魏凱善，魏 靜，羅 敏，朱建偉，李江紅，殷麗平,2△

(1.成都中醫(yī)藥大學， 成都 610075； 2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院， 成都 610072)

玄府與絡脈理論皆起源于《黃帝內經》，經后世醫(yī)家不斷補充完善，現(xiàn)已成為闡述人體微觀結構的基本理論，并且在中醫(yī)病因學與病機學中占據(jù)重要地位?！疤嵌尽笔墙陙砀鶕?jù)糖尿病難以治愈、病情進行性加重、藥物干預難以阻斷其進展，逐漸累及多臟器、多系統(tǒng)的發(fā)病特點，結合中醫(yī)病因學中毒邪致病之說所提出的糖尿病的主要致病因素[1]。糖毒屬于中醫(yī)學“滯濁”[2]范疇，其長期滯留血中，易與他邪相合，最終可釀成濁毒，從而使糖尿病病情膠著黏滯、纏綿難愈。筆者試從“玄府-濁毒-絡脈”理論探討糖尿病及其微血管并發(fā)癥的病理演變，認為糖尿病病程中糖毒的產生與玄府開闔失司密切相關，且由糖毒變生的濁毒損傷脈絡是糖尿病微血管并發(fā)癥的共同病機。由此提出“玄府失司-濁毒內生-絡脈損傷”的糖尿病及其微血管并發(fā)癥病機演變規(guī)律，以期從中醫(yī)學微觀結構層面深入認識糖尿病及微血管并發(fā)癥提供理論依據(jù)。

1 “玄府-濁毒-絡脈”理論概述

1.1 玄府幽微難尋，為氣液運行之腠道門戶

玄府一詞最初見于《黃帝內經》。如《素問·水熱穴論篇》曰：“所謂玄府者，汗空也”，取汗孔之意。其后金·劉元素在《素問玄機原病式》中對《黃帝內經》玄府之意繼承并賦予更加深邃的內涵，認為“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……一名玄府者，謂玄微府。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”[3]，由此形成的“玄微府說”成為中醫(yī)理論的一大創(chuàng)新?，F(xiàn)今醫(yī)家將劉河間的“玄微府論”歸納總結指出，玄府作為可進行升降出入的生命體氣液運行的腠道門戶，有形態(tài)和功能可理解[4]。其形態(tài)表現(xiàn)在玄冥幽微，無處不在。作為氣機運行的道路門戶，同樣也是津液運行、血氣滲灌和神機運轉的基本道路[5]。其功能表現(xiàn)在玄府的開闔通利保持著人體營衛(wèi)的流行、氣血的灌注、津液的布散和神機的運轉[6]。

1.2 絡脈交錯成網、灌滲氣血，為氣液運行之通道

絡脈首見于《黃帝內經》。如《靈樞·脈度》曰：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫” “當數(shù)者為經，其不當數(shù)者為絡”，表明絡脈在結構上由經脈支橫別出，大小不一，臟腑官竅、四肢百骸、機體內外無處不有?！夺t(yī)門法律·絡病論》曰：“十二經生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡。自內而生出者，愈多則愈少，亦以絡脈纏絆之也”[7]，則指出不同級別的絡脈縱橫交錯，從大到小，呈樹枝、網狀廣泛分布于臟腑組織之間，形成了一個遍布全身的網絡系統(tǒng)，彌補了經脈分布的不足[8]。《靈樞·癰疽》云：“血和則孫脈先溢滿，乃注于絡脈”；《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈”，表明絡脈在功能上表現(xiàn)為灌滲氣血，為氣液神機運行之通道。由此可知，絡脈是從經脈支橫別出、逐層細分、縱橫交錯，廣泛分布于臟腑組織間的網絡系統(tǒng)，是維持生命活動和保持人體內環(huán)境穩(wěn)定的網絡結構[9]。

1.3 玄府與絡脈共同構成人體微觀結構，維系周身氣血津液的通行

玄府與絡脈結構中皆可通行精血、津液，但是二者沒有層次關系，其結構特點又有所不同，玄府體現(xiàn)出“門戶”的特性，絡脈則表現(xiàn)出“通路”的特點[10]。玄府所具備的至微至小的孔門、孔隙結構，彼此相接，自成系統(tǒng)，構成了相對連貫的微小通道[11]，從而使氣血津液及神機有序運轉。而絡脈是從脈道主干發(fā)出的、縱橫交錯的網狀系統(tǒng)，不僅使氣血津液有序通行，還可以將脈道主干的氣血津液不斷地滲灌注于全身，從而發(fā)揮營陰陽、濡臟腑、潤筋骨、利關節(jié)的作用[12]。玄府與絡脈均廣泛分布于臟腑官竅、四肢百骸、機體內外，作為人體最微小的結構單位，二者共同完成人體微觀結構的組成，維系著周身氣血津液的有序循行。

