郭雨晴，周文婷，成 西，陳六福

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700； 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029；3. 云南聚賢堂中醫(yī)館有限公司，昆明 650000)

柴芎湯出自明代眼科名著《審視瑤函·運(yùn)氣原證》，原文為：“柴芎湯治太陽經(jīng)頭風(fēng)頭痛，寒熱而嘔。川芎、白茯苓、柴胡、蘇薄荷、細(xì)辛、制半夏、黃芩、炙甘草、陳皮、蔓荊子上剉劑。生姜三片，白水二鐘，煎至八分，食后服。[1]”原書以柴芎湯治療太陽頭痛，江西中醫(yī)藥大學(xué)劉英峰教授則用其治療少陽風(fēng)寒、凝滯經(jīng)脈的兩顳部頭痛，即《傷寒論》第265條：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃。胃和則愈，胃不和煩而悸”?！秱摗穼ι訇栴^痛并未給出對應(yīng)方藥。劉英峰認(rèn)為，治療少陽頭痛的方藥也可借用《傷寒論》的柴胡桂枝湯加減補(bǔ)出，但若參考后世柴胡類方的衍變發(fā)展，《審視瑤函》的柴芎湯則更加合適[2]。

1 少陽病與少陽頭痛

劉英峰師承江西省名中醫(yī)姚荷生先生，是江西姚氏醫(yī)派的代表人物。根據(jù)《傷寒論》264條少陽病的綱領(lǐng)“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”，指出少陽病的病機(jī)特點(diǎn)是少陽之上，火氣主之，故其經(jīng)氣異常，多受其本氣制約而從火化；少陽之腑，膽為陽木，疏利腑氣，三焦為火腑，水道出焉，故病其腑，則多令氣機(jī)郁遏，水液停阻而與被擾之相火相搏，極易形成寒熱互郁、水火交阻的夾雜關(guān)系；太陽陽明一開一合而各主內(nèi)外，少陽則為開合之樞，而主內(nèi)外交界之地帶，故為病多在半表半里；少陽為陽去入陰之處，三焦為元?dú)獬鋈胫罚什《鄩鸦鹗硽?，而?shí)中夾虛，虛實(shí)相兼。以上即說明少陽病有主火、主寒熱夾雜、半表半里、實(shí)中夾虛的特點(diǎn)。需要指出的是，少陽病之半表半里證有偏半表和偏半里的區(qū)別，偏半表者包括傷寒、寒風(fēng)郁火證。

綜上所述，少陽病病位在半表半里，但仍有表里證。非常典型的例子就是《傷寒論》第265條：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。此屬胃。胃和則愈，胃不和煩而悸”。此病病因?yàn)轱L(fēng)寒侵犯少陽經(jīng)，寒氣凝閉，閉塞氣血，陽氣不足。病癥特點(diǎn)為頭痛發(fā)熱而惡寒不明顯，患者主訴多為頭痛，病位在少陽之表，并無里證表現(xiàn)，病所在少陽經(jīng)脈。少陽經(jīng)分手足兩經(jīng)，其中足少陽膽經(jīng)循頭部兩側(cè)，故而少陽病多有偏頭痛。

2 少陽頭痛與柴芎湯

對于少陽頭痛，張仲景并未給出相應(yīng)的處方，后世有人主張用小柴胡湯加以治療，但此方偏重于和解而發(fā)散解表之力較弱。劉英峰認(rèn)為，若以此方治療少陽風(fēng)寒表證亦可治愈，但病程會偏長，而柴芎湯則更有針對性，更為合適。該方藥物組成為川芎、白茯苓、柴胡、蘇薄荷、細(xì)辛、制半夏、黃芩、炙甘草、陳皮、蔓荊子。本方中以柴胡、川芎為君藥，其中川芎為治療頭痛之要藥，重在解少陽之表與治頭痛。又加蔓荊子為臣藥，《本草備要》記載：“頭痛腦鳴……頭面風(fēng)虛之癥”[3，《雷公炮制藥性解》記載其“主散風(fēng)寒，療頭風(fēng)”[4]，《玉揪藥解》記載其“蔓荊子發(fā)散風(fēng)濕，治麻痹拘攣、眼腫頭痛之證”[5]。此類記載均符合少陽風(fēng)寒表證導(dǎo)致頭痛的證候特點(diǎn)，蔓荊子與君藥配伍，更奏驅(qū)散少陽風(fēng)寒之功。若病邪完全在表，無口苦、咽干、眩暈、胸脅苦滿、心煩等偏里癥狀則可去黃芩和半夏。劉英峰在使用時常常去掉溫里之細(xì)辛，可見本方對少陽頭痛、寒邪處于少陽之表、寒郁火、實(shí)夾虛的證候正相吻合。三陽病變皆有頭痛的癥狀，其區(qū)別在于頭痛部位的不同，循足少陽膽經(jīng)的兩側(cè)頭痛大多可用此方治療。

