鄭 強(qiáng)

江蘇省邳州市城西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，江蘇 邳州 221300

開郁二陳湯出自《萬(wàn)氏婦人科》是萬(wàn)全治療氣郁血閉不行之方[1],方由二陳湯酌加香附、蒼術(shù)、川芎、莪術(shù)、青皮、木香、檳榔而成[2]。功專解郁化痰，行血調(diào)經(jīng)。筆者臨床加減治療各種婦科疾病均取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病案

1.1 妊娠惡阻 患者許某，女，25歲，2017年4月12日初診。妊娠三月余，嘔吐已有一月，雖經(jīng)多方治療未能奏效。家人訴前次妊娠嘔吐嘈雜至分娩，進(jìn)出院數(shù)次。此次因生氣嘔吐又作，在本院產(chǎn)科門診予輸液對(duì)癥處理3天效不顯，由產(chǎn)科門診轉(zhuǎn)診而來(lái)?？淘\：孕三月，胃脘嘈雜不能食，口中粘膩，時(shí)欲惡心，嘔吐酸苦痰涎，甚至偶爾吐帶血絲，胸肋脹滿，體倦頭暈，夜不能寐，舌紅，苔白根部厚膩，脈弦滑。中醫(yī)辨證：患者素體肝氣偏旺，脾虛飲停，孕后血聚養(yǎng)胎，沖氣挾痰濕上逆故作嘔惡不食，且肝膽互為表里，肝逆則膽火亦隨之上逆而見嘔吐酸苦，久吐?lián)p傷胃絡(luò)故爾嘔吐偶夾帶血絲。肝氣不舒則胸肋脹滿，痰濁上逆故作頭暈體倦不寐，舌紅，苔膩，脈弦滑為肝郁痰凝之征。中醫(yī)診斷：妊娠惡阻-肝郁痰滯證。治以解郁化痰，降逆止嘔。方用開郁二陳湯加味。處方：姜半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，砂仁6 g，烏梅6 g，香附10 g，炒青皮6 g，木香10 g，姜竹茹10 g，蒼術(shù)10 g，石斛10 g，黃芩炭6 g，甘草3 g，生姜3片。5劑。

2017年4月18日二診，訴服上方后嘔吐漸止，知欲思食，仍時(shí)有口干嘈雜，時(shí)欲犯惡之狀，苔白厚膩已化，質(zhì)紅，脈細(xì)滑數(shù)。此系久之食少耗傷胃陰，宜酌加清胃養(yǎng)陰之劑。

處方：姜半夏10 g，陳皮6 g，茯苓10 g，砂仁6 g，烏梅6 g，香附10 g，炒青皮6 g，木香6 g，姜竹茹10 g，蒼術(shù)10 g，石斛10 g，南沙參10 g，麥冬10 g，谷芽12 g，甘草3 g，生姜3片。5劑

2017年4月24日三診，訴服上方效顯，嘔吐已緩，胃脘漸舒，納谷轉(zhuǎn)香，繼服上方5劑，以資鞏固。隨訪半年后順利平產(chǎn)。

按：患者平素性情急躁，肝氣郁結(jié)，肝郁克脾，脾虛不運(yùn)，痰濕內(nèi)生，成孕后沖脈氣盛，挾痰飲上逆以致嘔惡。正如《證治要訣》所云“惡阻者，蓋其人宿有痰飲，血壅遏而不行，故飲隨氣上[3]。”開郁二陳湯以二陳湯為基礎(chǔ)燥濕化痰酌加香附、青皮、木香以開其郁，配以安胎醒脾養(yǎng)陰之屬，藥癥相符，故效顯。

1.2 乳癖 患者孫某，女，40歲，2017年11月15日初診?；颊咚赜腥橄傩∪~增生及多囊卵巢病史十余年，平素雙乳脹痛，時(shí)輕時(shí)重，觸之痛甚有腫塊.每與月經(jīng)周期及情緒變化而加重。曾服逍遙丸、乳癖消、乳安片等治療，癥狀時(shí)有緩解。一周前癥狀加重，于本院彩超檢查：乳腺增生，右側(cè)卵巢囊腫4.7 cm×3.4 cm，宮頸多發(fā)囊腫，遂求治于我處。刻診:體胖倦怠，雙乳脹痛，觸之有塊，納呆泛惡，胸悶太息，月經(jīng)延后半月而至，行經(jīng)三天，點(diǎn)滴量少，色暗，腹脹不舒，夜寐不安，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑略數(shù)。

