李青，劉麗爽，霍娟娟，何孟

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心，北京 100144)

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，其具有發(fā)病急、發(fā)病率高的特點，能夠在短時間內(nèi)使機體造成不同程度的神經(jīng)損傷，具有較高的致殘率及致死率[1]。有研究顯示，死亡的腦卒中患者中約有75%伴有認(rèn)知功能障礙，而認(rèn)知功能障礙不僅對患者的工作能力、生活質(zhì)量，還會對患者康復(fù)進程造成影響，使患者的病死率升高，同時對患者的生活能力也造成影響[2-3]。因此對于腦卒中伴認(rèn)知功能障礙者給予積極康復(fù)治療，對改善患者預(yù)后具有重要意義。目前臨床上對于腦卒中伴認(rèn)知功能障礙者常用的康復(fù)方法包括計算機輔助認(rèn)知訓(xùn)練、視覺訓(xùn)練、語言訓(xùn)練等，雖具有一定的效果，但仍不能達(dá)到理想效果[4-5]。為了進一步提高腦卒中伴認(rèn)知功能障礙患者認(rèn)知功能恢復(fù)效果，本研究旨在探討經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合語言聽覺反饋訓(xùn)練對腦卒中患者認(rèn)知功能康復(fù)效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年3月至2019年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院收治的腦卒中合并認(rèn)知功能障礙者88例。采用隨機數(shù)字表法將88例患者分為研究組與對照組，各44例。研究組患者中男26例，女18例；年齡范圍45～68歲，年齡(54.2±6.3)歲；腦出血18例，腦梗死26例；受教育年限(9.3±2.8)年；對照組患者中男24例，女20例；年齡范圍48～69歲，年齡(56.4±7.0)歲；腦出血20例，腦梗死24例；受教育年限(9.0±2.1)年。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)伴有認(rèn)知功能障礙；(3)生命體征穩(wěn)定；(4)患者家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)伴有智力障礙者；(2)伴有精神病史者；(3)伴有惡性腫瘤者；(4)伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙；(5)在腦卒中前存在認(rèn)知功能障礙者；(6)非首次腦卒中者。

1.3 方法 對照組：患者均給予常規(guī)康復(fù)療法，包括藥物治療、作業(yè)療法、針灸等，在此基礎(chǔ)上對照組患者給予Forbrain 言語聽覺反饋訓(xùn)練：應(yīng)用Forbrain訓(xùn)練儀。訓(xùn)練時間控制在20 min/次，每周進行5次，連續(xù)訓(xùn)練10周。研究組： 患者在對照組的基礎(chǔ)上給予低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激器治療，應(yīng)用Magstim RAPID2 型重復(fù)經(jīng)顱磁刺激器，進行頻率為1 Hz的低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，刺激的強度為70%運動閥值，脈沖共600個，每次治療時間為20 min，1次/d，5 d為1個治療療程，間隔3 d進行下一個療程，共治療4個療程。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)認(rèn)知功能：在治療前后應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)平均兩組患者認(rèn)知功能，包括執(zhí)行功能、集中與注意力、語言、記憶、抽象思維、定向力、視結(jié)構(gòu)技能8個認(rèn)知領(lǐng)域，檢查項目為11個，總分為30分，26分及以上表明認(rèn)知功能正常；(2)平衡功能：在治療前后應(yīng)用Tinetti量表和Berg平衡量表(BBS)對平衡功能進行評價，分值越高表明平衡功能越好；(3)運動功能及生活能力： 在治療前后應(yīng)用Fugl-Meyer 運動功能評定量表(FMA)、改良的 Barthel 指數(shù)(MBI)對患者運動功能及生活能力進行評價，分值越高，表明運動功能及生活能力越好；(4)生活質(zhì)量及神經(jīng)功能：在治療前后應(yīng)用SF-36生活質(zhì)量量表評估生活質(zhì)量，應(yīng)用神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)神經(jīng)功能，生活質(zhì)量評分越高說明生活質(zhì)量越好，NIHSS評分越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 治療前后認(rèn)知功能對比 治療前，兩組患者MoCA各項目評分及MoCA總評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患者的執(zhí)行功能、集中于注意力、語言、記憶、抽象思維、定向力、視結(jié)技能及MoCA總分均顯著較治療前升高(P<0.05)，且研究組各評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 腦卒中合并認(rèn)知功能障礙者治療前后蒙特利爾認(rèn)知評估量表評分對比分)

