劉昕怡，彭婧，夏仲元

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué);3.中日友好醫(yī)院)

橋本甲狀腺炎(HT)又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種將自身甲狀腺組織作為抗原的慢性炎癥性自身免疫性疾病，目前發(fā)病原因尚不明確，主要考慮是遺傳因素、免疫缺陷及環(huán)境因素共同導(dǎo)致的。本病起病隱匿，慢性病程，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病缺乏針對病因的治療方法，以對癥治療和補(bǔ)硒為主[1-2]。中醫(yī)通過綜合調(diào)理臟腑功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力治療HT，對緩解甲狀腺腫等臨床癥狀，降低抗體等方面卓有成效。導(dǎo)師夏仲元教授結(jié)合多年臨床實踐治療HT經(jīng)驗，首創(chuàng)扶正消癭八法，靈活施治HT多有效驗，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 HT病機(jī)為本虛標(biāo)實，扶正消癭為治療原則

HT是一種自身免疫性疾病，臨床癥狀常表現(xiàn)為甲狀腺腫大、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)、甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)相應(yīng)癥狀和血清甲狀腺自身抗體明顯升高等，雖在中醫(yī)學(xué)中并無對應(yīng)病名，但中醫(yī)認(rèn)為本病仍屬于“癭病”“癭瘤”范疇。《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》中將癭病分為：石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭五種，并記載：“石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本于七情”，將癭病病因歸結(jié)于飲食、水土失宜和情志因素?！锻饪普凇ぐ`瘤論》：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”將癭病的病機(jī)歸結(jié)于氣、痰、瘀三者壅結(jié)致病。

夏仲元教授結(jié)合歷代醫(yī)家總結(jié)和多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為，橋本甲狀腺炎發(fā)病原因與飲食水土、情志和自身體質(zhì)密切相關(guān)，病機(jī)為本虛標(biāo)實。其中本虛為氣虛、陰虛和陽虛。橋本甲狀腺炎患者可按照疾病發(fā)展過程中的甲狀腺功能結(jié)果分為甲狀腺功能亢進(jìn)期、甲狀腺功能正常期和甲狀腺功能減退期3個時期。甲亢和甲減期患者臨床常見乏力氣短、胸悶心悸，屬先天稟賦不足，后天勞損耗氣導(dǎo)致的氣虛；隨著疾病進(jìn)展或初期失治，氣虛可發(fā)展為陽虛，甲減期或甲功正常陽虛體質(zhì)的患者常出現(xiàn)四肢不溫，畏寒怕冷，甚或冷汗淋漓等癥狀。而甲亢期和甲減氣陰兩虛的患者，常見烘熱汗出、五心煩熱、失眠多夢等陰虛癥狀。而標(biāo)實指痰凝、血瘀、氣滯三者雜合為病。飲食失宜導(dǎo)致痰凝，表現(xiàn)為甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)，黏液性水腫；情志不暢，氣機(jī)凝滯則頸部憋悶，病情加重；病久入絡(luò)，氣血瘀滯出現(xiàn)甲狀腺質(zhì)地變韌，腫大壓迫氣管，甚或肌膚甲錯。本虛與標(biāo)實相互影響，互為因果，導(dǎo)致疾病加重，遷延難愈。

橋本甲狀腺炎病機(jī)為本虛標(biāo)實，治療原則以扶正消癭為主。扶正重在健脾補(bǔ)腎，調(diào)理陰陽，調(diào)節(jié)免疫。腎為先天之本，《景岳全書》中說：“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，“五臟之陰氣，非此不能滋”，腎陽、腎陰充足，則臟腑氣化功能正常。脾為后天之本，脾虛失運(yùn)，氣血津液運(yùn)化失司，則成痰邪，阻滯脈絡(luò)。《內(nèi)經(jīng)》言“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始”，扶正需調(diào)和陰陽為主旨，并且“陰盛而陽虛，先補(bǔ)其陽后瀉其陰而和之；陰虛而陽盛，先補(bǔ)其陰，后瀉其陽而和之”，調(diào)和時注意平衡陰陽消長。消癭重在化痰散結(jié)，緩解局部甲狀腺腫大、憋悶等癥狀。導(dǎo)師夏仲元教授認(rèn)為HT是因痰濕血瘀凝滯所致，凝滯于頸部兩側(cè)可見甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)，凝滯于周身可見乏力氣短、畏寒怕冷，故消癭以化痰散結(jié)為主旨，并且重視隨癥加減。此外，夏教授強(qiáng)調(diào)橋本甲狀腺炎初期常無自覺癥狀，慢性病程，用藥也應(yīng)避免峻猛，緩緩圖之。本病成因與體質(zhì)因素密切相關(guān)，故不能一概論之，應(yīng)審證求因，靈活施治，局部與全身辨證相結(jié)合，選擇八法其中之一或多法并用。

