張江華，劉 冰，尚培中，張 偉，王海峰

(1.中國(guó)人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院普通外科，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院肛腸科，河北 張家口 075100)

乳腺癌是影響女性健康最重要的惡性腫瘤之一，根據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，乳腺癌發(fā)病率及死亡率均位居女性癌癥的首位，且呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。手術(shù)是乳腺癌最主要的治療方式，從傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)，到后來(lái)創(chuàng)傷不斷減小的改良根治術(shù)和保乳術(shù)，其治療理念是在不影響患者預(yù)后的前提下，盡量減小患者的生理和心理創(chuàng)傷[3-5]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection，ALND)是乳腺癌手術(shù)治療中的重要一環(huán)，目的是進(jìn)一步降低局部復(fù)發(fā)率、明確TNM分期，為后續(xù)治療提供可靠依據(jù)[6-7]。然而，傳統(tǒng)ALND術(shù)后易出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫、疼痛、皮膚感覺(jué)異常等并發(fā)癥，較長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕既影響美觀，又不同程度地影響患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，不利于術(shù)后康復(fù)鍛煉。如何在不影響治療效果的同時(shí)，保護(hù)上肢及肩關(guān)節(jié)功能是現(xiàn)代乳腺外科發(fā)展的重要內(nèi)容之一。隨著微創(chuàng)理念及醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(endoscopic axillary lymph node dissection，EALND)逐漸應(yīng)用于乳腺癌的臨床治療中。1996年HOWARD等[8]首次運(yùn)用腔鏡技術(shù)對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢及ALND，取得了理想效果。隨后的20余年里，國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者對(duì)EALND進(jìn)行了許多有益探索，越來(lái)越多的臨床實(shí)踐證實(shí)，EALND具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但由于臨床應(yīng)用時(shí)間較短，其具體手術(shù)方式、手術(shù)效果及安全性目前仍有爭(zhēng)議。我們整理總結(jié)了近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)就EALND在乳腺癌治療中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1 EALND的適應(yīng)癥

EALND術(shù)式由常規(guī)ALND發(fā)展而來(lái)，因此行EALND的乳腺癌患者首先需符合常規(guī)ALND指征。由于腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑，其受累與否對(duì)精確腫瘤分期、制定綜合治療方案及判斷預(yù)后有重要意義，因此行乳腺癌改良根治術(shù)或保乳術(shù)的患者均有ALND指征。但隨著前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)理念和技術(shù)的不斷成熟，有觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)SLNB陰性或微轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者可避免行ALND[9-10]，然而SLNB檢查方式及診斷標(biāo)準(zhǔn)尚存爭(zhēng)議，且完整的學(xué)習(xí)曲線之前SLNB假陰性率較高，導(dǎo)致SLNB目前仍有較多局限性。EALND的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)同時(shí)滿足了治療和功能保護(hù)的要求，但并非所有符合ALND指征的患者均適合行EALND，目前比較公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證主要包括：①無(wú)腋窩手術(shù)史；②腋窩淋巴結(jié)分級(jí)均≤N2；③淋巴結(jié)與腋血管、神經(jīng)無(wú)明顯黏連[11-12]。

2 EALND的手術(shù)要點(diǎn)

不同于傳統(tǒng)手術(shù)的程序和路徑，一般推薦先行EALND，然后再行乳腺癌改良根治術(shù)或保乳術(shù)。EALND的手術(shù)要點(diǎn)主要包括操作空間的建立及腋窩淋巴結(jié)的清掃。

