金圣博，李明珠，王曉彤，張立德△

(1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110032；2. 遼寧省腫瘤醫(yī)院，沈陽 110032)

近些年研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病與免疫功能之間存在相互影響[1]。免疫功能參與人體血壓調(diào)節(jié)并通過抑制炎癥因子釋放與表達(dá)實(shí)現(xiàn)其降壓目的，故學(xué)術(shù)界又稱高血壓病是一種低級別的慢性炎癥反應(yīng)，常伴隨著免疫功能異常[2]。對于輕中度高血壓病患者早期干預(yù)尤為重要，以免病情加重而累及全身。目前，高血壓病的發(fā)病機(jī)制大多集中在體液調(diào)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)，而對于免疫功能調(diào)節(jié)方面研究不足。臨床中常以免疫功能檢測指標(biāo)、C-反應(yīng)蛋白變化及淋巴細(xì)胞亞群占比作為評價(jià)人體免疫功能的依據(jù)。本文旨在探尋撳針督脈穴對原發(fā)性高血壓輕中度患者24 h動(dòng)態(tài)血壓及免疫功能調(diào)節(jié)方面的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料

1.1 一般資料

選取2017年10月至2018年9月收治的原發(fā)性高血壓輕中度患者93例，遼寧中醫(yī)附屬醫(yī)院傳統(tǒng)療法中心采用隨機(jī)數(shù)字表法并依照就診順序?qū)⒒颊叻譃閾遽樈M43例(脫落3例)，毫針組42例(脫落5例)，共計(jì)脫落8例患者，其中4名患者因暈針無法繼續(xù)配合退出研究，剩余4名患者去海南療養(yǎng)停止研究。本臨床試驗(yàn)采用單盲法，即研究者本人了解分組情況，患者本身對此不知情。2組患者病程及年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組患者一般資料對比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷采用《中國高血壓防治指南2010》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：1)在無任何相關(guān)藥物干預(yù)下，非同日測3次血壓SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg；2)患者自述有高血壓病史并正在使用藥物干預(yù)血壓，血壓<140/90 mmHg；3)當(dāng)SBP≥140 mmHg，而DBP在正常范圍可診斷為單純收縮期高血壓病。滿足上述任意一項(xiàng)即可診斷高血壓病。依照嚴(yán)重程度分級，1級高血壓(輕度)：SBP 140～159 mmHg和(或)DBP 90～99 mmHg；2級高血壓(中度)：SBP 160～179 mmHg和(或)DBP 100～109 mmHg；3級高血壓(重度)：SBP≥180 mmHg和(或)DBP≥110 mmHg。

中醫(yī)證候采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[4]。辨證分型：肝陽上亢證：頭目脹痛，口苦，急躁易怒，遇怒加重，舌紅苔黃，脈弦數(shù)；氣血虧虛證：面色蒼白，精神萎靡，動(dòng)則加重，舌淡苔白，脈細(xì)弱；腎精不足證：頭暈?zāi)垦?，腰酸腿乏，早泄，五心煩熱，舌淡苔白，遲脈弱；痰濕中阻證：頭重昏蒙，胸悶氣短，舌苔白膩，脈濡滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國高血壓防治指南2010》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；高血壓病分級在1級-2級的輕中度患者；年齡40-85歲；未使用過降壓藥物及相關(guān)保健品；最近3個(gè)月未使用過中醫(yī)外治療法干預(yù)血壓；患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

腫瘤、結(jié)核及精神疾患者；繼發(fā)性高血壓患者；高血壓3級患者；嚴(yán)重的心腦血管病患者；哺乳期婦女及孕婦；所選穴位局部皮膚感染者。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)

不能接受針刺治療者；新發(fā)其他疾病從而影響血壓者；中途因其他原因主動(dòng)退出者；不辭而別且失去聯(lián)系者。

1.6 倫理學(xué)審核

治療前充分告知患者本人及其家屬相關(guān)事項(xiàng)，并簽署知情同意書。本方案經(jīng)遼寧省中醫(yī)院倫理辦審核并批準(zhǔn)通過。

2 方法

2.1 分組

2.1.1 撳針組 取材：選用撳針(清鈴撳針，規(guī)格0.2×1.5 mm，SEIRIN PYONEX公司生產(chǎn))。取穴：督脈上的大椎穴、陶道穴、身柱穴、神道穴、靈臺(tái)穴、至陽穴。操作：患者正坐位，雙手自然垂于兩側(cè)，常規(guī)消毒上述穴位，待酒精揮發(fā)后，從大椎穴開始依次將撳針貼于上述穴位上，并用食指按壓片刻。囑患者每日分早中晚3次食指按揉每個(gè)穴位上的撳針，每穴每次按揉1 min，每日上午更換新的撳針，30 d后觀察療效。