2 扶正消癭八法

2.1 益氣消癭法 橋本甲狀腺炎多由先天稟賦不足，勞損耗氣導(dǎo)致，故益氣消癭是治療橋本甲狀腺炎的根本大法，貫穿HT始終，適用于HT甲減期和甲亢期患者。隨著橋本甲狀腺炎疾病進(jìn)展，患者臨床癥狀以甲狀腺功能減退為主，患者常訴乏力氣短、倦怠懶言，畏寒怕冷、記憶力減退，頭暈耳鳴，失眠頭痛等氣虛癥狀。夏仲元教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，自擬甲減益氣方(黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、茯苓、淫羊藿、仙鶴草、夏枯草、半夏等)，治療甲減期的HT患者，臨床多有效驗。本方由補(bǔ)中益氣湯加減化裁而來，方中黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，陳皮、茯苓健脾祛濕，脾胃運(yùn)化得當(dāng)，則痰濕停聚凝滯不能；仙靈脾和仙鶴草能補(bǔ)虛益腎，暗合扶正消癭之意，夏枯草、半夏化痰散結(jié)，專消已有凝滯痰邪。本方隨癥加減，靈活多變，心慌者可加紅景天、丹參、生脈飲等；五心煩熱、自汗盜汗者可加熟地、山萸肉等。劉守堯等[3]通過觀察中藥補(bǔ)中益氣顆粒干預(yù)EAT大鼠發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)中益氣湯可以調(diào)節(jié)RORγt基因與白細(xì)胞介素17(IL-17)兩者表達(dá)，繼而調(diào)節(jié)Treg /Th17 相關(guān)細(xì)胞因子的平衡狀態(tài)，從而改善自身免疫性甲狀腺炎大鼠甲狀腺功能、降低抗體滴度。韓靜等[4]通過補(bǔ)中益氣顆粒和優(yōu)甲樂干預(yù)EAT大鼠發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)中益氣+優(yōu)甲樂組較空白組可以明顯減輕大鼠甲狀腺組織淋巴細(xì)胞的浸潤程度。周玉等[5]將120例亞臨床甲減患者隨機(jī)分成兩組，分別給予補(bǔ)中益氣湯或優(yōu)甲樂治療后，通過比較患者治療前后甲狀腺功能和癥狀評分認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯加減治療亞甲減具有良好的近期和遠(yuǎn)期療效及安全性。以上研究均提示，補(bǔ)中益氣湯可以調(diào)節(jié)免疫，對橋本甲狀腺炎治療有良好治療效果。

針對甲狀腺腫大、頸部憋悶的患者，夏教授將本方化裁為扶正消癭湯(生黃芪、黨參、茯苓、當(dāng)歸、陳皮、法半夏、夏枯草、仙鶴草、酒女貞子、醋香附、白芍、生牡蠣、炙甘草、浙貝、玄參、炒白術(shù))。韓靜[6]將140例HT患者分為兩組，實驗組給予扶正消癭方，對照組給予硒酵母片，療程為3個月，比較了甲狀腺抗體、T、B淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞的變化、甲狀腺超聲指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示：扶正消癭方在降低HT患者的甲狀腺抗體水平、減輕甲狀腺腫大程度、改善臨床癥狀方面優(yōu)于硒酵母片。

