董麗平 童萍 石元洪 孫亭

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院臨床心理科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

在普通人群中，長期慢性失眠會引起認(rèn)知功能受損〔1〕。對于維持性血液透析(MHD)患者，睡眠障礙和認(rèn)知功能損害都是非常常見的癥狀〔2,3〕。本研究旨在調(diào)查老年MHD患者的睡眠質(zhì)量、認(rèn)知功能及兩者之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入2018年3～6月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院門診就診的符合標(biāo)準(zhǔn)的106例MHD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行MHD 3個月以上，病情穩(wěn)定；②意識清楚，無嚴(yán)重精神病史；③年齡≥60歲；④智力正常；⑤有一定的受教育水平，能理解調(diào)查內(nèi)容；⑥自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①透析齡<3個月；②近1個月發(fā)生急性感染、心腦血管疾病等；③存在精神類疾病和溝通障礙者；④不能完全理解問卷內(nèi)容或不能配合完成者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2調(diào)查工具 ①自編設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表：包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、透析齡、合并疾病(高血壓、糖尿病、心臟病)。②實(shí)驗(yàn)室檢查資料包括：血肌酐，血清白蛋白，血紅蛋白。③睡眠質(zhì)量評定：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)〔4〕。量表包括7個成分：主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、習(xí)慣失眠效應(yīng)、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能，每個項(xiàng)目按0～3級計(jì)分，總分21分，評分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。得分≤5分為睡眠質(zhì)量好，>5分為睡眠質(zhì)量差。④認(rèn)知功能評定：采用中文版的蒙特利爾認(rèn)知量表(MoCA)〔5〕。包括視空間執(zhí)行能力、命名、注意力、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等方面的認(rèn)知狀態(tài)。共計(jì)30分，≥26分為正常，<26分為認(rèn)知功能異常，受教育年限≤12年加1分。

1.3調(diào)查方法 由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的精神科醫(yī)生對調(diào)查對象進(jìn)行調(diào)查，先向調(diào)查對象說明目的和答題方法，在知情同意的情況下，讓調(diào)查對象根據(jù)自己的實(shí)際情況獨(dú)立填表。收回問卷后，當(dāng)場檢查問卷質(zhì)量，及時查漏補(bǔ)缺，保證回收問卷的質(zhì)量。本次調(diào)查共發(fā)放問卷118份，回收有效問卷106份(89.8%)。其中男56例，女50例；年齡60～85歲，平均(69.26±13.35)歲；有配偶84例，無配偶22例；高中及以上文化程度53例，高中以下53例；透析齡<1年40例，≥1年66例；合并高血壓 40例，糖尿病30例，心臟病13例。根據(jù)PSQI得分，30例(28.30%)患者睡眠質(zhì)量好，76例(71.70%)患者睡眠質(zhì)量差。根據(jù)MoCA得分，67例(63.21%)存在認(rèn)知功能損害，39例(36.79%)認(rèn)知功能正常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及分層回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1MHD患者認(rèn)知功能損害的單因素分析 認(rèn)知功能損害組與認(rèn)知功能正常組性別、婚姻狀況、透析齡、糖尿病、心臟病及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。年齡、文化程度、高血壓、睡眠質(zhì)量對認(rèn)知功能有影響。見表1。

表1 MHD患者認(rèn)知功能損害的單因素分析

2.2MHD患者睡眠質(zhì)量對認(rèn)知功能的影響 以MoCA總分為因變量，以年齡、文化程度、高血壓、睡眠質(zhì)量為自變量，進(jìn)行分層回歸分析，第一層放入年齡、文化程度、高血壓不同人口學(xué)特征及臨床指標(biāo)，第二層放入睡眠質(zhì)量。結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量的加入對認(rèn)知功能的解釋有明顯提高，能獨(dú)立影響認(rèn)知功能總體變異的18.8%。見表2。

表2 MHD患者認(rèn)知功能的分層回歸分析結(jié)果

3 討 論

睡眠障礙是MHD患者常見的癥狀之一，主要表現(xiàn)為入睡困難、維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降及時間縮短等。國外研究表明，30%～80%的MHD患者存在睡眠障礙〔2〕，其原因可能是多方面的，包括疾病和治療相關(guān)因素如貧血、高甲狀旁腺激素血癥、藥物、透析相關(guān)因素、并發(fā)癥、社會人口學(xué)因素及生活方式等。本研究顯示71.7 %的患者存在睡眠質(zhì)量差，與國外研究基本一致〔2〕。