2.1 腋窩操作空間的建立

由于腋窩沒(méi)有天然的解剖腔隙，腔鏡操作之前需先建立一定的操作空間，主要有溶脂法和非溶脂法2種方法。溶脂法是目前最常用的方法，通過(guò)將腋窩內(nèi)脂肪溶解并予吸除建立空間，以利于手術(shù)操作。術(shù)前需配置溶脂液，一般為含蒸餾水250 mL、生理鹽水250 mL、2%利多卡因20 mL和0.1%腎上腺素0.5 mL的混合液，也可添加5%碳酸氫鈉30 mL以中和利多卡因的酸性作用[13-14]。將配置好的溶脂液200～300 mL多點(diǎn)分層注射于腋窩內(nèi)，約10～20 min后于預(yù)定Trocar穿刺點(diǎn)置入吸引器，將溶解的脂肪吸除，然后充入CO2氣體建立操作空間。為了縮短手術(shù)時(shí)間，近年來(lái)有研究探索注射溶脂液后立即進(jìn)行脂肪抽吸的可行性，注入溶脂液后即將吸引器自Trocar穿刺點(diǎn)置入并不斷刮吸，起初吸出的為部分游離脂肪顆粒，之后隨著脂肪組織慢慢溶解，則以液體形態(tài)被吸出[15]。由于該法吸出的脂肪液中可含有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，存在增加戳孔種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[16]。近年有學(xué)者采用非溶脂法建立操作空間，直接用球囊擴(kuò)張鈍性分離，然后充入氣體或牽拉懸吊皮瓣制造空間，對(duì)腋窩組織的破壞較小，比較符合整體切除的腫瘤外科手術(shù)原則，但腔鏡下操作具有一定難度，會(huì)不同程度延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[17-20]。

2.2 腋窩淋巴結(jié)的清掃

吸脂法建立空間后，腋窩內(nèi)的脂肪組織已基本去除，僅剩網(wǎng)狀纖維結(jié)締組織及其附著的淋巴結(jié)，加之腔鏡的放大作用，有利于精準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃。為保證手術(shù)安全，駱成玉等[13]總結(jié)制定了腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃操作流程，分為6個(gè)步驟：①分離、保留肋間臂神經(jīng)；②確認(rèn)腋靜脈；③在腋窩后壁確認(rèn)肩胛下血管、胸背神經(jīng)；④保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)，清掃周圍脂肪淋巴組織；⑤確認(rèn)胸外側(cè)動(dòng)脈、腋靜脈胸小肌后段，清掃Ⅱ、Ⅲ水平淋巴結(jié)；⑥清掃胸大肌與胸小肌之間的Rotter淋巴結(jié)。非吸脂法通常在建立空間后，在腔鏡下沿前鋸肌、背闊肌、胸大肌等肌肉的表面筋膜進(jìn)行仔細(xì)分離，并保護(hù)重要神經(jīng)、血管，然后將分離后的淋巴組織完整取出[17,20-21]。由于操作困難，Trocar位置的選擇對(duì)成功完成淋巴結(jié)清掃至關(guān)重要。

3 EALND的手術(shù)效果及安全性

EALND引入了溶脂技術(shù)，改變了傳統(tǒng)乳腺癌手術(shù)的程序和路徑，相較于傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，在手術(shù)方法和理念上發(fā)生了許多變化，因此必須重視手術(shù)效果及安全性評(píng)價(jià)，包括淋巴結(jié)清掃效果、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期預(yù)后等指標(biāo)。

3.1 淋巴結(jié)清掃效果

獲取淋巴結(jié)的數(shù)目直接影響術(shù)后腫瘤分期的準(zhǔn)確性。有學(xué)者擔(dān)心溶脂、吸脂過(guò)程中可能導(dǎo)致淋巴結(jié)破裂或病理形態(tài)改變，增加腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。MALUR等[22]研究發(fā)現(xiàn)吸脂過(guò)程會(huì)破壞淋巴結(jié)形態(tài)，且可能會(huì)將轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)不慎吸除，影響腫瘤病理診斷及準(zhǔn)確分期。SALVAT等[23]隨機(jī)將40例早期浸潤(rùn)性乳腺癌患者分為腔鏡組和開(kāi)放組，每組各20例，發(fā)現(xiàn)2組清掃獲得的淋巴結(jié)數(shù)目無(wú)明顯差異，但腔鏡組清掃的淋巴結(jié)有部分破損，術(shù)后有2例患者復(fù)發(fā)。上述情況多發(fā)生于EALND開(kāi)展早期，近年隨著腔鏡經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)不斷進(jìn)步，淋巴結(jié)清掃水平已經(jīng)達(dá)到了比較滿意的效果，相繼有不少對(duì)比研究結(jié)果顯示EALND獲取的腋窩淋巴結(jié)數(shù)目與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)行ALND無(wú)明顯差異[24-27]。裴俊峰等[28]著重研究了腔鏡和常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃對(duì)乳腺癌患者淋巴結(jié)病理形態(tài)的影響，包括淋巴結(jié)膜破裂、結(jié)囊分離、淋巴結(jié)碎裂等，發(fā)現(xiàn)EALND并未增加病理形態(tài)淋巴結(jié)的數(shù)目和比例，證實(shí)了EALND的安全性和有效性。

