入方面已不存在明顯的門檻。通過對天津、成都、深圳、云南、長春等已經(jīng)實施醫(yī)保定點協(xié)議管理地區(qū)的調(diào)研來看，在對社會辦醫(yī)的醫(yī)保定點資格審查方面已經(jīng)不存在與公立醫(yī)院差別對待的現(xiàn)象，基本上只要符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃衛(wèi)生行業(yè)管理以及醫(yī)保信息化管理的條件就能夠被納入定點[6]。而醫(yī)保目錄主要對藥品生產(chǎn)企業(yè)影響更為顯著，對于醫(yī)療機構主要是規(guī)范其行為，此處不再詳細分析。

2.2.2 醫(yī)保支付方式改革 醫(yī)保支付方式是醫(yī)保實現(xiàn)對供需雙方激勵約束的主要抓手，也是監(jiān)督和規(guī)范醫(yī)療機構行為的基本政策工具[7]。經(jīng)過20多年的發(fā)展，我國醫(yī)保的角色已經(jīng)從制度建立之初的事后付費者向戰(zhàn)略購買方轉(zhuǎn)變，支付方式也由單一付費不斷向多元復合式付費發(fā)展。目前，醫(yī)保支付方式基本上形成了“以總額控制為基礎，以協(xié)商談判和風險共擔機制為核心，門診按人頭付費、門診慢病大病和住院按病種付費為特點,項目付費不斷減少，病種分值和DRGs付費正在逐步推進”的總體框架[8]。2019年5月20日，國家醫(yī)保局召開疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點工作啟動視頻會議，會議公布了DRG付費的30個國家試點城市名單。實行支付方式的主要目標在于通過建立對供需雙方的激勵約束機制，規(guī)范供需雙方的服務行為和就醫(yī)行為，減少浪費，控制醫(yī)療費用。住院服務是傳統(tǒng)醫(yī)療服務體系主要的費用支出，因此對于住院費用的控制是醫(yī)保政策的主要著力點之一。傳統(tǒng)上，醫(yī)保對于住院費用主要通過總額控制，即給予醫(yī)院一個“總盤子”，實行“超支不補，結(jié)余留用或就低支付”的原則[9]。這對于控制醫(yī)?；痫L險而言效果明顯，但方式顯得過于粗糙，而且單純的總額控制也容易造成醫(yī)療服務質(zhì)量的降低。有些醫(yī)院應對措施造成了一些具有社會不良影響的事件[10]，如在超過醫(yī)保支付總額之后推諉患者，不合理地壓縮住院天數(shù)進而影響愈后等。因此，總額控制下DRGs的實施就成為新時期控制醫(yī)療住院費用的重要舉措。

2.2.3 藥品帶量采購 無論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，依賴產(chǎn)品盈利的模式是相同的，不同的是對于盈利后的利潤如何分配的問題。醫(yī)療機構最重要的產(chǎn)品是藥品和耗材。深化醫(yī)改“取消藥品加成”政策旨在打破之前產(chǎn)品依賴型模式，通過“騰籠換鳥”實現(xiàn)服務依賴型模式。取消藥品加成對于降低藥品價格是明顯的，但是利益相關者仍然可以通過“高開低走”，即出廠價加價，進入醫(yī)院不加價的方式予以規(guī)避。而藥品招標采購則是直接針對藥品價格的源頭，即出廠價直接產(chǎn)生影響[10]。

醫(yī)保局在取得對醫(yī)療服務提供方戰(zhàn)略談判和戰(zhàn)略購買者地位后，通過藥品招標采購降低藥品價格成為應有之舉。無論2018年實行的“4+7”藥品集中采購改革，還是2019年“4+7”的擴面都是為實現(xiàn)這個目標而進行的政策變動[11]。藥品集中招標采購是利用采購方的地位，直接與生產(chǎn)企業(yè)談判議價，“以量換價”的方式降低藥品進入醫(yī)療機構的價格。這樣之前醫(yī)療機構作為銷售終端的重要性受到消解。之前的集中采購是不帶量的，即通過集中招標確定采購的廠商，但是并沒有確定每一家的采購量，因此不僅醫(yī)療機構可以進行二次議價，而且醫(yī)生的處方權也決定了使用量。新的“帶量采購”方式則是在招標的同時就確定了采購量，這就大大削減了之前醫(yī)院作為機構的二次議價權利和醫(yī)生作為銷售終端的決定性作用。因此，無論從理論分析還是從政策實際效果來看，降價效果是明顯的。2019年6月10日，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長熊先軍在深化醫(yī)改2019重點工作任務吹風會上表示，“4+7”改革實施后，最終25個通用名藥品中選，價格平均降幅為 52%，最高達96%[12]。

3 醫(yī)保新政對社會辦醫(yī)的影響

3.1 對民營醫(yī)院規(guī)范性的影響

醫(yī)保監(jiān)管方式的完善要求民營醫(yī)院的發(fā)展更加專業(yè)和規(guī)范。隨著醫(yī)保資金的吃緊，對于醫(yī)保的監(jiān)管更加嚴格，監(jiān)管的手段更加精細化和智能化[13]。部分民營醫(yī)院靠套取醫(yī)?；鸬姆绞揭巡辉龠m用，特別是當前醫(yī)保信息化已更加優(yōu)化，醫(yī)保智能監(jiān)控與檢測的能力已得到加強，一旦被發(fā)現(xiàn)，機構將會面臨更加嚴厲的處罰，甚至被取消醫(yī)保定點資格。對于之前通過灰色地帶盈利的部分民營醫(yī)院而言，這將是一次重大的洗牌過程。在新的政策環(huán)境下，需要更加規(guī)范的服務模式和經(jīng)營行為才能夠可持續(xù)發(fā)展。這實際上要求民營醫(yī)院在定價、服務開展特別是規(guī)范性方面需要改變，從而增加了一定的成本。比如按照醫(yī)保的要求接入醫(yī)保信息系統(tǒng)，增設專門的人員負責醫(yī)保報銷相關事宜等。