近年來，MHD患者的認(rèn)知功能損害受到廣泛關(guān)注。認(rèn)知功能損害會導(dǎo)致住院率上升，醫(yī)療資源的利用增加，透析中斷，治療依從性下降，進(jìn)而導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降及死亡率增加〔6,7〕。近年國外一些研究顯示MHD患者認(rèn)知功能損害發(fā)生率為30%～87%〔8,9〕。最近一項(xiàng)來自20個透析中心、包括676例患者的研究表明，71.1%患者存在至少1個維度的認(rèn)知功能受損，其中4.9%的患者存在5個維度包括學(xué)習(xí)與記憶、注意力、執(zhí)行功能、語言及感知-運(yùn)動功能方面受損〔10〕。國內(nèi)有學(xué)者采用MoCA調(diào)查MHD患者認(rèn)知功能損害占65.2%，而用MMSE調(diào)查異常者只占20.9%〔11〕。本研究采用MoCA評估患者認(rèn)知功能，顯示63.21%存在認(rèn)知功能損害，結(jié)果也基本一致。

關(guān)于認(rèn)知功能受損的原因及機(jī)制目前并不明確，目前研究表明，可能的危險因素包括心血管疾病、尿毒癥、慢性炎癥、氧化應(yīng)激及透析相關(guān)因素如透析期間腦缺血、透析失衡綜合征等〔12,13〕。本研究中，單因素分析顯示年齡、受教育程度、高血壓、睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能損害的發(fā)生相關(guān)，分層回歸分析顯示年齡、高血壓、睡眠質(zhì)量是發(fā)生認(rèn)知功能損害的危險因素。在正常人群中，年齡與認(rèn)知功能損害密切相關(guān)。最近一篇meta分析顯示社區(qū)正常老年人隨著年齡的增長，認(rèn)知功能呈下降趨勢〔14〕。對MHD患者而言，年齡對認(rèn)知功能的影響更明顯。研究表明年齡超過55歲的血液透析人群中有77%的患者存在中重度認(rèn)知功能損害，其發(fā)生率是正常對照組的3倍以上〔15〕。此外，一項(xiàng)研究顯示，在眾多影響因素中，年齡作為唯一危險因素入選回歸方程，還表明年齡越大，認(rèn)知功能下降速度越快〔16〕。推測可能的原因是老年患者更容易出現(xiàn)腦血管疾病，如腦卒中、腦白質(zhì)疏松或腔隙性腦梗死，這在認(rèn)知功能損害機(jī)制中具有十分重要的作用，而心血管疾病及其危險因素作為終末期腎病的原發(fā)疾病或合并疾病在腦血管病的發(fā)生中又起重要作用。具體病理生理機(jī)制尚需要進(jìn)一步的研究。本研究也提示除了年齡外，高血壓是影響認(rèn)知功能的又一危險因素。提示臨床上對老年血液透析患者而言，積極控制血管疾病及危險因素對預(yù)防認(rèn)知功能下降具有重要意義。

關(guān)于睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能的關(guān)系，國外研究表明MHD患者睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能之間存在顯著相關(guān)〔17〕。國內(nèi)學(xué)者也得出類似結(jié)論〔18〕。本研究單因素分析顯示兩者顯著相關(guān)，進(jìn)一步分層回歸分析顯示睡眠質(zhì)量對認(rèn)知功能影響重大，能獨(dú)立解釋認(rèn)知功能總體變異的18.8%。睡眠影響認(rèn)知功能的具體機(jī)制目前尚不清楚，目前有學(xué)者認(rèn)為睡眠有助于清除腦內(nèi)Aβ淀粉樣蛋白，而睡眠質(zhì)量差與Aβ淀粉樣蛋白沉積相關(guān)，并且加速斑塊的形成〔19〕。也有學(xué)者認(rèn)為睡眠障礙通過影響前額葉皮質(zhì)而損害認(rèn)知功能，原因在于失眠患者前額葉皮質(zhì)血流量下降明顯，而前額葉皮質(zhì)是調(diào)節(jié)執(zhí)行功能的重要區(qū)域，如會影響前額葉皮質(zhì)與海馬之間的功能連接〔20〕。 本研究提示睡眠質(zhì)量是影響MHD認(rèn)知功能的一個獨(dú)立危險因素，可以預(yù)測認(rèn)知功能的嚴(yán)重程度。同時也提醒臨床醫(yī)務(wù)人員不能單純停留在藥物及透析治療上，更要關(guān)注患者的認(rèn)知功能及睡眠質(zhì)量，對睡眠質(zhì)量差的患者要進(jìn)行積極干預(yù)，從而有助于改善患者的認(rèn)知功能，提高患者的生活質(zhì)量。