3.2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

對(duì)腋窩內(nèi)血管、神經(jīng)和淋巴組織分辨不清時(shí)易發(fā)生醫(yī)療性損傷而致術(shù)后出現(xiàn)血腫、血清腫、患側(cè)上肢水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及皮膚感覺(jué)異常等并發(fā)癥[29-30]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)34%～55%。EALND可明顯減少分離過(guò)程中帶來(lái)的組織損傷，減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，降低相關(guān)并發(fā)癥[31-35]。相關(guān)研究表明，ALND過(guò)程中最大程度地保護(hù)肋間臂神經(jīng)是避免術(shù)后出現(xiàn)皮膚感覺(jué)異常的重要條件[36-38]。腔鏡視野下肋間臂神經(jīng)位置表淺、橫跨于腋窩腔內(nèi)、直徑較粗，易于識(shí)別，因而損傷率較低。EALND切口較小，愈合后的瘢痕對(duì)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)影響小，患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等角度均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)ALND[39-41]。

3.3 遠(yuǎn)期預(yù)后

郭美琴等[42]報(bào)道EALND可能造成的外周血潛伏腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散幾率為4.34%，傳統(tǒng)手術(shù)組為8.70%，可能是因?yàn)镋ALND采用先清掃腋窩淋巴結(jié)后切除乳房腫瘤的程序，阻斷了腫瘤切除時(shí)癌細(xì)胞經(jīng)血液和淋巴擴(kuò)散的途徑。駱成玉等[43]研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡組術(shù)后血清中的血管細(xì)胞黏附分子-1水平低于傳統(tǒng)手術(shù)組，提示腔鏡手術(shù)腫瘤血液轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低。近期1項(xiàng)Meta分析表明，EALND組和傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[31]。由于關(guān)于EALND遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)文獻(xiàn)仍不夠豐富，因此無(wú)法有效評(píng)價(jià)腔鏡在遠(yuǎn)期預(yù)后方面的優(yōu)勢(shì)，目前的研究結(jié)果提示EALND組的遠(yuǎn)期預(yù)后與傳統(tǒng)手術(shù)組相當(dāng)[16,23,44]。

4 EALND的優(yōu)勢(shì)、局限及爭(zhēng)議

EALND在行乳房手術(shù)之前，先行淋巴結(jié)清掃，溶脂及充氣后可獲得較好的操作空間，降低了淋巴結(jié)清掃的復(fù)雜性，較傳統(tǒng)ALND更具優(yōu)勢(shì)。腔鏡的局部放大作用可清晰顯露腋窩內(nèi)重要的血管、神經(jīng)，最大程度地減少了術(shù)中損傷和術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快、切口瘢痕小。

EALND是在腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展下衍生的一種新的術(shù)式，對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求較高，不僅需要熟練掌握腋窩的解剖結(jié)構(gòu)及各環(huán)節(jié)操作步驟，還需要熟練掌握腔鏡技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。同時(shí)EALND需要先溶脂、建立操作空間，手術(shù)所需時(shí)間較長(zhǎng)。特別是溶脂、抽脂技術(shù)，并不符合傳統(tǒng)整塊切除腫瘤的外科治療原則，術(shù)中是否可能造成腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散和種植轉(zhuǎn)移目前仍有爭(zhēng)議，限制了EALND進(jìn)一步推廣應(yīng)用[45]。

5 小結(jié)與展望

EALND已有20余年發(fā)展歷程，經(jīng)過(guò)不斷總結(jié)，其手術(shù)適應(yīng)癥已基本明確，操作要點(diǎn)也較為成熟，形成了包括操作空間建立、淋巴結(jié)清掃步驟、并發(fā)癥防治策略等完整的程序和操作規(guī)范。EALND改變了傳統(tǒng)手術(shù)程序和路徑，發(fā)展了新的外科理念，與傳統(tǒng)ALND相比，在不影響治療效果的前提下，充分發(fā)揮了微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，明顯降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。然而其學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，部分理念不符合傳統(tǒng)腫瘤外科手術(shù)原則，未來(lái)需要更多前瞻性、多中心隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步驗(yàn)證其安全性和可靠性。相信隨著腔鏡器械和手術(shù)技術(shù)日臻完善，終將達(dá)到生理微創(chuàng)和心理微創(chuàng)的雙重目的，提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。