李 玉

(安徽省濉溪縣人民醫(yī)院 內(nèi)分泌老年病科，安徽 淮北 235000)

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。患者患病之后，會(huì)嚴(yán)重影響其生命健康，情況嚴(yán)重時(shí)還會(huì)對(duì)患者的生命造成威脅。2型糖尿病(Type 2 Diabetes，T2DM)定義指的是因?yàn)榛颊咭葝u素抵抗致使胰島素分泌明顯不足的一種糖尿病。該病顯著特點(diǎn)為胰島素抵抗，具有脂肪肝、多囊卵巢綜合征、高血壓、脂代謝異常等表現(xiàn)。由于生活水平提高及飲食多樣化，青少年致青少年T2DM患者也隨之增多。遲學(xué)彭[1]等學(xué)者研究表明，我國(guó)7～17歲人群DM患者患病率由2002年0.24%上升到2012年0.52%，發(fā)生率不高，但是增速較快，原因在于超重肥胖的青少年人數(shù)不斷擴(kuò)大，而超重會(huì)導(dǎo)致胰島素缺乏及胰島素抵抗，進(jìn)而引起T2DM。本文對(duì)青少年T2DM危險(xiǎn)因素、治療進(jìn)展研究，旨在為青少年T2DM防治提供新參考。

1 青少年2型糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素

1.1 家族或基因因素

青少年發(fā)病的成人型糖尿病(maturity-onsetdiabetes of the young,MODY)是一種常染色體顯性遺傳的單基因遺傳病。MODY表現(xiàn)為青少年非酮癥性血糖明顯提高。若一名青少年家族中有一級(jí)或者二級(jí)親屬患有T2DM，則該名青少年比同齡人、同等肥胖程度下的青少年更加可能患病。諸多研究認(rèn)為，T2DM家族史及基因是青少年患T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。孫楠等[2]學(xué)者在研究中觀察不同類型突變對(duì)共存的野生型胰島素原分泌的影響，探討突變引發(fā)糖尿病的分子機(jī)制，結(jié)果表明，與正常對(duì)照組相比，C(A7)Y組、G(B8)S組人胰島素原水平明顯下降，突變型胰島素原 C(A7)Y 和G(B8)S會(huì)抑制共存的野生型胰島素原的分泌，產(chǎn)生顯性負(fù)效應(yīng)。劉子勤等學(xué)者研究中，5例患兒血糖都無(wú)明顯異常，但是親屬均有家族病史，考慮為MODY。李怡心等學(xué)者在研究中利用 GCK 和 HNF4α 的新的突變位點(diǎn)診斷及治療糖尿病，對(duì)于臨床醫(yī)生選擇治療方案及為患者親屬提供遺傳學(xué)咨詢具有重要意義。錢坤等[3]學(xué)者研究中對(duì)其中9例患兒進(jìn)行基因檢查，結(jié)果表明其中5例未發(fā)現(xiàn)明確致病基因突變，可能的原因在于研究中的檢測(cè)技術(shù)為二代測(cè)序技術(shù)，只能檢測(cè)出已確定的MODY相關(guān)基因；無(wú)法精準(zhǔn)檢測(cè)基因大片段缺失和重復(fù)突變。于暢洋學(xué)者研究結(jié)果表明，糖代謝異常患者、單純肥胖患者中糖尿病陽(yáng)性家族史比率為41.8%、17.6%，對(duì)比具有明顯差異，由此證明家屬史是青少年T2DM患病的影響因素。