3.2 對民營醫(yī)院盈利模式的影響

在允許“藥品加成”的時期，公立醫(yī)院無論是機構或者醫(yī)生都可以從中獲益，而民營醫(yī)院則主要是機構獲益?！叭∠运幯a醫(yī)”政策使得公立醫(yī)院藥品價格下降明顯，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的降價幅度更大，這對于民營醫(yī)院的醫(yī)療服務價格具有一定的影響。但是藥品廠商仍然可以通過“高開低走”的方式獲得利潤，而民營醫(yī)院仍然具有較強的議價權；在藥品集中采購實施后，公立醫(yī)院的價格下降幅度更大，民營醫(yī)院即使議價權再大，在公立醫(yī)院的價格參照下，也不得不讓渡機構的利益，降低自己的價格。也就是說，民營醫(yī)院之前利用“政策雙軌制”在藥品采購中擁有議價權的優(yōu)勢已不復存在，依靠供應鏈獲取利潤的商業(yè)模式也不再有效[14]，這對于當前依賴藥品價格獲益的民營醫(yī)院是一個重大的打擊。

3.3 對民營醫(yī)院服務模式的影響

依靠藥品或耗材等產(chǎn)品盈利的模式的改變以及醫(yī)保支付方式的改革，促使民營醫(yī)院服務提供模式也需要進行相應改變。對于門診而言，按人頭付費成為主要的付費方式，依賴藥品盈利已不再奏效，而努力增加服務對象的數(shù)量則成為彌補藥品損失的重要出口；對于住院而言，DRGs為主的復合支付方式意味著在提供高技術水平服務和提升處理疑難重癥能力成為醫(yī)院新的重要盈利點。這對于民營醫(yī)院本就捉襟見肘的人才瓶頸現(xiàn)狀提出了更大的挑戰(zhàn)。

3.4 對不同的民營醫(yī)院產(chǎn)生不同的影響

對于民營醫(yī)院而言，高端醫(yī)療覆蓋人群較少，且主要由商業(yè)醫(yī)療保險或者患者自費買單[15]，受基本醫(yī)保的新政影響較少。一些以服務為主的?？泼駹I醫(yī)院受到的影響也較少。最受影響的可能是中端和基層民營醫(yī)療機構，特別是高度依賴于藥品銷售的醫(yī)療機構。因為服務價格受到公立醫(yī)院的影響而不得不降價，否則也會失去病源。相當比例的個體診所和村衛(wèi)生室因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院取消藥品加成之后價格下降所產(chǎn)生的參照效應而失去了大量病源，一些個體村醫(yī)也因為產(chǎn)品型的服務提供模式不再持續(xù)而導致收入銳減。2009年-2013年，基層民營醫(yī)療衛(wèi)生機構占基層醫(yī)療衛(wèi)生機構總數(shù)的比例從51%下滑到46%[16]。

4 社會辦醫(yī)的轉(zhuǎn)型之路

4.1 以更加規(guī)范自律的方式提供醫(yī)療服務

無論是公立醫(yī)療機構，還是民營醫(yī)療機構，在國家衛(wèi)生服務治理能力不斷提升和治理體系逐步現(xiàn)代化的時代，醫(yī)療保障的政策工具日益豐富，其對于醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療服務績效的考評也日益完善，對于醫(yī)療服務體系的管理更加精細化和精準化。規(guī)范的服務和醫(yī)療行為成為最基本的要求，野蠻生長的發(fā)展方式必然要向精細化、專業(yè)化的方式轉(zhuǎn)變。

4.2 克服陣痛，實現(xiàn)服務轉(zhuǎn)型

自律是進入賽場的基本要求，而要可持續(xù)發(fā)展，進行服務的轉(zhuǎn)型是必經(jīng)之路。一方面，總體而言，民營醫(yī)院在衛(wèi)生服務體系的定位中仍然是公立醫(yī)院的補充。如果要在住院服務中取得一杯羹，就需要提高診療水平，以提供解決更多疑難重癥的服務取勝，盡管這是一個非常艱難的過程；另一方面，從門診服務來看，以藥品或耗材等產(chǎn)品盈利的模式已不可持續(xù)，需要以更多的服務彌補藥品降價的損失。無論是住院還是門診，以服務盈利的方式都要面對“鮑莫爾成本病”的問題，即依靠人力的服務模式難以實現(xiàn)生產(chǎn)效率的快速提升，反而成本會更高；而依賴產(chǎn)品型的方式則可以實現(xiàn)大規(guī)模的復制和提升。因此，在轉(zhuǎn)型后尋找新的商業(yè)模式也是民營醫(yī)院生存的必經(jīng)之路。

4.3 解決人才瓶頸，提高服務水平

無論什么樣的盈利模式和服務提供方式，人才瓶頸始終是非常關鍵的問題。目前，很多民營醫(yī)院通過依靠“一老一小”，即以返聘老專家、招聘應屆生的方式構成其主要的人才結(jié)構。因此，可以充分利用這種人才結(jié)構，建立符合民營醫(yī)院自身特色的培訓體系，同時申請將該培訓體系與國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系接軌。

4.4 加強與公立醫(yī)院的合作

當前，新技術和新業(yè)態(tài)飛速發(fā)展，但公立醫(yī)院受制于體制機制的限制，很多服務不能及時開展，因此需要民營醫(yī)院予以協(xié)助。無論是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，還是其他的新的診療服務中心，民營與公立可以在不改變公立醫(yī)院產(chǎn)權的情況下，進行技術和人才方面的合作。