樸松蘭 馬長春 楊小存

(1長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117；2南京中醫(yī)藥大學(xué))

多發(fā)性硬化(MS)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘甚或軸索損傷引起相應(yīng)組織、器官功能、感覺障礙等臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病。近年來，由于臨床診斷技術(shù)的不斷提高，MS確診病例呈上升趨勢。目前，國際上尚無治療MS特效的治療方案，多用免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)藥，但由于費(fèi)用昂貴、副作用多或給藥途徑不便，患者很難長期接受。針刺作為國際上認(rèn)可的非藥物治療手段，由于無副作用、方法簡便，越來越受到臨床醫(yī)生和患者們的重視，現(xiàn)將近幾年針刺治療MS研究現(xiàn)狀總結(jié)如下。

1 臨床研究現(xiàn)狀

歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有與MS完全對應(yīng)的病名，當(dāng)代醫(yī)家根據(jù)中醫(yī)“主癥辨病”的原則，將MS歸屬于不同的疾病進(jìn)行治療〔1〕，比如 “痿證”“青盲”“視瞻昏渺”“風(fēng)痱”“暗痱”“眩暈”“痙病”“骨繇”“肌痹”“郁證”等。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病最接近于“痿證”的范疇〔2～5〕，尚無統(tǒng)一的辨證體系，治療方法亦繁雜。近幾十年來，在辨證論治的原則下，中醫(yī)學(xué)家將針刺療法作為一種非藥物治療手段，對MS的治療方面開展了有益的臨床實(shí)踐，收到了良好的療效。針刺干預(yù)對象主要為復(fù)發(fā)-緩解型(RRMS)患者，而該臨床分型在MS中最常見，占80%～85%。

1.1對擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表(EDSS)和復(fù)發(fā)率的影響 目前，EDSS和復(fù)發(fā)率是MS臨床實(shí)驗(yàn)的主要指標(biāo)〔6〕，其中EDSS主要用以評估3或6個(gè)月的殘疾擴(kuò)展或改善，復(fù)發(fā)率是指年復(fù)發(fā)率。王春琛等〔7〕使用王樂亭驗(yàn)方經(jīng)穴及隨證加穴位金針療法干預(yù)8例緩解期RRMS患者，每日針刺1次、每周連續(xù)5次，連續(xù)針刺治療2 w、休息2 w，共治療12 w后隨訪至少2年，觀察患者治療前后EDSS 評分及疾病年復(fù)發(fā)率，結(jié)果顯示EDSS 評分明顯下降(P<0.05)、年復(fù)發(fā)率呈下降趨勢。王春琛等〔8〕又對42例緩解期RRMS患者進(jìn)行穴位針刺與穴旁淺刺隨機(jī)對照研究，觀察組予以基礎(chǔ)治療加針刺王樂亭驗(yàn)方經(jīng)穴及隨癥加減穴位，每日針刺1次、每周5 d，每月連續(xù)針刺2 w、休息2 w，共干預(yù)3個(gè)月、隨訪2年，觀察兩組EDSS評分變化、年復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)間隔時(shí)間。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組EDSS評分(均P<0.05)及MS年復(fù)發(fā)率明顯下降(P<0.01)、復(fù)發(fā)間隔時(shí)間顯著延長(P<0.01)。郝勇等〔9〕使用醒腦開竅針法配合華佗夾脊穴針刺方法治療28例MS患者，每日針刺2次，上午予以醒腦開竅針法、下午針刺華佗夾脊穴，15 d為1個(gè)療程，治療2～4個(gè)療程，觀察治療前后MS患者神經(jīng)功能的體征、EDSS評分等指標(biāo)，結(jié)果顯示患者神經(jīng)功能體征和EDSS評分明顯下降(P<0.01)。汪瑛等〔10〕對40例MS患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，治療組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上予以陽明穴針刺治療，每日針刺1 次，10 d為1個(gè)療程，療程間休息1 d，連續(xù)3個(gè)療程；對照組予以基礎(chǔ)治療。結(jié)果顯示，治療組治療后EDSS評分比治療前明顯降低，比對照組下降更明顯。

1.2對損傷神經(jīng)功能的影響

1.2.1膀胱功能障礙和腸功能障礙 鄭燕芳等〔11，12〕對MS神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對照組接受MS常規(guī)用藥和間歇導(dǎo)尿法，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上予以加針刺及艾灸治療，實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，針刺配合艾灸治療有益于MS神經(jīng)源性膀胱康復(fù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鄭燕芳〔13〕對46例MS神經(jīng)源性腸功能障礙患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對照組接受MS常規(guī)用藥及口服乳果糖治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上予以針刺聯(lián)合艾灸治療，結(jié)果提示針刺配合艾灸治療可明顯改善MS神經(jīng)源性腸功能障礙(P<0.05)。