1.2 肥胖

由于家庭生活水平提高，加上缺乏鍛煉、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、不吃早餐、吃高熱量垃圾食品等因素的影響，肥胖青少年人數(shù)逐漸增多，特別是腹型肥胖。諸多研究證實(shí)，肥胖在青少年血糖異常及T2DM疾病發(fā)生中發(fā)揮重要作用。王蓮革等[4]學(xué)者研究中，重度肥胖、輕中度肥胖組學(xué)生空腹血糖受損發(fā)生率對(duì)比具有明顯差異，肥胖學(xué)生糖尿病及空腹血糖受損檢出率高達(dá)63.5%，由此說(shuō)明，肥胖對(duì)血糖代謝產(chǎn)生直接不利影響。國(guó)內(nèi)學(xué)者也有類似研究，周玲麗等學(xué)者研究表明，超重及費(fèi)肥胖青少年服湯后0.5h、1h、2h、3h血糖水平均較低體重指數(shù)(body mass index ，BMI)過(guò)低及正常的青少年高，胰島 β 細(xì)胞功能指數(shù)(β-cell function index ，HBCI)，而低穩(wěn)態(tài)胰島素抵抗指數(shù)(homeostasismodel assessment insulin resistance index，HOMA-IR)均較BMI過(guò)低及正常的青少年高，認(rèn)為HOMA-IR、HBCI、BMI是肥胖青少年糖代謝異常的影響因素。侯冬青等學(xué)者研究表明，肥胖兒童成年后極易患糖尿病，而成年期及兒童都是肥胖者患病風(fēng)險(xiǎn)更高。申有霞等學(xué)者也證實(shí)新發(fā)青年糖尿病患者中肥胖比率高于中老年。另外，炎癥標(biāo)志物對(duì)其病情也產(chǎn)生直接影響，Reinehr T 等[5]學(xué)者研究多因素分析結(jié)果表明，年齡、性別、BMI、高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、腫瘤壞死因子(TNF-a)是青少年T2DM的影響因素。

肥胖可能增加T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)，而且肥胖合并T2DM可能增加患者心血管內(nèi)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，鞠浩等[6]學(xué)者研究表明，肥胖合并T2DM患者左心室重量指數(shù)較單純肥胖組及對(duì)照組高，致使患者發(fā)生離心性心肌肥大。因此，認(rèn)為肥胖合并T2DM患者心臟異常風(fēng)險(xiǎn)較大，因此需要積極預(yù)防心血管事件。另外，部分學(xué)者認(rèn)為，青少年T2DM患者可能增加動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)，李新等[7]學(xué)者研究結(jié)果表明，HOMA-IR是青少年新診斷T2DM患者動(dòng)脈僵硬度增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由此說(shuō)明，糖尿病抵抗可能引起青少年T2DM患者早期血管病變。

1.3 其它因素

吸煙、營(yíng)養(yǎng)過(guò)程、鍛煉等因素也是青少年T2DM發(fā)生的影響因素。郝兆虎[8]等學(xué)者研究結(jié)果表明，青少年時(shí)期吸煙、糖尿病發(fā)病年齡是糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic Retinopathy， DR) 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，需要積極預(yù)防青少年吸煙。