中醫(yī)辨證：患者素體脾氣虛弱，健運(yùn)失司，痰濕內(nèi)盛則體胖倦怠，納呆泛惡。情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，痰濕凝滯，上蘊(yùn)雙乳而見乳痛結(jié)塊，下阻沖任，滯于小腹而成癥瘕痞塊。痰瘀阻滯胞宮則月經(jīng)后期，量少，行而不暢。胸悶太息，夜寐不安結(jié)合舌脈之象又為肝郁氣結(jié)，痰瘀凝滯之明征。中醫(yī)診斷：乳癖-氣滯痰凝證。治以疏肝健脾，化痰散結(jié)，方用開郁二陳湯加味。處方：半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，香附10 g，炒青皮10 g，木香10 g，蒼術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤20 g，橘核10 g，川芎10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，檳榔6 g，神曲10 g，甘草3 g，生姜3片。7劑。

2017年11月23日二診，訴服上方后經(jīng)行暢，量可，一周而凈，雙乳痛減，腫塊散軟，納呆胸悶減輕，仍心煩不寐，多夢(mèng)易醒，上方去當(dāng)歸，雞血藤，加百合15 g，龍骨15 g，牡蠣15 g。10劑。

2017年12月4日三診，訴服上方效大顯，納谷轉(zhuǎn)香，夜寐已安，雙乳不痛，自行于本院彩超檢查：雙側(cè)乳腺腺體增生大為減輕，卵巢囊腫、宮頸多發(fā)囊腫消失。囑其每次月經(jīng)前一周守原方加減調(diào)理十余劑，連調(diào)近三月余。復(fù)查彩超示，雙側(cè)乳腺腺體層未見異常，諸恙均消，飲食如故，苔薄白，脈和緩。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：患者體胖倦怠，素有痰濕內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)加平素情志不暢，氣機(jī)瘀滯，蘊(yùn)結(jié)乳絡(luò)，故而成癖。痰瘀互結(jié)，久滯久瘀絡(luò)脈不通，以致久病纏綿。痰濕內(nèi)阻胞絡(luò)，氣血相博又作癥瘕。治以疏肝健脾，化痰散結(jié)。開郁二陳湯化裁方中以二陳配蒼術(shù)，神曲燥化其痰，青皮、香附、木香理氣通絡(luò)以開其郁，川芎、檳榔行氣活血止痛，更加三棱、莪術(shù)、橘核活血化瘀軟堅(jiān)散結(jié)。全方既有加味導(dǎo)痰丸之功，又有香棱丸之力[4]，故爾癥消癖散。

1.3 經(jīng)斷前后諸證 患者許某，女，47歲，2018年3月5日初診。患者近1年來(lái)月經(jīng)先后不定，每與午后烘熱汗出，潮熱面紅，頭暈?zāi)垦?，煩躁易怒。一個(gè)月前因家庭矛盾致情緒不寧，徹夜不眠，時(shí)時(shí)悲傷嚎哭，經(jīng)市東方醫(yī)院診為“精神分裂癥”，予氯丙嗪、安定等西藥治療，效不明顯。此次又兩夜未眠由家人陪護(hù)來(lái)診。來(lái)診時(shí)坐立不定，時(shí)而悲泣，勸阻不止，時(shí)欲高聲喧嘩，自稱無(wú)病，經(jīng)婉言勸慰，屏卻家人，發(fā)現(xiàn)其時(shí)太息，自稱胸中煩悶，有物梗阻前胸，時(shí)欲吐之，口中泛惡痰涎，頭暈心悸，倦怠乏力。月經(jīng)延后半月未至，帶下量多，纏綿不絕。觀其舌，苔白膩略黃，根部較厚，質(zhì)紫黯尖有瘀點(diǎn)，診其脈，沉滑略數(shù)。中醫(yī)辨證：患者年將七七，腎氣漸哀，天癸將竭，沖任二脈虛衰故作經(jīng)亂失調(diào)。臟腑陰陽(yáng)失衡，不能互相維系，以致陰虛于下，陽(yáng)亢于上，復(fù)加情志刺激，心神被擾，神明逆亂而作躁狂。又因氣滯肝郁，木郁克土，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，故見胸悶時(shí)嘔，倦怠泛惡等痰瘀內(nèi)阻之癥。舌苔膩，質(zhì)黯有瘀點(diǎn)，脈沉滑為痰瘀互結(jié)之征。中醫(yī)診斷：斷經(jīng)前后諸證-痰瘀互結(jié)證。其證陰虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。治以化痰散瘀，安神調(diào)經(jīng)。方用開郁二陳湯加味。處方：半夏12 g，陳皮6 g，茯神15 g，香附10 g，炒青皮6 g，木香10 g，蒼術(shù)10 g，川芎10 g，檳榔10 g，膽南星6 g，鉤藤15 g，丹參10 g，生鐵落30 g，莪術(shù)6 g，百合10 g，甘草3 g，生姜2片，琥珀3 g(分沖)。5劑。