1.2.2步態(tài)異常 步態(tài)受損是大多數(shù)MS患者的日常困惑之一，Criado等〔14〕對20例RRMS患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，實(shí)驗(yàn)兩組分別接受針刺治療和假針刺治療后進(jìn)行7.62 m(25英尺)步行測試(T25WF)，研究結(jié)果顯示，治療組中95%的患者有改善，而假針刺組中僅為45%，提示針灸治療MS步態(tài)障礙有廣闊的應(yīng)用前景。楊兆鋼〔15〕對34例運(yùn)動(dòng)感覺障礙患者進(jìn)行體針治療，穴位選取百會(huì)、上星、肝俞、腎俞、三陰交、太溪穴配合手、足陽明經(jīng)穴及膀胱經(jīng)背俞穴位針刺，結(jié)果顯示94%患者運(yùn)動(dòng)感覺障礙明顯改善。胡懷珍等〔16〕對步態(tài)異常的MS患者以溫陽健脾、祛濕化痰為治療原則取穴，施以體針配合頭針針刺4個(gè)療程后，患者步態(tài)改善，能夠獨(dú)立行走。

1.2.3視覺障礙 楊兆鋼〔15〕對48例MS視力障礙患者進(jìn)行針刺治療，穴位選取百會(huì)、上星、肝俞、腎俞、三陰交、太溪、睛明、球后、光明等穴，結(jié)果顯示96%患者視力明顯改善。王海燕等〔17〕對MS視力障礙、步態(tài)異常患者用醒腦開竅針法聯(lián)合華佗夾脊針刺治療，每日上午采用醒腦開竅針法、下午針刺華佗夾脊穴，15 d為1個(gè)療程，4個(gè)療程后，患者可獨(dú)立行走、肢體肌力較前增強(qiáng)，視力基本恢復(fù)。

1.3臨床癥狀 MS患者除了出現(xiàn)典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)(如視力障礙、行走困難和感覺障礙等)之外，還可見一些難以量化的常見癥狀(疲勞、抑郁和疼痛等)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，中醫(yī)臨床工作者為此進(jìn)行了大量的臨床實(shí)踐，收到了良好的療效。

1.3.1疲勞 疲勞是MS最常見的臨床癥狀。李康寧等〔18,19〕對21例RRMS患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，治療組選取足三里、三陰交、百會(huì)針刺治療，對照組偏離上述穴位淺刺，1次/d、10 d后評分MS疲勞影響量表(MFIS)、MS影響量表(MSIS)-29、疲勞嚴(yán)重程度量表(FSS)并檢測外周血白細(xì)胞介素(IL)-1α、IL-1β、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。結(jié)果顯示，治療組針刺后MFIS評分和MSIS-29評分均明顯降低(分別為P<0.05、P<0.01)，治療組針刺后外周血IL-1β、IL-6顯著下降( 均為P<0.01)，提示針刺可有效改善RRMS患者疲勞癥狀，并可下調(diào)外周血IL-1β、IL-6水平。Criado等〔14〕對20例金剛烷胺(抗疲勞藥物)無效的MS患者予以針刺治療，隔日1次、共治療12次后，患者FSS評分明顯降低(P<0.001)，提示針刺可改善MS患者疲勞狀態(tài)。

1.3.2抑郁 抑郁是MS患者常見的癥狀之一，屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)痱”的范疇。王建文等〔20〕對78例RRMS患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，針刺組取穴以體表投射部位局部取穴及特定腧穴為主，西藥組予以口服芬戈莫德及阿米替林，治療60 d后應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對患者進(jìn)行抑郁焦慮狀態(tài)進(jìn)行評分、Barthel指數(shù)評定量表評價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力。研究結(jié)果顯示，針刺組和西藥組HAMD評分和HAMA評分比治療前明顯下降(均P<0.05)、Barthel指數(shù)比治療前明顯升高(P<0.05)，提示溫通針刺療法能夠明顯改善MS患者抑郁、焦慮狀態(tài)，提高M(jìn)S患者日常生活活動(dòng)能力。

1.3.3疼痛 疼痛可見于MS疾病初期和復(fù)發(fā)過程中，形成原因復(fù)雜。Quispe-Cabanillas等〔21〕將31例接受免疫調(diào)節(jié)劑治療的RRMS患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和安慰組，就診期間定期接受真電針或假電針處理，并用標(biāo)準(zhǔn)化問卷調(diào)查法評價(jià)電針對患者生活質(zhì)量的影響。研究結(jié)果顯示，電針可以減輕患者疼痛和抑郁等癥狀，改善生活質(zhì)量。Petrovics等〔22〕對單純使用中藥沒有明顯改善的1例MS患者予以197次的10個(gè)療程針刺治療后暫停2～3個(gè)月，患者疼痛、疲勞等癥狀明顯改善，聲帶痙攣緩解，發(fā)音恢復(fù)。