2 青少年2型糖尿病治療進(jìn)展

2.1 藥物治療

糖尿病目前尚無(wú)根治方法，需綜合治療，當(dāng)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物聯(lián)合皮下注射胰島素?zé)o法有效的控制血糖時(shí)，只能依靠胰島素泵來(lái)模擬胰腺的分泌功能，按照人體需要的劑量將胰島素持續(xù)地推注到使用者的皮下，保持全天血糖穩(wěn)定，縮短患者平均住院時(shí)間、減輕患者的痛苦、延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生。一旦診斷為2型糖尿病，改變生活方式的同時(shí)要開始藥物治療，包括二甲雙胍，胰島素單用或聯(lián)用。作為雙胍類的一種口服降血糖藥，二甲雙胍不僅能有效地使血糖降低，還可使糖尿病血管的并發(fā)癥減少，使胰島素抵抗改善。二甲雙胍從本質(zhì)上糾正2型糖尿病，使肝臟由葡萄糖的輸出量增加，提升肌肉胰島素敏感性，降低循環(huán)中的葡萄糖、游離脂肪酸水平。二甲雙胍的降糖機(jī)制是直接作用于糖代謝的過(guò)程，促進(jìn)糖的無(wú)氧酵解，增加外周組織如肌肉、脂肪等對(duì)葡萄糖的利用，使已受損的胰島β細(xì)胞功能受到保護(hù)，避免其深入受損，可長(zhǎng)期地控制住糖尿病。如果患者代謝尚穩(wěn)定(HbA1c<9%并且無(wú)癥狀)，應(yīng)以二甲雙胍開始治療，劑量開始以 500 mg/d×7 d，接下來(lái)的 3～4 周內(nèi)逐漸每周增加 500 mg，直到 1000 mg，每日 2 次(也可以采用緩釋二甲雙胍制劑)。高威等學(xué)者在研究中給予A 組采用二甲雙胍，B 組采用胰島素，C 組采用胰島素聯(lián)合二甲雙胍，結(jié)果表明，C組患者治療16周后糖化血糖蛋白均低于治療前，治療后C組患者低于其他兩組，而且A 組血糖達(dá)標(biāo)率為64.31%，B 組為50.21%，C 組為80.68%，對(duì)比具有顯著差異，認(rèn)為胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療青少年T2DM患者，效果顯著，能夠有效控制血糖。Kelsey M M 等[9]學(xué)者給予女性青少年T2DM患者二甲雙胍+生活方式治療對(duì)其對(duì)月經(jīng)和性激素的影響，探究青少年T2DM患者性別差異與性激素的關(guān)系，結(jié)果表明，治療組對(duì)基線間月經(jīng)不規(guī)律無(wú)明顯影響在12個(gè)月和24個(gè)月時(shí)，月經(jīng)不規(guī)律的頻率沒有顯示隨著時(shí)間的推移明顯改善。在整個(gè)隊(duì)列中，治療組對(duì)性激素或SHBG隨時(shí)間推移發(fā)生變化。認(rèn)為，月經(jīng)功能障礙與性激素、SHBG和AST的改變有關(guān)，二甲雙胍+生活方式治療隨著時(shí)間推移能夠有效改善胰島素抵抗，控制血糖。Dudkowski C 等[10]學(xué)者展開阿洛利普汀在兒童、青少年和成人2型糖尿病患者體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究，結(jié)果表明，單次口服阿洛格列汀12.5或25 mg片劑給兒童、青少年和成人2型糖尿病患者后，兩組兒童受試者的血漿和尿藥代動(dòng)力學(xué)大體相似。在兒科受試者中，在12.5～25 mg劑量之間觀察到 Cmax和AUC0-inf值按比例增加。認(rèn)為，兒童受試者使用25mg的阿洛利普汀與DPP-4抑制相似，因此，此劑量推薦用于兒童3期試驗(yàn)。

2.2 飲食治療

飲食治療指的是在確?；颊叩玫骄S持身體機(jī)能影響的前提下，將原本的熱量減少，大約保持到原先的60%～85%?，F(xiàn)階段，飲食治療在改善諸多慢性疾病中得到應(yīng)用，既能夠有效控制體質(zhì)量，而且有助于降低青少年T2DM患者血脂及空腹血糖水平，并且提高患者胰島素敏感性。給予青少年T2DM患者飲食治療，能夠提高肌肉組織率，降低脂肪比率，進(jìn)而降低胰島素抵抗，提高胰島素敏感程度。李玉芳等學(xué)者研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)限制熱量飲食治療8周及24周后，青少年肥胖T2DM患者甘油三酯、總膽固醇、腰圍均較治療前明顯下降，而且極低熱量限食患者糖化血紅蛋白(HbA1c)、餐后2小時(shí)血糖(PPG)等指標(biāo)下降最為明顯，認(rèn)為限食治療能夠有效改善青少年肥胖T2DM患者血糖水平及脂代謝紊亂。國(guó)外一些學(xué)者在研究中主張改善青少年T2DM患者生活方式，Panuganti P 等[11]學(xué)者在研究中認(rèn)為，公辦學(xué)校的學(xué)生認(rèn)為采用一些衛(wèi)生行為可預(yù)防糖尿病(例如喝干凈的水、每天洗澡)，而私立學(xué)校的學(xué)生則有一種昂貴的生活方式(如在餐館吃飯、騎馬)預(yù)防糖尿病。為不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層的兒童和青少年制定干預(yù)策略，結(jié)果表明，干預(yù)后BMI均值為18.3 kg/m2，明顯高于干預(yù)前17.7 kg/m2，對(duì)比統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管干預(yù)后BMI高于干預(yù)前，但是在公立學(xué)校學(xué)生中，干預(yù)后青少年超重和肥胖比例由干預(yù)前56.5%下降到47.4%。

