郝利娜，侯濤，李娟，康芳，殷國兵

[中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)麻醉科，合肥230001]

術后惡心嘔吐(PONV)是僅次于術后疼痛的最常見并發(fā)癥[1]，在高危人群中其發(fā)生率可高達80%。嚴重的PONV除了加重患者術后不適的體驗外，還可能導致各種并發(fā)癥，例如傷口裂開，出血，電解質紊亂，反流誤吸等[2]。PONV不僅會降低患者就醫(yī)體驗的滿意度，而且還會延長住院時間，增加醫(yī)療費用[3]。開顱手術患者作為術后惡心嘔吐的高發(fā)人群，影響更為嚴重。手術后發(fā)生PONV可增加顱內壓,引起顱內再發(fā)出血甚至危及生命。經皮穴位電刺激(TAES)是一種改良的針灸方法，研究表明穴位電刺激能夠有效降低PONV的發(fā)生率[4-5]。本研究旨在觀察內關穴聯(lián)合合谷穴經皮穴位電刺激(TAES)對神經外科顱內腫瘤切除術患者術后惡心嘔吐(PONV) 發(fā)生率的影響，并測定血漿胃動素的濃度，探討兩者有無相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2018年1月至2019年12月收治的100例年齡18～70歲，擇期擬行開顱腫瘤切除的患者，性別不限，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ—Ⅲ級。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(C組)和經皮穴位電刺激組(T組)，每組50例。本研究方案經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)無PONV、暈動病病史；(2)未進行針灸治療者。排除標準:(1)術前有胃腸道疾病史；(2)妊娠、哺乳期婦女；(3)酒精成癮者；(4)術前溝通障礙者；(5)術前嚴重心律失常；(6)術前服用抗癲癇藥物；(7)電刺激部位皮膚破潰等。

1.3 麻醉方法 麻醉誘導:依次靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg,丙泊酚2 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，待BIS值降至60以下行氣管插管術，并連接呼吸機行機械通氣，設置合適的潮氣量(6～8 mL/kg)、呼吸頻率(12～16次/分)及吸入氧濃度(60%)，維持呼氣末CO2分壓(PETCO2)范圍為35～45 mm Hg。術中持續(xù)吸入0.3 MAC 的七氟醚，靶控輸注丙泊酚及瑞芬太尼，根據(jù)BIS值調節(jié)效應室濃度，使BIS值維持在45～55之間，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨 0.1 mg/kg。術中維持心率50～100次/min，平均動脈壓60～95 mm Hg。

所有患者手術結束前20 min靜脈給予阿扎司瓊10 mg，手術結束前10 min停吸入麻醉藥，皮膚縫合完畢后停靜脈麻醉藥。記錄所有患者術后惡心、嘔吐的發(fā)生情況，對于術后有兩次以上嘔吐，或者要求使用止吐藥物的患者，予鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg。

1.4 穴位刺激操作方法 TAES組在麻醉開始前30 min行經皮穴位電刺激至手術結束。取內關穴和合谷穴。以鹽水擦拭后連接SDZ-Ⅱ型電子針療儀電極片，接通電源，調整波形為2/100 Hz疏密波，設置強度為患者能接受的最大刺激量進行穴位刺激。對照組僅在內關穴和合谷穴貼電極片，但不給予電刺激。

1.5 觀察指標 于術后 2 h、 6 h 及 24 h 記錄患者惡心嘔吐發(fā)生情況。惡心定義為患者有惡心感，但無嘔吐樣表現(xiàn)。嘔吐定義為患者有嘔吐動作，無論是否伴有胃內容物。術后PONV分級：0級，無惡心嘔吐；Ⅰ級，有惡心感，但無嘔吐動作；Ⅱ級，嘔吐1～2 次；Ⅲ級，嘔吐 3～5次；Ⅳ級，嘔吐達到6 次者。分別于麻醉前(T0)、術畢即刻(T1)、術后 12 h (T2)及術后 24 h (T3)采集患者肘正中靜脈血2 mL，測定血漿胃動素水平。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況的比較 兩組患者術畢48 h內無意識障礙及再次手術者，均順利完成本次研究，且一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 兩組患者PONV發(fā)生率的比較 T組術后2、6、24 h內PONV的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間PONV發(fā)生率的比較[例(%)]

2.3 PONV分級的比較 T組患者PONV分級較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后24 h的PONV分級比較[例(%)]

2.4 兩組患者各時點MTL濃度的比較 整體比較知：組間差異、時間差異及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩精細比較并結合主要數(shù)據(jù)分析：兩組患者T1時點血漿MTL濃度較術前均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組患者T2時點血漿MTL濃度較T0時點明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與C組比較,T組患者T1、T2時點MTL濃度明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血漿MTL濃度比較

3 討論

PONV是手術和麻醉后常見并發(fā)癥之一,一般發(fā)生在術后24 h內，少數(shù)可持續(xù)至術后48 h甚至更久。神經外科手術作為PONV的一項獨立危險因素，發(fā)生率可達70%～80%。神經外科腫瘤切除術患者術后PONV除可引起常見的電解質紊亂、吸入性肺炎外，還可致顱內壓顯著升高，導致術后顱內再發(fā)出血及神經功能損害[6-7]。有研究發(fā)現(xiàn)開顱手術中，小腦幕上和幕下手術PONV的發(fā)生率無明顯差異[8]。

內關穴屬手闕陰心包經之一，具有寧心安神、理氣止痛之效，主治心悸、胸痛、惡心、呃逆、嘔吐。合谷穴為手陽明大腸經,具有通經活經、寬中理氣、和胃降氣、通腑瀉熱，緩解胃腸道脹痛調節(jié)胃腸功能的作用,刺激該穴位可起到鎮(zhèn)靜、止吐的作用[9]。穴位刺激降低PONV的機制尚不明確，有研究認為可能與激活腎上腺素-去甲腎上腺素受體，改變內源性阿片類物質5-HT3的傳遞從而降低PONV的發(fā)生[10]。胃動素是由22個氨基酸殘基組成的直鏈多肽，是唯一作用于消化間期且不受進食影響的胃腸激素，主要由分布于胃腸道的嗜鉻細胞分泌，少量分布于腦組織。胃動素主要作用于胃小體上的胃動素受體，進而使胃腸道產生機械性電活動促進胃排空。當有外在干擾因素使胃動素分泌過多，使胃腸道的移行復合波不能同步，從而引起腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀[11-13]。本研究中，T組術后惡心嘔吐發(fā)生率及嚴重程度較對照組均明顯降低，可能與TAES能夠調控胃腸激素的分泌，減少胃動素的異常增高，改善胃腸動力有關，其機制有待進一步探討。

電刺激穴位的選擇目前尚無定論，但多選擇聯(lián)合穴位。雖有內關穴、合谷穴聯(lián)合穴位刺激預防惡心嘔吐的相關研究，但尚未應用于開顱手術。本研究選擇從術前30 min開始至手術結束對患者進行穴位刺激。

經皮穴位電刺激操作簡便，簡單實用、易推廣，通過減少PONV的發(fā)生減少患者不適及相關醫(yī)療費用[14]。在預防性用藥的基礎上，內關穴聯(lián)合合谷穴經皮穴位電刺激能夠進一步降低顱內腫瘤切除術患者術后惡心嘔吐的發(fā)生率，其機制可能與抑制胃動素濃度的升高有關。