2018年3月10日二診，訴服上方1劑后，頭暈欲寐，夜寐4～5小時(shí)后又起坐不安，又進(jìn)兩劑每晚夜寐近6小時(shí)，醒后仍覺乏力思枕精神委頓，狂躁未作，月經(jīng)仍未來(lái)。效不更方，繼用上方加桃仁6 g，紅花6 g，路路通6 g。7劑。

2018年3月19日三診,訴服上方2劑后，月經(jīng)來(lái)潮,量多，色紅有塊，腹痛腰酸，來(lái)診時(shí)已經(jīng)行5天漸凈，精神委頓舉止安靜，面色黃白不澤，自感胸悶，時(shí)太息，訴夜寐不安，多夢(mèng)，時(shí)驚醒。苔白厚膩已化，質(zhì)紫黯有瘀點(diǎn)，脈沉滑。證屬痰濁未凈，盤踞胸中，樞機(jī)不利。繼用首診方加橘絡(luò)10 g，龍牡30 g。7劑。

2018年3月26日四診，患者單獨(dú)來(lái)診,自訴精神轉(zhuǎn)佳，唯時(shí)感頭暈心慌乏力，偶有泛惡，夜寐漸安。繼用上方加減調(diào)理近三月余，眠安經(jīng)暢，狂躁未作。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：《證治要訣·癲狂》云“癲狂由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心竅?！庇秩纭兜は姆āぐd狂》所云“癲屬陰，狂屬陽(yáng)……大率多因痰結(jié)于心胸間[5]?！被颊邔⒂馄咂?，腎陰漸耗，水不涵木，復(fù)加情志不遂，肝郁克脾，痰濁內(nèi)生，氣郁日久以至成瘀。四診合參證屬痰瘀互結(jié)無(wú)疑，方以開郁二陳解郁化痰為主，配以重鎮(zhèn)安神之品，又合活血調(diào)經(jīng)之輩，方證相契，故效如桴鼓。

2 小結(jié)

二陳湯出自《太平惠民和劑局方》為治療濕痰之主方，隨癥加減可廣泛應(yīng)用于其它痰證?！夺t(yī)方集解》曾云“治痰通用二陳”并列數(shù)條痰證加以注解。開郁二陳湯是萬(wàn)全在二陳湯燥濕化痰基礎(chǔ)上又配香附、木香等行氣解郁之劑，又合川芎、莪術(shù)等活血散瘀之品 ，旨在解郁化痰、行血調(diào)經(jīng)，為其治療氣郁血閉不行之主方。筆者臨床運(yùn)用著眼于其一為解郁，二為化痰?！坝簟闭哓?zé)之于肝，女子以肝為先天，肝主疏泄，性喜條達(dá)，體陰而用陽(yáng)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，百病由生。正如《丹溪心法》所云：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉……”。且五臟之用賴肝以達(dá)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂“肝氣上達(dá)，能助心氣之宣通……下達(dá)能助腎氣之疏泄……”?！堆C論》謂“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長(zhǎng)。凡病之起，無(wú)不因木氣之郁”，肝之為賊，最易罹病，故治肝為先，五臟同調(diào)，所以婦人調(diào)經(jīng)，疏肝為重?！疤怠闭哓?zé)之于脾，脾士虛弱，痰濕內(nèi)生，痰飲致病，隨氣而行，阻滯氣機(jī)，停于沖任、胞宮癥見多端，故李中梓說(shuō)“脾為生痰之源，治痰不理脾胃非其治也”。全方以二陳功?；担瑢?shí)則醒脾。因脾胃為后天之本，氣血生化之源，況婦人以血為本，氣血調(diào)和，則五臟安和，沖任充盛，經(jīng)脈通暢。故筆者以其疏肝解郁、健脾化痰之功，并行血調(diào)經(jīng)之效，隨癥加減調(diào)理各種婦科疾病每獲良效。