丁維杰，姜豐星，步向陽，葛忠

（青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院 本部肝膽胰外科，山東 青島 266011）

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）是一種來源于胰腺的低度惡性潛能的腫瘤，臨床診斷無明確的指標(biāo)，最終通過病理確診。現(xiàn)將青島市市立醫(yī)院近期收治的1例SPTP診治經(jīng)過報(bào)道如下，并綜合文獻(xiàn)分析探討該疾病的診治思路。

1 病例資料

患者女性，22歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)占位3個(gè)月”于2019年2月15日入院，無特殊不適癥狀。入院前行CT示腹腔內(nèi)胃體后下方可見一軟組織團(tuán)塊，截面大小約4.1 cm×2.9 cm，邊緣光滑，密度均勻（圖1）。門診以“上腹腔內(nèi)占位性病變（腹膜后腫瘤？胰腺腫物？）”收入院，入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺及腹部?？撇轶w無異常。

腹部增強(qiáng)CT示“上腹部腹腔內(nèi)占位，間質(zhì)瘤可能性大，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤不除外”（圖2）。增強(qiáng)MRI示“胰腺體部占位，實(shí)性假乳頭狀瘤可能大”（圖3）。心電圖、心肺功能無異常。血液化驗(yàn)以及CA系列均無異常。

于2019年2月26日在全麻下行腹腔鏡下探查+胰腺腫瘤切除術(shù)。術(shù)中探查：胃下方大網(wǎng)膜后胰腺頸部可見一突出腫物，大小約3.5 cm×4.5cm。打開胃下方大網(wǎng)膜，顯露腫物再次探查見腫物與胃無關(guān)，腫瘤為囊實(shí)性腫物，包膜完整（圖4）。超聲刀進(jìn)一步切開胰腺實(shí)質(zhì)探查見腫瘤本身未侵及胰腺主胰管，術(shù)中在避免損傷主胰管的情況下完整剝離腫瘤（圖5）并縫合創(chuàng)面。為防止術(shù)后胰漏，分別置入雙套管引流及負(fù)壓引流管。手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間180 min，術(shù)中出血約30 mL。

術(shù)中冰凍病理見囊性腫物并出血，富于細(xì)胞排列成腺樣、乳頭樣，考慮實(shí)性假乳頭性腫瘤可能大，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤亦不能完全排除。術(shù)后病理示（圖6）：由較一致細(xì)胞實(shí)性排列，伴硬化間質(zhì)，可見假乳頭形成，并見片團(tuán)泡沫樣細(xì)胞及膽固醇結(jié)晶，診斷為實(shí)性假乳頭狀腫瘤，未見神經(jīng)及血管浸潤。免疫組化結(jié)果（圖7）：CAM5.2（-），CK（-），CD10（+），ChromograninA（-），CyclinD1（+），CD56（+），Ki67（約1%+），β-catenin（+），Vimentin（+），PR（+）。

術(shù)后予以抑酶、抗感染、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療，第1天雙側(cè)引流分別為30、20 mL，7 d內(nèi)依次拔除引流管，復(fù)查腹部CT無異常（圖8），順利出院。

2 分析討論

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤最早由Frantz于1959年進(jìn)行了報(bào)道，為該病的診斷、治療及研究奠定了基礎(chǔ)[1]。2004年WHO最終命名“實(shí)性假乳頭狀瘤”（SPTP）。SPTP屬于低度惡性潛能腫瘤，青年女性多發(fā)，男性及老年人較為罕見。多數(shù)患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺占位，但也發(fā)生于大網(wǎng)膜、腹膜后、肝臟以及腸系膜[2]。多為單發(fā)，巨大，圓形腫物，包膜完整，界限清，組織形態(tài)表現(xiàn)為實(shí)性、囊性以及囊實(shí)性。MRI診斷SPTP有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，較CT更加清楚地顯示腫瘤的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)以及毗鄰關(guān)系[3]。

