李元麗

(天津市西青醫(yī)院，天津 300380)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是冠狀動(dòng)脈血管出現(xiàn)粥樣硬化，血管腔發(fā)生阻塞，引起心肌缺氧缺血或壞死的一種心臟病，簡稱冠心病。流行病學(xué)顯示，我國CHD患者已超過1 100萬，且呈逐年增加趨勢[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)作為改善冠脈血流問題最有效的手段，能有效重建血運(yùn)，迅速改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，有利于改善患者預(yù)后和提高患者生活質(zhì)量。本研究將運(yùn)動(dòng)康復(fù)及健康教育運(yùn)用于冠心病PCI術(shù)后患者，并探討其效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇心血管內(nèi)科2017年6月—2018年6月收治的冠心病PCI術(shù)后患者100 例，按照數(shù)字列表法將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組50 例。其中對照組男28 例，女22 例；年齡45～73 歲；病程3.4～7.3年；急性心肌梗死23 例，心絞痛27 例；合并高血壓29 例，高血脂24 例，糖尿病15 例。觀察組男24 例，女26 例；年齡47～72 歲；病程3.1～7.5年；急性心肌梗死21 例，心絞痛29 例；合并高血壓31 例，高血脂22 例，糖尿病13 例。兩組在性別、年齡、病程、并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[2]關(guān)于CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～75 歲；初次行PCI手術(shù)并成功安置藥物洗脫支架；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)在Ⅳ級(jí)以下[3]；患者自愿參加并簽署相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能Ⅳ者；有嚴(yán)重心律失常，如Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速者；各種原因所致的肢體活動(dòng)障礙，無法完成運(yùn)動(dòng)動(dòng)作者；除外心臟血管有其他嚴(yán)重心臟器質(zhì)性疾病如心臟瓣膜病、左室流出道梗阻者；合并嚴(yán)重肺、肝、腎、內(nèi)分泌等其他器官功能障礙者；難以長期配合完成系統(tǒng)化康復(fù)治療者。

1.3 治療方法

對照組CHD患者給予PCI術(shù)后常規(guī)用藥，如阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板、他汀類藥物、ACEI/ARB及β受體阻滯劑、硝酸酯類。觀察組在冠心病二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上，給予規(guī)范化、常態(tài)化的健康教育及個(gè)體化、階段化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。健康教育具體如下。第一，個(gè)體化評(píng)估。根據(jù)患者疾病情況、冠心病高危因素(如高血脂、高血壓、糖尿病等)、不良生活習(xí)慣(如吸煙、飲酒、高糖高鹽高脂飲食、熬夜等)、學(xué)歷、患者依從性等多方面情況，建立個(gè)體化健康教育方案。各有側(cè)重且教育方式、深度均會(huì)根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。第二，冠心病理論知識(shí)講解。講解冠心病的發(fā)病原因、高危因素及后續(xù)治療方案，引起患者對疾病的重視，也減輕患者對疾病的恐懼。第三，飲食指導(dǎo)。院內(nèi)給予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，同時(shí)指導(dǎo)患者建立合理的飲食習(xí)慣，每日攝入適量碳水化合物、蔬菜水果及優(yōu)質(zhì)蛋白，食鹽攝入量不超過每天6 g。第四，指導(dǎo)生活方式。要求患者戒煙、戒酒，保持足夠睡眠，避免情緒過于波動(dòng)等。第五，心理疏導(dǎo)。冠心病患者常伴有焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，醫(yī)護(hù)人員需傾聽患者感受，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。第六，家屬參與。所有健康教育均有家屬參與，并要求家屬督促患者規(guī)律用藥、改善生活習(xí)慣，同時(shí)保護(hù)患者完成康復(fù)運(yùn)動(dòng)。第七，康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。根據(jù)患者情況在可耐受情況下階段化進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

康復(fù)運(yùn)動(dòng)第一階段(院內(nèi)康復(fù)階段)：第一天，絕對臥床休息，可在床上進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；第二天，臥床休息為主，可在床上進(jìn)行主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，可在床邊坐立，床旁大小便；第三天，病房內(nèi)慢速走動(dòng)；第四天，病房內(nèi)外中速走動(dòng)；第五天，病房內(nèi)外中速行走，可上下一層樓；第六天及以后，病房內(nèi)外中速行走，可上下兩層樓。

