汪前洲，宋嫣，熊銀姣

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江西 南昌 330008)

臨床上原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤(PTL)較少見，占甲狀腺惡性腫瘤的2.2%～5.0%[1-2]。大多數(shù)發(fā)生在慢性淋巴性甲狀腺炎背景下[3]。國內(nèi)外有關(guān)PTL超聲診斷的文獻(xiàn)較少，如何提高超聲早發(fā)現(xiàn)原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤疑似病例，減少誤診、漏診成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。本文回顧性分析我院18 例PTL患者甲狀腺病變的超聲檢查結(jié)果，以提高超聲診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年1月—2018年12月就診經(jīng)穿刺及手術(shù)病理證實(shí)的原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤患者18 例。其中男11 例，女7 例，年齡(46.05±9.62) 歲。腫塊位于甲狀腺左側(cè)8 例，右側(cè)5 例，雙側(cè)5 例。4 例伴頸淋巴結(jié)腫大。13 例以頸部腫塊為首發(fā)癥狀，3 例聲音嘶啞，2 例喉部不適，2 例有甲狀腺癌手術(shù)史。腫塊質(zhì)地較硬者13 例，質(zhì)中或質(zhì)韌者5 例；腫塊形態(tài)規(guī)則3 例，不規(guī)則15 例；邊界清楚者7 例，不清楚者11 例?；颊呒谞钕俟δ苷? 例，其余10 例表現(xiàn)為甲狀腺功能減低。病灶大小直徑(3.4±1.4) cm。

1.2 儀器與方法

使用GE P6和Philips IU-22超聲診斷儀，均采用淺表線陣探頭，探頭頻率5～12 MHz。患者取仰臥位，常規(guī)多切面檢查甲狀腺，常規(guī)測量腺體大小，觀察腺體回聲、腫塊大小、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲、有無鈣化、血流情況及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)有無腫大。原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的超聲表現(xiàn)分型標(biāo)準(zhǔn)[4]：結(jié)節(jié)型，表現(xiàn)為腺體內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)(見圖1a)；彌漫型，一側(cè)或一側(cè)以上腺體增大，回聲減低，呈較均勻低回聲表現(xiàn)；混合型，表現(xiàn)介于前兩種類型之間，腺體增大，回聲明顯不均勻，呈片狀減低。淋巴結(jié)腫大判斷標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)呈類圓形增大，內(nèi)部以低回聲為主，淋巴門高回聲結(jié)構(gòu)消失，且內(nèi)見不規(guī)則血流信號、或出現(xiàn)鈣化或囊性變時考慮為異常增大淋巴結(jié)(見圖1b)。

2 結(jié) 果

2.1 超聲結(jié)果

結(jié)節(jié)型6 例(單發(fā)結(jié)節(jié)2 例，多發(fā)結(jié)節(jié)4 例)，回聲以低回聲為主，多發(fā)結(jié)節(jié)者邊界不清，部分相互融合成團(tuán)；少數(shù)呈不均勻低回聲型，其中2 例表現(xiàn)為混合回聲伴有內(nèi)部無回聲區(qū)。彌漫型7 例，超聲表現(xiàn)為一側(cè)腺體及峽部增大、以低回聲為主，內(nèi)部可見粗細(xì)不等的“條索狀”及“網(wǎng)格狀”回聲。混合型5 例，病變回聲不均勻性減低，與橋本氏病聲像圖表現(xiàn)非常相似。彩色多普勒超聲(CDFI)血流情況：條狀血流6 例，星點(diǎn)狀血流2 例，混合血流(星點(diǎn)狀及條狀血流兼有)10 例，均探測內(nèi)部動脈血流頻譜，5 例測得動靜脈頻譜。頸部同側(cè)淋巴結(jié)腫大者4 例，無腫大者14 例。腫塊后方回聲增強(qiáng)者10 例。