2.2 化痰消癭法 化痰消癭法適用于橋本甲狀腺炎氣滯痰凝證，以消癭散結(jié)為主要治則。多用于HT甲功正常期患者，此類患者多為痰濕體質(zhì)，氣血津液易運(yùn)化失調(diào)，水濕停聚，聚濕成皮里膜外之痰，凝結(jié)瘀滯，從而引起甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)、黏液性水腫等。臨床常見患者無明顯自覺癥狀或甲狀腺腫大，頸部脹悶，咽部不適等。治療時應(yīng)當(dāng)權(quán)衡痰、瘀、毒之輕重，用藥時注意選用夏枯草、白芥子、山慈菇、連翹、膽南星、土貝母、瓜蔞、僵蠶等化痰散結(jié)之品?？捎孟杓尤?、莪術(shù)、半夏、山慈菇等。夏仲元教授強(qiáng)調(diào)在治療橋本甲狀腺炎的中藥中夏枯草地位尤重，《生草藥性備要》記載夏枯草：“去痰消膿，治瘰疬，清上補(bǔ)下，去眼膜，止痛”。搜索CNKI及萬方數(shù)據(jù)庫近十年橋本甲狀腺炎相關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)347篇，其中包含處方文獻(xiàn)89篇，夏枯草出現(xiàn)頻次為30次。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，夏枯草有廣譜的抗菌性，可以降低血清白細(xì)胞介素1β和TNF-α的含量，上調(diào)外周血淋巴細(xì)胞亞群值，夏枯草總?cè)瓶捎行б种萍?xì)胞分泌炎性因子，調(diào)節(jié)細(xì)胞炎性因子的平衡等，可以抗炎，調(diào)節(jié)免疫[7]。楊菲等[8]觀察了65例橋本甲狀腺炎患者，在服用夏枯草膠囊3個月后Tg Ab及 TPOAb的變化，顯示較治療前明顯下降，總有效率93.8%。

2.3 活血消癭法 活血消癭法適合橋本甲狀腺炎病程日久，氣血瘀滯以及血瘀體質(zhì)的HT患者，臨床癥狀多見自覺頸部不適、壓迫，面色黯淡，肌膚甲錯，女性常見月經(jīng)推遲，量少色暗，痛經(jīng)，舌黯有瘀斑瘀點，脈沉；觸診可見甲狀腺質(zhì)韌，可捫及腫塊。皆因HT日久失治，疾病進(jìn)展，痰邪凝滯日久，阻礙氣血運(yùn)行，形成瘀滯，結(jié)于頸前。治療時可用活血消癭湯，方用山慈菇、瓜蔞皮、土貝母并三棱、莪術(shù)、蜣螂蟲、自然銅滌痰化瘀，佐以柴胡、郁金、香附、青皮等疏肝理氣。血瘀甚者，加穿山甲、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲、鬼箭羽[9-10]。夏仲元教授在運(yùn)用活血消癭法時，還善于運(yùn)用山慈菇、鬼針草等中藥。《本草正義》記載山慈菇 “能散堅消結(jié)，化痰解毒，其力頗峻?！だ锬ね庵畧苑e也”，適用于痰凝日久導(dǎo)致的氣血瘀滯。鬼針草始載于《本草拾遺》，可以清熱解毒散瘀消腫，其中含有豐富的黃酮類化合物，具有抗癌、抑菌、抗炎、抗氧化、保肝作用[11]。橋本甲狀腺炎加重可見黏液性水腫，夏教授認(rèn)為這屬于“陰水”范疇，患者脾不健運(yùn)，腎不化氣，濕阻血瘀，故生水腫。治療時不能單健脾利濕，須兼顧行氣活血化濕，宜用當(dāng)歸芍藥散加減。