康復(fù)運(yùn)動(dòng)第二階段(出院后第1周至第4周)：患者首先進(jìn)行5 min放松運(yùn)動(dòng)，然后進(jìn)行30 min步行運(yùn)動(dòng)，步速可在40～60 m/min波動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率控制在(220-年齡-靜息心率)×(40%～49%)+靜息心率，每周3次。根據(jù)患者自身主觀感受及運(yùn)動(dòng)心率調(diào)整步行速度。步行結(jié)束后進(jìn)行5 min放松運(yùn)動(dòng)，使患者心率逐漸恢復(fù)至靜息心率。

康復(fù)運(yùn)動(dòng)第三階段(出院后2～3個(gè)月)：運(yùn)動(dòng)前后進(jìn)行5～10 min放松運(yùn)動(dòng)，中間進(jìn)行30 min步行加快走交替運(yùn)動(dòng)，步速可在45～65 m/min波動(dòng)，快走速度在65～85 m/min波動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率控制在(220-年齡-靜息心率)×(50%～59%)+靜息心率，每周3～4次。根據(jù)患者自身主觀感受及運(yùn)動(dòng)心率調(diào)整步行速度。

康復(fù)運(yùn)動(dòng)第四階段(出院后4～6個(gè)月)：運(yùn)動(dòng)前后進(jìn)行10～15 min放松運(yùn)動(dòng)，中間進(jìn)行30 min慢跑、快走、爬樓等有氧運(yùn)動(dòng)，心率控制在(220-年齡-靜息心率)×(60%～79%)+靜息心率，每周3～5次。根據(jù)患者自身主觀感受及運(yùn)動(dòng)心率調(diào)整步行速度。

以上活動(dòng)均需在我科醫(yī)護(hù)人員陪同下進(jìn)行，患者佩戴心率遙測儀、動(dòng)態(tài)血壓計(jì)，醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備硝酸甘油、除顫儀等搶救用品，如果患者運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不適或生命體征異常，則立即停止運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)對癥處理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心功能指標(biāo)

包括6分鐘步行距離(6MWD)[4]、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4.2 生活質(zhì)量評(píng)分

采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心功能指標(biāo)比較

干預(yù)后，兩組患者6MWD、LVEF均有所提高(P<0.05)，其中觀察組提高幅度大于對照組(P<0.05)。兩組患者LVESD、LVEDD均有所下降(P<0.05)，其中觀察組下降幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者心功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量指標(biāo)比較

干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量均有所提高(P<0.05)，且觀察組生活質(zhì)量改善程度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者生活質(zhì)量指標(biāo)比較分

3 討 論

PCI手術(shù)具有適應(yīng)范圍廣、傷口小、見效快的特點(diǎn)，能迅速改善冠脈血供，緩解患者癥狀，有利于患者預(yù)后，故被廣泛應(yīng)用于CHD的治療[6]。但PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄或心絞痛等癥狀仍是CHD患者的嚴(yán)重威脅[7]。因此對于CHD患者，PCI術(shù)后強(qiáng)化健康教育并制訂階段化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，可減少并發(fā)癥、降低再住院率。運(yùn)動(dòng)康復(fù)對CHD患者有益已經(jīng)取得大量循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，國內(nèi)外也陸續(xù)制訂并更新了運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案[8-9]。研究顯示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可以降低CHD患者的病死率并能有效控制CHD相關(guān)危險(xiǎn)因素[10]。對PCI術(shù)后患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可明顯降低術(shù)后患者心臟終點(diǎn)事件的發(fā)生率，其3年后病死率可降低31%，同時(shí)可減少再住院率和住院時(shí)間，有利于患者盡快回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量。

雖然運(yùn)動(dòng)康復(fù)對PCI術(shù)后患者有益處，但患者及家屬普遍對其缺乏認(rèn)識(shí)，甚至大部分患者從未聽說過運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法。這種情況不但妨礙了運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法的推廣，也會(huì)導(dǎo)致患者依從性變差，運(yùn)動(dòng)康復(fù)執(zhí)行力欠缺，因此健康教育在康復(fù)治療中起重要作用。健康教育不但能引起患者對運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法的重視，同時(shí)也潛移默化地使患者增強(qiáng)了自我管理能力，優(yōu)化了生活習(xí)慣。由此可以看出，健康教育也是PCI術(shù)后患者康復(fù)治療不可或缺的一部分[5-6，11]。

本研究結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法聯(lián)合健康教育，可有效提高冠心病PCI術(shù)后患者心功能，改善其生活質(zhì)量。本研究存在樣本量較小、研究質(zhì)量偏低的問題，可進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本，提高研究質(zhì)量。