2.1.2 毫針組 取材：采用華佗牌一次性無菌針灸針(規(guī)格0.25×40 mm,由蘇州醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))。取穴：百會(huì)穴、雙側(cè)曲池穴、雙側(cè)足三里穴。操作：將上述穴位常規(guī)消毒，采用直刺進(jìn)針，施以平補(bǔ)平瀉，留針30 min,每日1次，30 d后觀察療效。上述2組腧穴定位依照新二版普通高等教育十一五規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[5]。

2.2 療效觀察

2.2.1 觀察指標(biāo) 1)24 h動(dòng)態(tài)血壓：采用ABPM6100型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀(美國Welchallyn公司生產(chǎn))監(jiān)測患者24 h動(dòng)態(tài)血壓狀況。在入組前1天及治療結(jié)束后1天的中午12:00，佩戴血壓監(jiān)測儀，設(shè)定程序，白天6:00-22:00，30 min測量1次，夜間22∶00～6∶00，每1 h測量1次。過程中避免劇烈活動(dòng)，以免影響精確度。測量結(jié)束后電腦自動(dòng)生成數(shù)據(jù)，記錄全天血壓平均值、白天血壓平均值、夜間血壓平均值、最高收縮壓、最低收縮壓、最高舒張壓和最低舒張壓。

2)癥狀和療效評分[6]：表2示，將2組患者治療前后癥狀參照無、輕、中、重4個(gè)等級分別對應(yīng)0、1、2、3分，癥狀計(jì)分總和即為癥狀評分。療效評分分為，顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)且癥狀評分減少≥60%；有效：癥狀均有好轉(zhuǎn)，癥狀評分減少≥40%且<60%；無效：癥狀無改善或加重，癥狀評分減少<40%。

表2 高血壓病癥狀及嚴(yán)重程度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3)免疫功能指標(biāo)：采用德國SIEMENS ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀檢測血清IgM、IgG、IgA、CRP含量。

4)淋巴細(xì)胞亞群：采用BECKMAN COULTER-EPICS ALTRA流式細(xì)胞儀檢測血細(xì)胞簇分化抗原(CD)系列，包括CD3+、CD8+、CD4+、CD4/CD8。以上設(shè)備均由遼寧省中醫(yī)院康復(fù)中心提供。

2.2.2 質(zhì)量控制 考慮到血壓受溫度、時(shí)間、環(huán)境及患者情緒影響而波動(dòng)，故此治療前后均在中午12點(diǎn)在相同的診室、溫度、環(huán)境下佩戴和取下動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀并告知患者測量過程中禁止做劇烈運(yùn)動(dòng)及吸煙飲酒。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組患者治療前后24 h動(dòng)態(tài)血壓變化

表3示，2組患者治療前24 h動(dòng)態(tài)血壓各項(xiàng)指標(biāo)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)30 d治療，2組內(nèi)治療前后除毫針組最低收縮壓和最低舒張壓與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余各項(xiàng)指標(biāo)明顯低于治療前(P<0.01，P<0.05)；2組間治療后比較，撳針組全天平均收縮壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓明顯低于毫針組(P<0.01)。

表3 2組患者24 h動(dòng)態(tài)血壓變化比較

3.2 2組患者治療前后高血壓病癥狀評分比較

表4示，2組治療前癥狀評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)30 d治療后，2組癥狀評分均有下降且低于治療前(P<0.01)；組間比較，撳針組治療后癥狀評分明顯低于毫針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表4 2組患者治療前后癥狀評分比較分)

3.3 2組高血壓病患者療效比較

表5示，經(jīng)30 d治療，撳針組總有效率86.0%，優(yōu)于毫針組總有效率66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 2組高血壓病患者療效比較[例(%)]

3.4 2組患者治療前后血清IgM、IgG、IgA水平比較

表6示，2組治療前血清IgM、IgG、IgA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)30 d治療，撳針組治療后血清IgM、IgG水平均有下降，且明顯低于治療前(P<0.01)；而撳針組血清IgA及毫針組血清IgM、IgG、IgA治療后均無明顯變化(P>0.05)；組間比較，撳針組治療后血清IgM、IgG水平明顯低于毫針組(P<0.01)。

表6 2組患者治療前后血清IgM、IgG、IgA水平比較

3.5 2組患者治療前后血清CRP水平比較

表7示，2組治療前血清CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)30 d治療，2組治療后血清CRP水平均有所下降，且明顯低于治療前(P<0.01)；組間比較，撳針組治療后血清CRP水平明顯低于毫針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表7 2組患者治療前后血清CRP水平比較

3.6 2組患者淋巴細(xì)胞亞群含量比較

表8示，2組治療前淋巴細(xì)胞CD3+、CD8+、CD4+、CD4/CD8含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)30 d治療，撳針組治療后CD3+、CD4+、CD4/CD8含量明顯下降，且低于治療前(P<0.01)，而CD8+含量升高，明顯高于治療前(P<0.01)；毫針組治療前后淋巴細(xì)胞亞群含量無明顯變化(P>0.05)；組間治療后比較，撳針組CD3+、CD4+、CD4/CD8含量明顯低于毫針組，而CD8+含量明顯高于毫針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表8 2組患者淋巴細(xì)胞亞群含量比較個(gè)/uL)

