肖運婷 朱 瑩

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410005；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005

胃脘痛是臨床較常見脾胃病之一，以胃脘近心窩處疼痛為主要特征，可伴隨上腹脹、反酸、嘈雜、納呆、惡心、嘔吐、噯氣等多種癥狀。慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良等多種上消化道疾病均可見胃脘痛癥狀[1]。由于消化道特殊的解剖結構及生理功能，消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展，可顯著受到心理、社會因素的影響[2]。一項流行病學研究顯示[3]，女性、中老年、腦力勞動者、受教育程度高的人群更易受負面情緒影響而誘發(fā)胃脘痛；人際(包括家庭)關系不和、工作勞累及緊張、競爭壓力大等常是胃脘痛的始發(fā)因素；怒、思、憂、悲等多種情緒均可誘發(fā)胃脘痛，并以怒為主。參考多項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，慢性胃炎中肝胃不和型所占比例最高，為31.40%[4]；胃潰瘍、十二指腸潰瘍中肝胃不和型所占比例分別為36.73%、36.57%[5];功能性消化不良中肝胃不和型約占27.1%[6]?？梢?，隨著社會的發(fā)展，社會壓力的增加，精神情志因素導致胃脘痛的患者占據(jù)很大比例，肝胃不和型也成為胃脘痛中較為常見的證型。朱瑩教授，系湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃病知名專家，從事脾胃病臨床及科研工作30余年，對胃脘痛的診治有豐富的經(jīng)驗。筆者有幸跟隨朱瑩教授門診侍診，受益匪淺，現(xiàn)將朱瑩教授以抑木培土法治療肝胃不和型胃脘痛的經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

胃為“ 水谷之?！?，處于中焦，主受納腐熟水谷，胃氣以降為順。肝為剛臟，性喜條達，主疏泄。脾胃的升降、脾運化功能及膽汁的正常分泌有賴于肝正常的疏泄。若肝的疏泄功能失常，如肝氣郁結或肝氣上逆，則阻礙脾胃氣機，使膽汁分泌失常，脾胃運化功能受損，胃失受納和降，導致胃脘疼痛、脹滿、納呆等癥；若胃氣上逆，則出現(xiàn)惡心、噯氣、反酸等癥?！吨T病源候論.脾胃病諸候》中言：“脾胃二氣，相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)，則谷化而能食”。脾與胃，二者在生理上密切相連，病理上也互相影響。若脾失健運，則可導致胃納不振、脘痞，若胃氣失和亦可導致脾運失常。如《雜病源流犀濁.胃痛》中言：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！逼咔椴粫常瑧n思惱怒，郁怒傷肝，肝失疏泄，橫逆犯脾胃，脾失健運，胃氣阻滯，使胃失和降，發(fā)為胃脘痛。若肝郁日久，久病不愈，則可化火傷陰、淤血內(nèi)結，導致病情加重。朱瑩教授認為，胃脘痛病位雖然在胃，但與肝、脾密切相關，肝失疏泄，肝胃不和是胃脘痛的重要病機之一。

2 遣方用藥

脾胃共居中焦，脾主升，胃主降，二者相反相成，是人體臟腑氣機上下升降的樞紐。如《血證論·臟腑病機論》指出“木之性主乎疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免?！庇纱丝梢?，肝疏泄功能的正常，是脾胃升降相互協(xié)調(diào)的重要條件。肝屬木，脾胃屬土，怒傷肝，肝克脾，木旺克土，故本病可見胃脘脹滿疼痛、嘈雜、泛酸、脈弦等。又因“見肝之病，當先實脾”“土得木而達”。朱瑩教授根據(jù)其病機特點，常以抑木培土為法，疏肝健脾、和胃止痛，以柴芍六君子湯加減治療肝胃不和型胃脘痛。黨參、白術、茯苓、甘草四藥組成四君子湯以健脾益氣；柴胡苦辛微寒，入肝膽經(jīng)，條達肝氣疏郁結，白芍酸甘，柔肝止痛，二者散中有收，合奏疏肝解郁柔肝止痛之功；陳皮苦辛溫，入脾經(jīng)，擅理氣健脾，行脾胃氣滯，半夏辛溫，入脾胃經(jīng)，擅降逆消痞，二者合用共奏健脾理氣，和胃降逆之功。在柴芍六君子湯的基礎上，加枳實、厚樸理氣消積，散痞除滿；蘇梗、香附、延胡索活血行氣止痛；合歡皮助疏肝解郁安神之功。臨證加減：反酸燒心者加瓦楞子、海螵蛸制酸止痛；噯氣頻者加旋復花、代赭石；若伴糜爛則加白芨；口干者加北沙參、麥冬；腹脹納呆者加麥芽、神曲健胃消食。