2.4 軟堅消癭法 軟堅消癭法適用于HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，臨床癥狀多見甲狀腺腫大，質(zhì)韌，或可捫及腫塊。橋本甲狀腺炎患者痰瘀凝滯日久，則成堅硬痞塊，在治療時，應(yīng)用軟堅散結(jié)中藥：海藻、昆布、浙貝、玄參等。夏教授認(rèn)為使用含碘中藥治療HT合并結(jié)節(jié)時，注意關(guān)注患者甲功和疾病進(jìn)展，大多數(shù)甲亢期患者并不適用。咸寒軟堅是古代治療常用方法，如海藻玉壺湯、四海舒郁丸等，軟堅散結(jié)類中藥治療癭病，是自古以來歷代醫(yī)家所共同推崇的。《千金翼方》《外臺秘要》等就記載昆布、羊靨、鹿靨等含碘藥物治療癭病。查閱《中藥方劑大辭典》，治療癭病方劑共125首，其中海藻、昆布出現(xiàn)的頻數(shù)分別為85次和84次，位列治療癭病藥物之首。夏教授強(qiáng)調(diào)隨著現(xiàn)代人們碘鹽攝入增多，“癭病”的疾病譜也在變化，現(xiàn)代治療HT所用軟堅散結(jié)藥物應(yīng)首推夏枯草、浙貝母、玄參、海藻等。《名醫(yī)別錄》中說浙貝“味苦而性寒，然含有辛散之氣，故能除熱，能泄降，又能散結(jié)”，玄參“散頸下核，癰腫……久服補(bǔ)虛，明目，強(qiáng)陰，益精?！眱烧吆嫌秒[含消瘰丸之功。特別是橋本甲狀腺炎合并甲亢的患者，雖有甲狀腺結(jié)節(jié)，也應(yīng)慎用海藻、昆布等含碘類中藥。此外，近年來有大量研究表明，過量碘攝入，如食用加碘鹽，是導(dǎo)致HT發(fā)病率上升的原因之一[12]，應(yīng)引起重視。

2.5 解郁消癭法 橋本甲狀腺炎與情志密切相關(guān)，古代醫(yī)家專門分出“憂癭”一項，體現(xiàn)情志與甲狀腺疾病關(guān)系密切。夏教授認(rèn)為現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，壓力增大是橋本甲狀腺炎近年多發(fā)的主要原因之一。橋本甲狀腺炎患者常有焦慮抑郁，煩躁易怒，并且情志不暢時頸部憋悶不適會隨之加重，甚或出現(xiàn)失眠心悸等癥狀。情志因素是HT病情加重、反復(fù)不愈的原因之一。解郁消癭法適用于HT甲亢、甲減或甲功正常期情志不舒較重的患者，治宜在益氣消癭的基礎(chǔ)上，加以疏肝解郁藥物如：柴胡、香附、玫瑰花等。失眠心悸較甚的患者可用琥珀、珍珠母重鎮(zhèn)寧心，方用天王補(bǔ)心丹、桂枝加龍骨牡蠣湯加減。

2.6 解毒消癭法 橋本甲狀腺炎早期多以實證為主，患者常表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，煩躁易怒，胸悶不舒，為氣滯、痰凝、血瘀日久則化火，形成熱毒，凝結(jié)頸旁。夏教授認(rèn)為此階段自身免疫疾病，病癥屬于中醫(yī)“毒”的范疇，此時應(yīng)在消癭基礎(chǔ)上加以解毒。自擬解毒消癭湯，具體方藥如下：柴胡、夏枯草、浙貝、玄參、五味子、野菊花、金銀花、黃芪、虎杖、鬼箭羽、牛蒡子、昆明山海棠等，其中柴胡、黃芪通氣滯，夏枯草、浙貝、玄參散痰凝，野菊花、金銀花解毒邪，虎杖、鬼箭羽化瘀毒。在治療HT時清熱散結(jié)類中藥，如板藍(lán)根、虎杖、重樓、鬼箭羽、鬼針草、山慈菇的使用尤為重要，首先可以抗氧化抗病毒，通過提高谷胱甘肽過氧化物還原酶的活性，保護(hù)細(xì)胞膜的完整性，保護(hù)甲狀腺濾泡細(xì)胞功能。其次，橋本甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌有一定關(guān)聯(lián)，取“已病防變”之意，可抗腫瘤；再次，調(diào)節(jié)HT患者自身免疫，提高抵抗力。解毒散結(jié)法雖然主要用于亞甲炎等外感風(fēng)熱、熱毒之證，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究[13-15]這些藥物有抑制自身免疫亢進(jìn)、調(diào)節(jié)免疫功能紊亂的作用，可選擇地應(yīng)用對降低抗甲狀腺抗體有幫助。