3 典型病案

董某，男，44歲，2017年6月2日初診：患者左面部面癱后7月余面部感覺異常，以左側(cè)面部肌肉麻木、阻滯感為多，搓揉時可緩解，左耳偶有耳鳴7個月，現(xiàn)額紋較正常稍淺，左側(cè)頭痛1周，口干時有口苦，容易出汗。冬天四肢厥，睡眠稍差，每天6點(diǎn)醒。大便黏，小便黃。有糖尿病病史1年余未服藥、未用胰島素，自訴血糖控制良好。舌淡嫩，中白膩，兩邊白線，脈弦細(xì)。證候診斷：少陽病夾有痰，給予柴芎湯加減：醋滇柴胡15 g，川芎40 g，蔓荊子10 g，茺蔚子10 g，陳皮15 g，茯苓20 g，法半夏15 g，炒厚樸15 g，炒枳實(shí)15 g，細(xì)辛3 g，地龍10 g，3劑水煎30 min，每日1劑。

2017年6月8日二診：服上藥后頭痛明顯好轉(zhuǎn)，麻木阻滯、耳鳴大減，現(xiàn)仍感口干口苦，大便稍黏，左眼皮瞤動2 d，上方以透少陽氣分瘀滯為主，現(xiàn)內(nèi)郁相火未解，故口干口苦不減，在上方基礎(chǔ)上加用菊花、黃芩、白芍、天花粉養(yǎng)肝陰瀉肝火。處方：醋滇柴胡15 g，川芎40 g，蔓荊子10 g，茺蔚子10 g，陳皮15 g，茯苓20 g，法半夏15 g，炒厚樸15 g，炒枳實(shí)15 g，細(xì)辛3 g，地龍10 g，天花粉15 g，菊花15 g，炒白芍15 g，炒黃芩8 g，3劑水煎服。

2017年7月6日三診：現(xiàn)已無頭痛、麻木阻滯，無痛無脹，怕風(fēng)，吹風(fēng)時頭稍痛，汗出正常，左耳時有耳鳴(明顯減輕)，時有口微苦、口干，大便成型，小便黃，全身肌肉容易酸痛，納食可，右三脈沉細(xì)弦有力，左三脈較右脈浮，舌淡胖齒痕苔薄白?；颊邜猴L(fēng)明顯，全身肌肉容易酸痛是為風(fēng)濕余陽明之表，仍有口微苦，脈細(xì)弦有力，辨證屬少陽病兼有陽明風(fēng)濕，仍以柴芎湯為主，加用麻黃、桂枝、羌活散寒除濕，并給予頭面局部梅花針放血療法。處方：滇柴胡15 g，川芎40 g，蔓荊子10 g，茺蔚子10 g，陳皮15 g，茯苓20 g，法半夏15 g，炒厚樸15 g，炒枳實(shí)15 g，細(xì)辛3 g，地龍10 g，天花粉15 g，麻黃8 g，炒白芍15 g，炒黃芩8 g，羌活15 g，桂枝15 g，4劑研粉,每日1劑水煎服。