2.2 治療前后平衡功能對比 治療前，兩組患者的Tinetti、BBS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后Tinetti、BBS評分均較治療前升高，且研究組明顯各評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 腦卒中合并認(rèn)知功能障礙者治療前后平衡功能對比分)

2.3 治療前后運動功能及生活能力對比 治療前，兩組患者FMA、MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患者FMA、MBI評分均顯著較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)性意義(P<0.05)。見表3。

表3 腦卒中合并認(rèn)知功能障礙者治療前后運動功能及生活能力對比分)

2.4 治療前后生活質(zhì)量及神經(jīng)功能缺損評分對比 治療前，兩組患者SF-36、NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者SF-36評分顯著較治療前升高，NIHSS評分顯著較治療前降低(P<0.05)，且研究組患者的SF-36、NIHSS評分改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 腦卒中合并認(rèn)知功能障礙者治療前后生活質(zhì)量及神經(jīng)功能缺損評分對比分)

3 討論

認(rèn)知功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，對于腦卒中認(rèn)知功能障礙的患者往往不能配合治療及康復(fù)訓(xùn)練，而影響了治療效果及康復(fù)進程[7]。研究顯示，對腦卒中并認(rèn)知功能障礙患者進行早期認(rèn)知功能訓(xùn)練能夠有效促進認(rèn)知功能的恢復(fù)，并促進腦神經(jīng)的重塑，重組腦功能[8-9]。Forbrain言語聽覺反饋訓(xùn)練是一種以人體對聲音的處理為基礎(chǔ)而設(shè)計的訓(xùn)練方式，其改善患者認(rèn)知功能障礙機制是環(huán)境噪聲能夠被該設(shè)備所配備的動態(tài)濾波器阻擋在外，增強患者對自身聲音的識別，并使患者將注意力集中在自己的聲音上，進而對注意相關(guān)及大腦皮質(zhì)下的區(qū)域進行刺激，使患者在朗讀過程中對自己的聲音的感知程度增強，進而提高患者的記憶能力和注意力。此外聽覺訓(xùn)練的關(guān)鍵在于通過患者聆聽自己的聲音來對聽覺系統(tǒng)的失調(diào)現(xiàn)象進行矯正，進而達(dá)到藥物治療和人際交流不能獲得的效果[10-12]。但有研究顯示，單純進行Forbrain言語聽覺反饋訓(xùn)練并不能達(dá)到理想效果[13]，因此本研究中對腦卒中并認(rèn)知功能障礙者進行經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合言語聽覺反饋訓(xùn)練治療。

經(jīng)顱磁刺激是近年來新型的神經(jīng)電磁生理學(xué)技術(shù)，磁刺激能夠通過穿透頭顱作用于大腦皮層，能夠利用一定強度的時變磁場來對中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用，改變大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞膜電位，促進腦組織內(nèi)部發(fā)生感應(yīng)電流，對腦組織產(chǎn)生刺激興奮作用[14-16]。經(jīng)顱磁刺激的頻率如果不同，對大腦皮質(zhì)層的作用也存在差異，低頻重復(fù)經(jīng)顱刺激能夠是大腦皮質(zhì)的興奮強度提高，對神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能的重建具有良好的作用[17]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的執(zhí)行功能、集中于注意力、語言、記憶、抽象思維、定向力、視結(jié)構(gòu)技能及MoCA總分改善程度均優(yōu)于對照組，說明在Forbrain言語聽覺反饋訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠進一步改善腦卒中患者的認(rèn)知功能。分析其原因主要是因為兩種方法均能夠刺激腦部活動，促進大腦皮層重組，進而認(rèn)知功能得到改善。在對兩組患者平衡功能、生活能力、運動功能、神經(jīng)功能分析中顯示，研究組患者的平衡功能、生活能力、運動功能、神經(jīng)功能改善情況優(yōu)于對照組，說明在Forbrain言語聽覺反饋訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠進一步改善患者神經(jīng)損傷情況，進而使各項功能得到改善。因為低頻重復(fù)顱磁刺激不僅能夠刺激局部皮層功能，還能夠刺激與功能相關(guān)的遠(yuǎn)隔皮層功能，使皮層功能能夠?qū)崿F(xiàn)區(qū)域性重連，進而引發(fā)生物學(xué)效應(yīng)。同時腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有較強的可塑性，且具有一定的重組能力，通過外界刺激，能夠增強大腦對外界刺激的反饋能力，進而降低神經(jīng)功能損傷。

綜上所述，經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合語言聽覺反饋訓(xùn)練有效改善患者的認(rèn)知功能，提高患者生活能力及生活質(zhì)量。