3 日常調(diào)攝

胃脘痛病因眾多，外邪犯胃、飲食所傷、情志和勞逸失調(diào)、 藥物損傷，或素體脾胃虛弱等因素均可引起胃脘痛[1]。情志所傷，先傷及所藏之臟，但最終會累及于脾胃，導致脾胃功能失調(diào)，誘發(fā)胃脘痛、吐酸、噯氣、腹痛等癥，因此情志因素在脾胃病的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的作用[7]。如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·木乘土》中言：“蓋肝為起病之源，胃為傳病之所 ”。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式及心身疾病概念的提出，心理因素逐漸受到各醫(yī)家的重視。朱瑩教授在門診治療胃脘痛的過程中，尤其重視患者情志的調(diào)節(jié)。針對肝氣郁結的患者，在投以柴胡、薄荷、合歡皮、佛手、郁金、香附等疏肝解郁藥的同時，常常加以言語引導，耐心勸解，助其解開心結。在安撫疏導的同時，鼓勵其積極參加鍛煉，如飯后散步、跳舞等活動分散注意力，往往事半功倍。此外，家人的理解與支持也是患者康復的關鍵，朱瑩教授除耐心勸解患者本人外，常對陪同的家屬也進行指導，使其理解、支持、關愛患者。此外，朱瑩教授常反復告誡患者注意飲食，飲食宜規(guī)律，進食適量，避免過飽，少食辛辣刺激食物并減少飲酒、吸煙，必要時先食粥養(yǎng)胃，待病情改善后再逐漸恢復正常飲食。若醫(yī)師治病，而患者不注意日常調(diào)護，則事倍功半且病情易反復，只有將治病和養(yǎng)病有機結合，才能減少病情復發(fā)，最終達到治病的目的。

4 驗案舉隅

周某，女，50歲。2018年4月10日初診，病情簡要：劍突下脹痛6年余，2018年1月于湘雅醫(yī)院行電子胃鏡檢查提示：非萎縮性胃炎(充血/滲出型)，胃竇黏膜脫垂(輕度)。初診訴: 反復劍突下脹痛6年余。6年來反復劍突下脹痛，多于情緒不暢時發(fā)作，胸脅脹悶，偶伴惡心、噯氣、反酸，口干、口苦，納食尚可，夜寐欠佳，平素易煩躁郁怒，大便2～4次/日，質(zhì)成形，便前偶有腹部隱痛，便后痛減，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。中醫(yī)診斷: 胃脘痛(肝胃不和型) ；治則: 疏肝健脾，和胃止痛。方藥：柴芍六君子湯加減。處方：柴胡12 g，白芍12 g，半夏9 g，黨參10 g，白術10 g，茯苓10 g，甘草3 g，陳皮10 g，紫蘇梗10 g，延胡索10 g，白芨15 g，煅瓦楞子30 g，麥芽10 g，合歡皮20 g，香附10 g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。4月24日復診，患者劍突下脹痛較前緩解，無明顯惡心噯氣，稍有反酸，胸脅脹悶、口干口苦稍緩解，納食可，夜寐較前改善，大便3次/天，量色質(zhì)可，便前腹部隱痛緩解，小便正常。于原方基礎上加浙貝15 g，繼予 14劑水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。囑其保持情緒樂觀，少食辛辣刺激、油膩食物，適當運動，如散步、慢跑、跳舞等，3個月后隨訪患者病情明顯改善，無特殊不適，囑其注意調(diào)節(jié)情緒，保持心情舒暢，以減少復發(fā)。

按：患者中年女性，劍突下脹痛6年，診斷為胃脘痛?；颊咂剿匾谉┰辏橹静粫?，胃脘痛多于情志不遂時發(fā)作，胸脅脹悶、惡心、噯氣、反酸，舌淡紅，苔薄白，脈弦細，辨證為肝胃不和證。治以疏肝健脾，和胃止痛，切中病機，故一診后患者病情較前緩解。 二診患者仍稍有反酸，予浙貝清熱散結，收斂制酸。患者依從性較好，注意調(diào)節(jié)情緒，病情明顯改善。患者胃脘痛常因情志不遂而起，平素煩躁易怒，朱瑩教授囑其保持情緒樂觀，注意日常調(diào)攝，對其病情改善也大有裨益。

5 小結

脾胃是氣機升降的樞紐，對維持人體生理機能、發(fā)病及轉(zhuǎn)歸都有著重要作用。朱瑩教授認為人是一個復雜的整體，要以整體觀念來看待患者并融入治病過程中。胃脘痛與與肝脾密切相關，情志不遂，肝氣乘土，脾胃升降氣機失常，胃失和降。因此，在治療胃脘痛過程中要注意肝之疏泄，脾之運化。朱瑩教授主張抑木培土，肝脾同治治療胃脘痛，以疏肝健脾、和胃止痛為法。在辨證施治、對癥下藥的同時，顧護脾胃，還要注意患者心理的調(diào)攝及日常調(diào)護，以提高療效。