馮偉，趙龍栓

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，河南 鄭州 450052）

肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤（IBDH）又稱馮·梅恩堡綜合征、膽道錯(cuò)構(gòu)瘤或微小錯(cuò)構(gòu)瘤，1918年由馮·梅恩堡首次描述[1]。既往多認(rèn)為該病為良性疾病，病理明確診斷后定期觀察即可，但近來(lái)相關(guān)病案報(bào)道顯示其可能與膽管癌相關(guān)[2]。由于其很少發(fā)生，可以用來(lái)分析該腫瘤的數(shù)據(jù)池很小，目前尚沒(méi)有關(guān)于該病的系統(tǒng)診療方法。因此，需要更多的病例報(bào)道以便后續(xù)準(zhǔn)確地分析該腫瘤。本文介紹了3例IBDH患者的情況，同時(shí)對(duì)現(xiàn)有關(guān)于IBDH的文獻(xiàn)做簡(jiǎn)明回顧。

1 病例資料

病例1：患者男，62歲，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)高血壓、糖尿病。診斷“慢阻肺”4年，長(zhǎng)期吸入沙丁胺醇、噻托溴銨、富馬酸福莫特羅治療，控制可。因“發(fā)現(xiàn)肝彌漫性改變6月余”入院。入院體檢：腹部無(wú)陽(yáng)性體征。彩超（見圖1A）、磁共振（見圖1B、C）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)顯示白細(xì)胞稍高，肝功能、凝血功能、AFP、CA19-9、CA125、CEA均正常，乙肝五項(xiàng)均陰性?；颊哂?019年2月19日在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+肝活檢術(shù)。術(shù)中可見肝臟表面彌漫性大小不均的結(jié)節(jié)狀改變。術(shù)后病理：肉眼所見：肝臟標(biāo)本大小約2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，多切面切開，切面灰紅、灰黃、質(zhì)軟；鏡下所見（見圖1D）。術(shù)后患者恢復(fù)良好出院。隨訪至2019年6月1日未見異常。

病例2：患者女，22歲，無(wú)吸煙、飲酒、服藥史，無(wú)高血壓、糖尿病。因“發(fā)現(xiàn)肝占位5月余”入院。入院體檢：腹部無(wú)陽(yáng)性體征。磁共振（2015年5月22日，見圖2A、B）、MRCP（見圖2C）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能、自免肝、凝血功能、AFP、CA19-9、CA125、CEA均正常，乙肝五項(xiàng)均陰性?？紤]為膽管錯(cuò)構(gòu)瘤，未予以治療后出院。2015年12月11日復(fù)查磁共振（MRI）：肝內(nèi)彌漫異常信號(hào)，肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張，考慮膽管錯(cuò)構(gòu)瘤，較2015年5月22日未見明顯變化?，F(xiàn)隨訪至2019年6月1日未見異常。

病例3：患者男，69歲，既往吸煙史30余年，無(wú)高血壓、糖尿病，無(wú)服藥史。因“右上腹鈍痛10余天”入院。入院體檢：右上腹深壓痛、無(wú)反跳痛，余無(wú)異常。磁共振（見圖3A、B）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞高，肝功能、凝血功能、AFP、CA19-9、CA125、自免肝均正常，乙肝五項(xiàng)示小三陽(yáng)，高敏乙肝病毒DNA：1.18×102IU/mL。經(jīng)消炎等治療后腹痛緩解出院。隨訪至2019年6月1日未見異常。

2 分析討論

肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤（IBDH）是一種罕見的肝臟疾病，成人發(fā)病率為5.6%，兒童為0.9%，且多見于2歲以內(nèi)兒童，男女發(fā)病無(wú)明顯差異，通常表現(xiàn)為彌散全肝或幾個(gè)肝段的灰白色小結(jié)節(jié)（多個(gè)，0.5～1.5 cm大小，界限分明、大小近似）[1]。發(fā)病機(jī)理尚不明確，相關(guān)文獻(xiàn)提示可能與胚胎晚期肝內(nèi)小膽管發(fā)育時(shí)膽管板重構(gòu)過(guò)程中斷有關(guān)[3]。病理學(xué)表現(xiàn)包括局部膽管樣結(jié)構(gòu)聚集、不同程度膽管擴(kuò)張，在豐富的結(jié)締組織間隔背景上見內(nèi)襯膽管上皮，被致密纖維間隔包裹[4]，這與本組例1患者的病理結(jié)果相符。一般來(lái)說(shuō)，本病無(wú)典型臨床表現(xiàn)及體征，多在影像學(xué)檢查或尸檢中意外發(fā)現(xiàn)，偶有癥狀多因合并腹腔疾病引起。本文3例患者中2例因體檢發(fā)現(xiàn)，1例因膽囊炎發(fā)作時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)。前兩例從發(fā)現(xiàn)該病到隨訪結(jié)束未見明顯異常，而例3患者腹痛考慮為膽囊慢性炎癥引起，經(jīng)消炎治療后好轉(zhuǎn)，后期隨訪未見明顯異常。筆者通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，IBDH共28例，患者平均年齡53歲，無(wú)明顯癥狀23例（82%），腹痛4例（14%），黃疸1例（4%）。其中腹痛患者2例因膽囊炎，1例因腹膜炎，1例因慢性胃炎。黃疸患者為膽管結(jié)石所致，經(jīng)手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。這也支持該病無(wú)典型臨床癥狀和體征。