4 討論

我國已有2.5億高血壓病患者，占人口的25%-30%，大多以輕中度高血壓病為主[7]。西醫(yī)對于原發(fā)性高血壓病治療主要采用口服降壓藥的方式[8]，但其副作用大、耐藥性明顯、患者依從性差等因素，嚴(yán)重影響高血壓病的防控。中醫(yī)博大精深，以針灸為代表的中醫(yī)傳統(tǒng)療法對于輕中度高血壓病的防治日漸成熟并廣泛應(yīng)用于臨床。

高血壓發(fā)病機(jī)理主要集中在神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失衡[9]。Gudbrandsson等[10]發(fā)現(xiàn)，高血壓病人群IgG、IgM含量較正常人略有升高，導(dǎo)致血清免疫復(fù)合物的含量也隨之升高。研究表明[11]，高血壓可使體內(nèi)淋巴系統(tǒng)激活并活化T細(xì)胞，導(dǎo)致B細(xì)胞轉(zhuǎn)化成為漿細(xì)胞，促使體內(nèi)IgG含量隨之升高，從而形成抗原-抗體復(fù)合物，這種復(fù)合物的增加可影響血管內(nèi)皮功能，使血壓進(jìn)一步升高。而C-反應(yīng)蛋白是重要的免疫炎癥因子，可減緩內(nèi)皮細(xì)胞合成NO，導(dǎo)致血管平滑肌收縮增強(qiáng)，從而促使血壓升高[12]。Shao等[13]首先提出效應(yīng)T淋巴細(xì)胞功能紊亂與高血壓病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，且證實(shí)效應(yīng)T淋巴細(xì)胞間接分泌免疫炎癥因子加快血壓上升。當(dāng)血壓升高時(shí)，CD8+細(xì)胞含量下降，而CD4+含量上升，而針刺可誘導(dǎo)體內(nèi)淋巴細(xì)胞比例增長，加強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞活性，加快細(xì)胞免疫功能修復(fù)[14]。本研究證實(shí)，高血壓患者血清IgM、IgG、IgA、CRP含量有不同程度升高，說明體內(nèi)存在免疫功能異常，而通過撳針督脈穴可降低血清IgM、IgG、CRP、CD3+、CD4+、CD4/CD8含量，并使CD8+含量升高。由此得知，撳針督脈穴可有效調(diào)節(jié)高血壓患者體內(nèi)免疫功能，有助于改善T淋巴細(xì)胞亞群穩(wěn)態(tài)，預(yù)防體內(nèi)炎性反應(yīng)發(fā)生。

高血壓屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”范疇，常因肝腎不調(diào)、七情內(nèi)傷所致，最終導(dǎo)致陰陽氣血失衡、氣機(jī)逆亂[15]。眾所周知，針刺的即時(shí)療效顯著，而30 min治療結(jié)束后血壓依舊波動(dòng)、升高，如何將針刺的療效延長、持久成為研究重點(diǎn)[16]。本研究采用撳針督脈穴治療高血壓病，利用撳針的療效持久、操作安全、方便等特點(diǎn)，且囑患者對其撳針部位進(jìn)行早、中、晚3次按揉，增加對于督脈穴位的刺激量。督脈具有調(diào)節(jié)一身陽氣、統(tǒng)調(diào)諸經(jīng)之功效，被譽(yù)為陽脈之海[17]。《靈樞·海論篇》中云：“督脈髓海不足，則目無所見、腦轉(zhuǎn)耳鳴”。足厥陰肝經(jīng)與督脈“會(huì)于巔”；而督脈通過“貫脊屬腎絡(luò)膀胱”與足少陰腎經(jīng)緊密相連[5]200-209。“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”[5]22，督脈不僅可以調(diào)節(jié)腦、肝、腎功能，且可通調(diào)氣血，平衡陰陽，緩解肝陽上亢引起的氣血逆亂[18]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，撳針督脈穴可明顯降低全天平均收縮壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓，且臨床癥狀評分及臨床療效明顯優(yōu)于毫針組，對于維持全天血壓平穩(wěn)，尤其是夜間血壓起到重要作用，有效降低因夜間血壓升高引起的急性心腦血管事件。

目前，原發(fā)性高血壓病免疫機(jī)制研究大多集中在免疫細(xì)胞因子及炎癥因子含量的計(jì)量統(tǒng)計(jì)方面。今后需加強(qiáng)細(xì)胞間信號通路及基因表達(dá)方面的實(shí)驗(yàn)研究，為高血壓病免疫機(jī)制提供更多可參考的證據(jù)。