2.2 病理結(jié)果

12 例非霍奇金彌漫性B細(xì)胞型淋巴瘤，4 例非霍奇金黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，2 例結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤。

a b

3 討 論

PTL在臨床上很少見，大多數(shù)是甲狀腺惡性淋巴瘤。甲狀腺霍奇金淋巴瘤的病因尚未完全闡明，可能與病毒感染、免疫缺陷和其他因素有關(guān)[5-6]。目前較多觀點(diǎn)認(rèn)為橋本氏甲狀腺炎是PTL發(fā)病的危險因素。本組18 例PTL患者中，5 例伴橋本氏甲狀腺炎。原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤超聲表現(xiàn)多樣，其聲像圖表現(xiàn)可分為結(jié)節(jié)型、彌漫型和混合型，多數(shù)病變后方回聲增強(qiáng)、甲狀腺增大。甲狀腺腫大是甲狀腺淋巴瘤的一項(xiàng)重要超聲表現(xiàn)，本組14 例患者超聲檢查時發(fā)現(xiàn)甲狀腺增大。橋本氏甲狀腺炎背景下PTL瘤細(xì)胞超聲圖上病灶內(nèi)部出現(xiàn)粗細(xì)不等的“條索狀”及“網(wǎng)格狀”的高回聲[7]。橋本氏病患者如果甲狀腺短期內(nèi)迅速增大應(yīng)進(jìn)行活檢，除外原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的可能[8]。對于回聲較低的近期明顯腫大甲狀腺結(jié)節(jié)需要進(jìn)行超聲引導(dǎo)下活檢，排外甲狀腺淋巴瘤可能。近來也有報道，大部分原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤通過細(xì)針穿刺及多種影像學(xué)檢查，可以在甲狀腺增大前得到診斷。結(jié)節(jié)型患者占本組病例的大多數(shù)，腫塊主要回聲均明顯低于頸前肌肉回聲，病灶內(nèi)以低回聲多見，且可出現(xiàn)“假囊”征像[9]。本組病例中有2 例出現(xiàn)“假囊”征像。甲狀腺淋巴瘤與甲狀腺癌超聲有時難以鑒別。甲狀腺淋巴瘤出現(xiàn)鈣化的情況較少見，本組未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤中有點(diǎn)狀鈣化。點(diǎn)狀微小鈣化可用來鑒別甲狀腺癌與甲狀腺淋巴瘤。甲狀腺癌多可出現(xiàn)微小點(diǎn)狀鈣化，而甲狀腺淋巴瘤較少出現(xiàn)。甲狀腺淋巴瘤彩色多普勒血流信號顯示多為點(diǎn)、條狀血流信號，血流較豐富，少數(shù)可呈現(xiàn)血流無異常改變。本研究中條狀血流6 例，星點(diǎn)狀血流2 例，混合血流(星點(diǎn)狀及條狀血流兼有)10 例，均探測內(nèi)部動脈血流頻譜，5 例測得動靜脈頻譜。頸部異常腫大淋巴結(jié)可提示PTL，本組4 例超聲檢查患側(cè)頸部淋巴結(jié)異常腫大。超聲對頸部淺表淋巴結(jié)較容易顯示，因受氣體及骨骼影響對喉后方淋巴結(jié)及上縱隔淋巴結(jié)顯示欠清。甲狀腺淋巴瘤臨床上以短期內(nèi)甲狀腺疼痛明顯加重、伴有頸部淋巴結(jié)腫大、吞咽困難、聲音嘶啞等為主要表現(xiàn)。但上述癥狀并不具有特異性，因此臨床上難以將它們與甲狀腺癌、橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎和甲狀腺非霍奇金淋巴瘤區(qū)分開來，容易引起誤診和漏診，因此主要診斷方法仍依賴于病理和免疫組化檢查。高頻超聲易于發(fā)現(xiàn)病變，只有結(jié)合臨床病史和病理才能診斷。目前，甲狀腺淋巴瘤尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，主要是手術(shù)切除，輔以化療和/或放療等綜合治療[10]。這種疾病很容易被誤診為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或甲狀腺癌。近年來，許多前瞻性研究指出聯(lián)合治療可能是治療原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤最佳的方法。

綜上所述，原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤超聲表現(xiàn)具有一定特征，但其超聲表現(xiàn)具有多樣性，僅根據(jù)其超聲表現(xiàn)或其他影像學(xué)表現(xiàn)不能完全診斷原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤，對于不典型病灶，需要多種影像學(xué)檢查及穿刺才能明確診斷[11]。超聲檢查有助于PTL病變診斷，對PTL的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有一定意義。本研究存在一定的局限性，病例數(shù)有待加大。