2.3 運(yùn)動(dòng)

Bjornstad P等學(xué)者研究表明，與非糖尿病的瘦人和肥胖同齡人相比，青少年T2DM的圓周應(yīng)變(circumferential strain,CS)降低，同時(shí)有證據(jù)表明，心室質(zhì)量和壁厚增加，高血壓和較高的靜息心率。此外，患有T2DM和肥胖的青少年都有心臟擴(kuò)張的早期癥狀。而CS也與脂聯(lián)素、瘦素的縱向應(yīng)變和循環(huán)測(cè)定峰耗氧量(VO2peak)有關(guān)，由此說(shuō)明，青少年T2DM患者存在早期心臟損害，脂聯(lián)素與心肺適能相關(guān)。由此推測(cè)，可改善患者這心肺適能改善患者脂聯(lián)素。規(guī)律運(yùn)動(dòng)有助于控制血糖，減輕體重，減少心血管危險(xiǎn)因素，提升幸福感，而且對(duì)糖尿病高危人群一級(jí)預(yù)防效果顯著。組合訓(xùn)練成為近幾年新興的一種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練形式，將幾種運(yùn)動(dòng)結(jié)合在一起，對(duì)試驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，包括多種運(yùn)動(dòng)方式。趙秀君等學(xué)者在研究中給予對(duì)照組有氧運(yùn)動(dòng)，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予抗阻訓(xùn)練方案，結(jié)果表明，干預(yù)組患者HbA1c、PPG均較治療前下降，認(rèn)為抗阻訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)能夠有效幫助患者控制血糖。趙秀君等學(xué)者研究結(jié)果表明，干預(yù)組患者高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、HbA1c、PPG均得到好轉(zhuǎn)，認(rèn)為綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)青少年T2DM患者生化指標(biāo)改善，而舒張壓、收縮壓、腰臀比等指標(biāo)改善不顯著，認(rèn)為原因在于訓(xùn)練時(shí)間不夠。李冰學(xué)者研究結(jié)果表明，HbAIc、FPG均較治療前降低，而2hPG對(duì)比無(wú)明顯差異。

2.4 其它干預(yù)

隨著傳統(tǒng)的健康教育過(guò)程中，護(hù)士通常利用書面手冊(cè)、口頭形式介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，不利于提高患者接受程度。基于微信平臺(tái)的全程健康教育對(duì)空間及時(shí)間限制較小，能夠利用視頻、圖片、文字、語(yǔ)音等多種形式介紹疾病知識(shí)，具有人性化及直觀等特點(diǎn)，進(jìn)而使得患者更加容易接受。由于健康教育在功能鍛煉中的特殊角色，微信公眾號(hào)可能在以后的教育中具有重要的地位。在便利性上遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的健康教育方式，擴(kuò)展了健康教育的方法和深度。鄧學(xué)潔等學(xué)者在研究中利用智能手機(jī)進(jìn)行行為干預(yù)，結(jié)果表明明，干預(yù)組生活質(zhì)量、HbA1c均優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為利用智能手機(jī)行為干預(yù)過(guò)程中以微信為媒介，拉近醫(yī)患溝通距離，有助于控制血糖，提高患者生活質(zhì)量。趙秀君等[12]學(xué)者在研究中利用集束化管理模式管理，結(jié)果表明，干預(yù)組HbAIc、FPG、2hPG都較對(duì)照組低。

3 結(jié)語(yǔ)

2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病，臨床癥狀表現(xiàn)為肥胖癥、高血壓，若病情發(fā)展嚴(yán)重則易伴發(fā)大血管、微血管等癥狀，尤其在老年患者中，更易伴發(fā)腦梗死、糖尿病腎病等，從而威脅患者的生命安全。青少年肥胖已經(jīng)成為我國(guó)嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問題，導(dǎo)致青少年T2DM患者也隨之增多。基因是本病發(fā)生的重要因素，今后基因精準(zhǔn)診斷及治療是重要研究方向，從根本上預(yù)防及治療青少年T2DM。