李春敏

(山西省兒童醫(yī)院，山西 太原 030013)

宮角妊娠是指孕囊種植在子宮的宮角部，而輸卵管間質(zhì)部是輸卵管在子宮宮壁內(nèi)向?qū)m角方向延伸的一部分，宮角與間質(zhì)部位置鄰近，很好地區(qū)分宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠對臨床醫(yī)師選擇治療方法以及患者的預(yù)后起關(guān)鍵作用。本文通過回顧性分析我院近兩年診斷并通過手術(shù)證實(shí)的宮角及間質(zhì)部妊娠病例，對比其超聲特點(diǎn)，探討三維超聲在兩者間的鑒別診斷價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2018年12月來我院就診的經(jīng)手術(shù)證實(shí)為宮角及間質(zhì)部妊娠女性患者42 例，年齡23～42 歲。其中40 例有孕產(chǎn)史；38 例有典型停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間38～70 d；3 例患者無明確停經(jīng)史，有陰道不規(guī)則出血(10～20 d)；42 例患者血人絨毛促性腺激素(HCG)檢測均為陽性。

1.2 儀器和方法

采用彩色多普勒超聲檢查儀GE E8，頻率5～9 MHz經(jīng)陰道三維容積探頭。囑患者排空膀胱，將探頭消毒、外套避孕套后置于患者陰道內(nèi)。二維超聲觀察妊囊(或包塊)與子宮內(nèi)膜是否相連，與內(nèi)膜間是否有低回聲的肌層(間質(zhì)線)分隔，同時(shí)掃查雙側(cè)附件的情況。二維超聲觀察結(jié)束后啟動三維成像，可清楚地顯示宮腔的形態(tài)是否正常以及是否存在間質(zhì)線。

1.3 觀察指標(biāo)

妊囊(或包塊)與子宮內(nèi)膜間是否存在間質(zhì)線；三維宮腔形態(tài)是否正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果

42 例患者術(shù)后證實(shí)宮角妊娠共25 例，術(shù)前超聲診斷正確22 例；間質(zhì)部妊娠共17 例，術(shù)前超聲診斷正確13 例。術(shù)前超聲漏誤診病例共7 例，其中有3 例為較大的混合性包塊。

2.2 宮角和間質(zhì)部妊娠超聲圖像的比較(見表1和表2)

間質(zhì)部妊娠的間質(zhì)線顯示率(76%，13/17)明顯高于宮角妊娠(4%，1/25)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.91，P<0.05)(見表1)。間質(zhì)部妊娠的三維宮腔正常率(8%，2/25)明顯高于宮角妊娠，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.04，P<0.01)(見表2)。

表1 宮角和間質(zhì)部妊娠超聲間質(zhì)線圖像對比 例

表2 宮角和間質(zhì)部妊娠超聲宮腔形態(tài)圖像對比 例

3 討 論

宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的發(fā)生率都比較低，僅占異位妊娠的4.2%[1]。但近年來隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及人工流產(chǎn)、清宮等宮腔手術(shù)的增多，使其發(fā)生率逐漸升高[2]。宮角妊娠是一種特殊位置的宮內(nèi)妊娠，既可自宮角處向?qū)m腔內(nèi)擴(kuò)展，最后成為正常妊娠，也可向?qū)m角外擴(kuò)展，導(dǎo)致宮角破裂[3]。嚴(yán)格意義上說宮角妊娠并不屬于異位妊娠的范疇，但其臨床進(jìn)展及治療上與異位妊娠有相似之處。宮角妊娠在早期妊囊未破裂時(shí)進(jìn)行清宮可以清出全部或部分絨毛組織。因間質(zhì)部管腔窄而短，周圍肌層相對較厚，輸卵管間質(zhì)部妊娠發(fā)展到一定時(shí)期極易破裂，引起嚴(yán)重內(nèi)出血，甚至危及患者生命，一旦確診需積極手術(shù)切除[4]。

宮角和間質(zhì)部位置相鄰，因此在這兩個(gè)部位妊娠時(shí)都表現(xiàn)為子宮角處的妊囊(或包塊)，但是他們又有一些各自不同的超聲特征。宮角妊娠因妊囊本質(zhì)上位于宮腔內(nèi)，所以其內(nèi)側(cè)與內(nèi)膜相連，至少有部分位于宮腔內(nèi)，周圍肌層包繞完整，沒有間質(zhì)線；而間質(zhì)部妊娠時(shí)妊囊與宮腔不相通，內(nèi)緣與內(nèi)膜不相連，妊囊與內(nèi)膜間可見間質(zhì)線。由于妊娠時(shí)子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜化，使得宮腔在三維超聲下可以清晰顯示。三維宮腔成像能完整、直觀地顯示子宮外形、妊囊(或包塊)與內(nèi)膜的關(guān)系以及宮腔的形態(tài)特征，可以更好地觀察妊囊(或包塊)與內(nèi)膜間是否有間質(zhì)線以及雙側(cè)宮角是否對稱，甚至在一些妊囊邊緣與蛻膜回聲相近使我們無法明確判斷它們關(guān)系的時(shí)候，也能夠較清晰地顯示妊囊與內(nèi)膜的位置關(guān)系，從而很好地對宮角和間質(zhì)部妊娠進(jìn)行區(qū)分、鑒別。本研究中有無間質(zhì)線和宮腔形態(tài)是否正常是兩個(gè)很好的指標(biāo)，它們在宮角和間質(zhì)部妊娠中的比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以我們在工作中遇到二維超聲鑒別宮角和間質(zhì)部妊娠有困難時(shí)，可以啟動三維宮腔成像來進(jìn)行進(jìn)一步的分析，也可在對這兩種妊娠做出診斷時(shí)應(yīng)用三維宮腔成像來進(jìn)行印證，三維宮腔成像以他獨(dú)特的成像方式可以為我們提供更多的鑒別診斷信息。

本研究中有7 例患者漏診、誤診，漏誤診率為17%，其中3 例因?yàn)樵兄茌^大，沒有正常的妊囊結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為混合性包塊，使宮角部位的回聲混亂，關(guān)系不明確，無法清晰顯示與內(nèi)膜的關(guān)系，從而造成了診斷偏差；2 例宮角妊娠的妊囊向?qū)m腔外生長，使妊囊與內(nèi)膜似不相連，三維宮腔形態(tài)近乎正常；2 例間質(zhì)部妊囊較大，間質(zhì)線不斷受到擠壓、拉長，使其逐漸減少，甚至觀察不到。當(dāng)然超聲醫(yī)師認(rèn)識不足，沒有很好地掌握宮角和間質(zhì)部妊娠的鑒別要點(diǎn)也是導(dǎo)致誤診和漏診的原因。

宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠的超聲表現(xiàn)有相似之處，充分了解兩者的解剖病理基礎(chǔ)，從而掌握他們不同的超聲特點(diǎn)至關(guān)重要。三維成像更清晰、更直觀、空間關(guān)系更明確，定位更準(zhǔn)確，大大提高了診斷的準(zhǔn)確性，為臨床治療提供有力依據(jù)[5-6]。另外我們也要注意隨著妊娠的進(jìn)展，妊囊不斷長大，會出現(xiàn)破裂出血，不僅給鑒別診斷帶來干擾，也會對患者的預(yù)后造成影響，因此早期診斷有至關(guān)重要的意義。