圖1 腹部平掃CT（箭頭處為腫瘤）

圖2 腹部增強(qiáng)CT

圖3 腹部MRI增強(qiáng)（箭頭處為腫瘤）

圖4 術(shù)中可見腫瘤與胃無關(guān)，來源于胰腺，且包膜完整

圖5 腫瘤完整切除后，仔細(xì)止血，完整保留主胰管并妥善縫合胰腺創(chuàng)面

圖6 術(shù)后病理（HE，×400）

圖7 免疫組化（×200）

圖8 術(shù)后復(fù)查CT，可見胰腺周圍無滲出，高密度（箭頭處）為術(shù)中Hemo-lok夾

手術(shù)切除是SPTP治療的首選方案，手術(shù)原則為完整切除腫瘤并盡可能的保護(hù)胰腺組織[4-6]。具體手術(shù)方式根據(jù)腫瘤的位置、大小、侵犯情況制定，據(jù)多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)其預(yù)后相對(duì)良好，超過95%的患者可完整切除，術(shù)后5年生存率可達(dá)96%左右，即使手術(shù)無法將全部腫瘤切除，亦應(yīng)考慮行減瘤術(shù)[7-8]。隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展以及人們對(duì)于“微創(chuàng)”理念的認(rèn)識(shí)，部分適合的病例行腹腔鏡下胰腺腫瘤切除作為首選方式已逐漸被大家所接受，胰腺位置較深，部分血管及管道顯露困難，而腹腔鏡手術(shù)不僅僅“微創(chuàng)”的優(yōu)勢(shì)，更具有放大視野及后隧道操作的優(yōu)勢(shì)[9]。

目前針對(duì)不同SPTP病例所采用的術(shù)式主要有：（1）胰十二指腸切除術(shù)：手術(shù)切除范圍廣，創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)高；（2）胰頸部腫瘤切除：常需要行胰腺斷面空腸吻合術(shù)或行胰頭部斷面封閉，遠(yuǎn)端胰空腸吻合術(shù)，均有一定胰漏或腸漏的風(fēng)險(xiǎn)；（3）胰體尾切除術(shù)：分為聯(lián)合脾切除與保脾兩種手術(shù)，其各有優(yōu)缺點(diǎn)。需切除大部分具有內(nèi)分泌功能的胰島細(xì)胞，故該術(shù)式易造成患者術(shù)后胰島素分泌不足；如若合并脾臟切除，又將影響到患者的免疫功能；（4）胰腺腫瘤剜除術(shù)：侵襲性小，但如果腫瘤較大的話胰腺創(chuàng)面相對(duì)會(huì)處理困難，同樣也容易發(fā)生胰漏，甚至傷及主胰管。事實(shí)上以上各術(shù)式目前均可在腹腔鏡下完成，結(jié)合筆者單位的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腹腔鏡胰腺手術(shù)有其獨(dú)特的視角優(yōu)勢(shì)和操作特點(diǎn)，筆者單位也是通過腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的突破和進(jìn)步而更有信心完成此類手術(shù)。本例患者是一位年輕的女性，微創(chuàng)對(duì)她有著更多的意義，根據(jù)其病情如果選擇傳統(tǒng)的術(shù)式則更傾向于開腹胰腺頸部腫瘤切除（上述術(shù)式2），但術(shù)前討論和術(shù)中決策使得我們最終決定腹腔鏡下探查，并且發(fā)現(xiàn)腫瘤未侵及主胰管，存在局部切除的可能并且有機(jī)會(huì)避免行傳統(tǒng)胰腸吻合，最終實(shí)施了腹腔鏡下胰腺頸部腫瘤切除術(shù)，關(guān)鍵是：（1）完整保留了主胰管并妥善縫閉胰腺斷面，最大限度減少胰漏風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)避免了消化道重建；（2）腫瘤靠近腸系膜上靜脈、Henle干以及十二指腸，術(shù)中借助于腹腔鏡的放大作用和隧道視角特點(diǎn)，緊貼腫瘤壁完整切除，未傷及周圍重要結(jié)構(gòu)，整個(gè)手術(shù)過程平穩(wěn)流暢。

腹腔鏡技術(shù)的成熟與應(yīng)用是外科發(fā)展過程中尤為重要的一筆，在胰腺腫瘤的診斷和治療上有著重要作用。腹腔鏡下胰腺腫瘤切除以其特有的優(yōu)勢(shì)逐漸被人們所接受，減少了術(shù)后腹腔黏連、降低了感染率，同時(shí)術(shù)后胰漏的發(fā)生率并未明顯升高，從一定程度上降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。我們建議針對(duì)胰腺頸部SPTP以及其他良性或低度惡性腫瘤可施行腹腔鏡下腫瘤局部切除或胰腺中段切除，盡可能保留胰腺的內(nèi)外分泌功能和脾臟的免疫功能，同時(shí)建議有條件的單位針對(duì)胰腺各部位的該類腫瘤首選腹腔鏡下探查及相應(yīng)手術(shù)。