2.7 養(yǎng)陰消癭法 養(yǎng)陰消癭之法，可用于HT合并甲亢、HT合并甲減有氣陰兩虛、上熱下寒之證以及陰虛體質(zhì)的HT患者，臨床癥狀多見形體消瘦，潮熱盜汗，失眠多夢，頭暈耳鳴，五心煩熱。夏教授認(rèn)為橋本甲狀腺炎甲亢，以肝腎陰虛為主，治宜滋陰清熱、平肝潛陽，佐以軟堅散結(jié)，自擬養(yǎng)陰消癭湯，方用元參、麥冬、沙參、石斛、山萸、生地、郁金、川楝子、鱉甲、龜板、夏枯草等。古人認(rèn)為龜板是“陰中至陰之物”，與鱉甲同用，可以滋陰潛陽，益腎強(qiáng)骨。若肝功能異常，可加垂盆草、茵陳、虎杖護(hù)肝；若白細(xì)胞減少可加首烏、阿膠、雞血藤、龍眼肉升白。橋本甲狀腺炎多食易饑者，乃脾胃陰虛，燥熱偏亢，以滋陰養(yǎng)胃為法?？杉佑弥?、玉竹、沙參、生石膏、寒水石，隨證予玉女煎、益胃湯加減。

2.8 溫陽消癭法 橋本甲狀腺炎甲減期以脾腎虧虛為主。臨床表現(xiàn)常見氣短懶言，畏寒怕冷，四肢不溫，乏力困倦等。治療益氣溫陽，健脾補(bǔ)腎，佐以化痰活血散結(jié)。溫陽促運(yùn)化等。甲狀腺為“奇恒之府，助肝疏泄，助腎生陽”學(xué)說[16]，該病的發(fā)生特點是肝郁脾虛以及脾腎陽虛。夏教授傳承老師學(xué)術(shù)觀點結(jié)合多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為，HT脾腎陽虛是由氣虛發(fā)展而成，多見于HT甲減期或甲功正常陽虛體質(zhì)者，此時大溫大辛如附桂之劑不宜久服，免溫燥傷陰。自擬了三仙消癭湯，具體方藥如下：仙茅、仙靈脾、仙鶴草、夏枯草、白術(shù)、浙貝、玄參、黃芪、鬼箭羽、茯苓、甘草等。心悸心慌者，斟酌選用滋陰定悸、溫陽定悸之法，予雞血藤、丹參、紅景天等活血定悸；失眠多夢者加龍骨、牡蠣，重鎮(zhèn)安神；記憶力減退者因腎虛而失于主骨生髓，髓海失養(yǎng)，腦竅不利。應(yīng)補(bǔ)腎益智，可加用益智仁、首烏、桑椹、遠(yuǎn)志、龜板、丹參等，予孔圣枕中丹加減。合并肌肉關(guān)節(jié)者，因脾主肌肉，腎主骨，脾腎虧虛，肌骨失養(yǎng)而痛，應(yīng)益氣健脾、補(bǔ)腎健骨，加補(bǔ)骨脂、巴戟天等，取仙靈骨葆之意。

3 小結(jié)

橋本甲狀腺炎考慮為病因不明的自身免疫病，西醫(yī)治療以對癥治療為主：甲狀腺腫大壓迫氣管者考慮手術(shù)；伴甲減者予左甲狀腺素代替治療，一過性甲亢者對癥治療，甲功正常者定期隨訪。補(bǔ)硒雖有助于降低抗體，但對消除病因影響尚不明顯。中醫(yī)治療可改善免疫狀態(tài)，緩解臨床癥狀。夏仲元教授運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)理論結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立扶正消癭八法，并且自擬甲減益氣方、山慈菇活血消癭湯、解毒消癭湯、養(yǎng)陰消癭湯、三仙消癭湯等，臨床療效較好。夏教授強(qiáng)調(diào)本病本虛標(biāo)實為病機(jī)，故扶正消癭原則應(yīng)貫穿始終，因本病氣、血、痰三者雜而為病，故臨床使用時八法可隨證結(jié)合使用，不必拘泥于一病一法。