2 實(shí)驗(yàn)研究現(xiàn)狀

2.1免疫調(diào)節(jié)及抑制炎性損傷 尹祖賢〔23〕對豚鼠脊髓勻漿誘發(fā)的實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎(EAE)大鼠予以“足三里”“懸鐘”穴電針治療，從免疫后第7天開始干預(yù)，使用免疫組化方法分別檢測免疫第14天、第28天大鼠頸髓細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1、單核細(xì)胞趨化蛋白(MCP)-1表達(dá)水平，研究結(jié)果顯示，電針組免疫第14天、第28天頸髓ICAM-1、MCP-1水平較模型對照組明顯下降(P<0.05)。李金萍〔24〕對髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(MOG)誘導(dǎo)的EAE小鼠予以“百會(huì)”“大椎”“腎俞”穴的電針干預(yù)，針刺后使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定腦組織IL-18和MCP-1水平，研究結(jié)果顯示，針刺可有效降低EAE小鼠腦組織IL-18和MCP-1水平(P<0.05)，提示針刺可抑制EAE小鼠腦組織炎細(xì)胞浸潤，從而起到保護(hù)作用。Liu等〔25〕觀察到給EAE大鼠足三里穴位電針治療，可抑制特異性T細(xì)胞增殖、重新構(gòu)建Th1/Th2及Th17/TregT平衡，上調(diào)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平，從而起到減輕EAE損傷嚴(yán)重程度。Liu等〔26〕也觀察到對EAE大鼠足三里穴位電針治療，可減少模型EAE大鼠脊髓內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，其抗炎作用與重建CD4+T細(xì)胞亞群平衡的β-內(nèi)啡肽水平調(diào)節(jié)有關(guān)。易錦等〔27〕給EAE大鼠“足三里”“百會(huì)”“腎俞”穴位電針干預(yù)，可使EAE大鼠腦組織干擾素(IFN)-γ水平降低、IL-4水平提高，從而減輕腦組織炎癥狀態(tài)。李琪等〔28〕用針刺EAE小鼠“大椎”“腎樞”“足三里”穴位14 d，結(jié)果提示針刺可減輕EAE小鼠髓鞘炎性損傷，其作用可能與下調(diào)腦組織IL-17(P<0.05)、Janus激酶(JAK)2(P<0.01)、磷酸化信號傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子(P-STAT)3(P<0.01)表達(dá)有關(guān)。安成爀〔29〕發(fā)現(xiàn)給EAE大鼠予以“百會(huì)”“腎俞”“足三里”針刺干預(yù)20 d，可使血清IL-17水平明顯下降(P<0.05)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)。吳旭麗〔30〕發(fā)現(xiàn)給EAE大鼠“百會(huì)”“腎俞”“足三里”電針治療，可使血清IL-23、可溶性CAM-1水平明顯下降(P<0.05)，緩解EAE。

2.2神經(jīng)修復(fù) Huang等〔31〕對注射溴化乙錠(EB)制備脫髓鞘模型大鼠電針治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針可促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)素(NT)-3表達(dá)，增加內(nèi)源性少突膠質(zhì)細(xì)胞前體細(xì)胞(OPCs)的細(xì)胞數(shù)量，促進(jìn)損傷髓鞘的再塑。另外，對中度脊髓損傷大鼠模型予以督脈電針可促進(jìn)少突膠質(zhì)細(xì)胞增生和神經(jīng)纖維髓鞘再生形成〔32〕，對后路漸進(jìn)性脊髓壓迫致脊髓損傷模型電針治療可使脊髓組織內(nèi)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)及其受體TrkB表達(dá)恢復(fù)，有助于功能恢復(fù)〔33〕。

綜上，針刺干預(yù)MS/EAE研究總體較少，現(xiàn)存的研究有較多缺陷。在臨床研究方面，目前MS沒有統(tǒng)一的辨證體系，針刺取穴、刺法繁雜，科研設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，得出的結(jié)論缺乏說服力。實(shí)驗(yàn)研究主要集中在免疫調(diào)節(jié)及抑制炎性損傷方面，對損傷髓鞘和神經(jīng)元的再塑幾乎沒有直接的研究，而針刺對神經(jīng)功能恢復(fù)具有良好的療效。在今后的研究中，臨床研究需要在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)基礎(chǔ)上，加大樣本量、延長觀察時(shí)間、豐富觀察指標(biāo)，以期獲得令人信服的結(jié)論，為針刺療法在治療MS推廣應(yīng)用提供可靠依據(jù)。另外，實(shí)驗(yàn)研究要緊扣臨床實(shí)際，著眼于臨床療效相關(guān)作用靶點(diǎn)，以揭示針刺治療MS作用機(jī)制，為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。