2017年7月27日四診：頭面局部梅花針放血療法后，不適感當(dāng)場明顯減輕，現(xiàn)局限在風(fēng)池穴附近，大小1 cm左右，吹風(fēng)時感不適。左耳耳鳴減輕，下肢腳趾厥冷(正值夏天)，雙眼干澀不適，已無口苦、稍有口干，大便成型，小便黃，納食可，汗出正常。右三脈已不沉，細(xì)弦有力，左三脈較右脈浮，舌淡紅胖齒痕苔薄白稍黃?；颊咄庑盎緬咔澹}象已起，當(dāng)扶正以祛邪。在上方基礎(chǔ)上加用牛膝、桂枝、熟地溫補(bǔ)肝陽收尾。處方：滇柴胡15 g，川芎40 g，防風(fēng)10 g，膽南星15 g，陳皮15 g，茯苓20 g，法半夏15 g，炒厚樸15 g，炒枳實(shí)15 g，細(xì)辛3 g，地龍10 g，天花粉30 g，青葙子15 g，炒白芍20 g，炒黃芩8 g，牛膝20 g，桂枝15 g，熟地30 g，3劑水煎服。

2017年8月30日隨訪自述病情有好轉(zhuǎn)，服藥后無特殊反應(yīng)。頭痛無再發(fā)生，各項(xiàng)癥狀己基本消失。2018年6月再次隨訪頭痛無復(fù)發(fā)。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行判定:臨床癥狀全部消失，恢復(fù)正常學(xué)習(xí)、生活和工作，停藥6個月以上無復(fù)發(fā)為治愈;癥狀明顯減輕能堅(jiān)持學(xué)習(xí)和工作者，或癥狀減輕、發(fā)作次數(shù)減少、發(fā)作時間縮短為有效;癥狀無改變者為無效。該患者隨訪至今無復(fù)發(fā)表現(xiàn)，屬于治愈范圍。

按：患者有中風(fēng)病史，至今尚未完全恢復(fù)?，F(xiàn)左側(cè)頭痛、口干、口苦、汗出等癥狀均符合少陽病證候表現(xiàn)。汗出無惡寒排除太陽表證，口干口苦為少陽病的典型表現(xiàn)。又有舌淡嫩，中白膩，兩邊白線，脈弦細(xì)為肝膽氣機(jī)不暢，平素可能壓力較大。因此該病例初步可斷定為少陽兼有痰濕。江西姚氏醫(yī)派認(rèn)為，弦脈的機(jī)理有肝膽氣郁、風(fēng)勢勁急(主要指肝風(fēng)勁急，包括陰虧肝急風(fēng)動)、飲阻氣機(jī)、飲停焦膜，寒邪或濕濁閉阻氣機(jī)。細(xì)脈的機(jī)理有血虛(或失血)、陰虛、陽氣大虛，正邪同退，病情向愈[6]。根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)可以判斷，該患者為感受風(fēng)邪、痰飲阻滯氣機(jī)，同時內(nèi)有郁熱上擾頭目導(dǎo)致頭痛。病機(jī)為少陽氣分瘀滯，里有內(nèi)熱，病位在少陽表位，兼有些許里證。有表證者當(dāng)先解表，張仲景明訓(xùn)傷寒、脈弦細(xì)、頭痛發(fā)熱者屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。此屬胃，胃和則愈。胃不和，煩而悸。此為少陽表證，不可以麻桂類藥物發(fā)汗，發(fā)汗則熱傳陽明，陽明熱盛則譫語。所以一診以透少陽表證之瘀滯為主，二診表已大解，兼證內(nèi)郁相火突出，若不重視清郁火，極有可能由少陽表證入里轉(zhuǎn)為厥陰病，故加用菊花、黃芩、白芍、天花粉養(yǎng)肝陰瀉肝火。朱丹溪曰：“菊花屬金，而有土于水，大能補(bǔ)陰。宜入肺肝等經(jīng)，蓋煩熱諸證，皆由水不足而火炎，得此補(bǔ)陰，則水盛而火自息矣。須用味甘者佳”。黃芩清熱，白芍可瀉水中之火，天花粉滋陰兼可祛痰，四藥合用共奏養(yǎng)陰瀉火之功。三診時患者又加陽明風(fēng)濕證，為少陽外透陽明之表現(xiàn)，故仍以柴芎湯為底方，頭面部為陽明經(jīng)循行部位，針?biāo)幉⒂靡越獗碜C。四診時外邪、內(nèi)郁已基本掃清，正虛顯露，所以以溫肝陽收尾。