圖1 病例1影像學(xué)、病理圖片

圖2 病例2影像學(xué)圖片

圖3 病例3 MRI圖片

由于該病患者肝功能及腫瘤標(biāo)志物一般均為正常，診斷及鑒別診斷主要依賴于影像學(xué)檢查及病理檢查。筆者通過(guò)總結(jié)本文病例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)果，總結(jié)常見影像表現(xiàn)為：（1）彩超：肝內(nèi)可見多個(gè)等回聲結(jié)節(jié)，大小相似，內(nèi)回聲不均勻。明確診斷需進(jìn)一步檢查。其中超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢可以明確診斷。（2）CT：平掃CT表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)低密度小囊病變，增強(qiáng)掃描時(shí)無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)。文獻(xiàn)多認(rèn)為肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤的超聲和CT表現(xiàn)并無(wú)特異性，但可對(duì)IBDH做趨向性診斷。（3）MRI：平掃時(shí)T1WI病變呈低于肝實(shí)質(zhì)的信號(hào)，呈多發(fā)，沿血管膽管樹分布，T2WI病灶顯示清楚，呈明顯的囊狀高信號(hào)，好似“漫天星”（見圖1B）。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶未強(qiáng)化呈低信號(hào)；門脈期病灶亦未見強(qiáng)化，呈低信號(hào)與強(qiáng)化肝實(shí)質(zhì)分界清晰，呈多發(fā)點(diǎn)狀低信號(hào)結(jié)節(jié)影。（4）MRCP：病灶沿膽管樹分布呈囊狀明顯高信號(hào)，但均不與膽管樹相交通。MRCP被認(rèn)為是診斷肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤的最佳影像學(xué)檢查，可用以區(qū)分不同的肝內(nèi)膽管疾病，如先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張（Caroli病）等[5]。（5）病理檢查：肉眼觀察可見肝實(shí)質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)小結(jié)節(jié)，大小相似，顏色呈灰白色。電鏡下多發(fā)病灶多位于匯管區(qū)，膽管多呈囊狀擴(kuò)張，囊壁為膽管上皮細(xì)胞組成，膽管內(nèi)含膽汁，膽管周圍多看見膠原纖維包裹[4]。本組病例1行腹腔鏡探查活檢術(shù)，術(shù)后病理確認(rèn)IBDH，與術(shù)前MRI檢查報(bào)告相符，但另2例患者因拒絕行穿刺活檢或腔鏡探查無(wú)病理結(jié)果。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，16例患者病理檢查證實(shí)IBDH并與MRI或MRCP檢查結(jié)果相符，其中，1例合并肝內(nèi)膽管癌，另12例患者未行病理檢查，但MRI及MRCP檢查明顯支持IBDH診斷。故此，筆者認(rèn)為病理檢查結(jié)果為診斷IBDH的金標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)病理結(jié)果時(shí)，MRI及MRCP檢查是鑒別及診斷IBDH最有效方法。

治療上，以往研究考慮IBDH為良性疾病，多支持隨訪觀察，無(wú)需特殊處理[5-6]。本組3例患者隨訪期間均未見明顯異常，支持該類患者預(yù)后好。但近期文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管癌與肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤及膽管上皮異形增生同時(shí)出現(xiàn)于肝組織中，相互之間無(wú)明顯界限，考慮可能為IBDH逐漸過(guò)渡到增生性病變，最后轉(zhuǎn)化成膽管癌[7-8]。但本研究3例患者復(fù)查期間均未見異常影像學(xué)改變，且既往文獻(xiàn)報(bào)道例數(shù)較少，其惡變幾率、惡變時(shí)間及具體機(jī)制仍需進(jìn)一步臨床研究。因IBDH很可能會(huì)轉(zhuǎn)變成膽管癌這種惡性度高的腫瘤，因此筆者認(rèn)為對(duì)局部IBDH能手術(shù)的，建議手術(shù)切除；針對(duì)彌漫性IBDH可考慮定期復(fù)查MRI或MRCP，如懷疑惡變及時(shí)給予手術(shù)切除，條件允許時(shí)，可考慮肝移植。