1.4 玄府開闔失司，水谷精微聚而成濁毒，日久損傷絡脈

現(xiàn)代中醫(yī)學認為，血糖、脂肪和蛋白質等皆為機體所需之水谷精微，代謝之常則“變化而赤是為血”，若失常異化則清濁混淆而瘀生濁毒[13]。從人體水谷精微循行的微觀結構分析，精微物質需經玄府這道氣液運行“門戶”的有序循行，玄府的開闔功能失司，血糖、脂肪、蛋白質等水谷精微物質則通行不利，滯于玄府“門戶”之外，積滯后由清變濁，日久釀毒。而積累的糖毒、脂毒等“滯濁”之邪又會相互膠著，久之變生濁毒。精微物質因通行不利而變生濁毒，反過來又會加重玄府開闔功能的失司，形成惡性循環(huán)，從而表現(xiàn)出膠著黏滯、纏綿難愈的特性。絡脈既是人體運行全身氣血、聯(lián)絡臟腑形體官竅、溝通上下內外的微觀通道，也是機體最重要的運毒、排毒管道[14]。玄府失司后，精微物質所變生的濁毒隨新生的水谷精微通過絡脈網狀系統(tǒng)周流全身，留滯絡脈，可致濁毒損絡之證，此即葉天士所云：“久病入絡”。

2 糖尿病的誘發(fā)因素均可導致玄府開闔失司

糖尿病屬于中醫(yī)學“消渴”范疇。對于消渴病的誘發(fā)因素，古代醫(yī)學典籍中有諸多記載。如《素問·奇病論篇》：“夫五味入口……此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”；《靈樞·五變》 曰：“夫柔弱者，必有剛強，剛強多怒，柔者易傷也……故為消癉”；《靈樞·本臟》：“脾脆則善病消癉易傷”；《臨證指南醫(yī)案》：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病”[15]等。綜而論之，消渴病的誘發(fā)因素可分為飲食不節(jié)、情志失調、稟賦不足或房勞過度等[16]。

玄府為氣液及神機通行的腠道門戶，其在開闔通利精微物質的過程中，同樣受氣液神機的滋潤濡養(yǎng)[10]。稟賦不足或房勞過度，腎中先天之精及元氣虧虛，人體在生長壯老的過程中，玄府缺少先天之精及元陽的濡潤溫養(yǎng)，日久可影響其開闔通利的功能，導致玄府開闔失司。飲食自倍或嗜食肥甘之味，由水谷化生的精微物質多于生理狀態(tài)下玄府所能通行的常量，玄府累于開闔通利，日久則影響其功能，而致玄府開闔不利。情志與氣機息息相關，如《素問·舉痛論篇》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，思則氣結”。玄府為氣升降出入之通道門戶，情志失調，影響人體氣的有序循行，氣機逆亂，擾及玄府開闔之性，日久可致玄府開闔功能失司。

3 脾玄府開闔功能失司、精微化毒是糖尿病的始發(fā)環(huán)節(jié)

3.1 脾玄府的開闔通利是精微物質正常敷布的前提

《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”，指出水谷精微的布散主要賴于脾，脾的散精功能正常是精微物質敷布全身的重要保障?！叭恍?，無物不有”，脾玄府是脾臟最微小的結構單位和功能單位，結構上是精微物質通行必須經過的“門戶腠道”，功能上其開闔通利又是脾散精功能正常運轉的前提。人體在生理狀態(tài)時，一方面脾臟在其升清作用下使精微物質通過脾玄府上輸于肺，再經肺玄府將精微物質進行宣發(fā)和肅降，使津液輸布全身而灌溉臟腑、形體和官竅。另一方面，脾臟可直接通過脾玄府將精微物質向四周布散至全身，灌溉四旁[17]。正如《素問·太陰陽明論篇》所言：“脾主為胃行其津液?！?/p>

3.2 脾玄府開闔功能失司，精微敷布不利，釀生成毒而發(fā)為糖尿病

糖尿病形成的病理基礎為糖毒，所謂糖毒即水谷精微中屬于葡萄糖的成分過剩內蘊成濁，釀生毒性而成[18]。玄府開闔通利功能正常時，葡萄糖及脂肪等水谷精微有序地流經玄府門戶，繼而周流全身以行滋養(yǎng)、濡潤之功，為機體的生命活動提供能量。長期飲食不節(jié)或情志失調，可影響脾玄府開闔通利的性能，脾玄府開闔失司，糖脂等精微物質不能有序的敷布周身且積而成濁，日久釀成糖毒發(fā)為糖尿病。糖毒隨氣機升降，至于上則表現(xiàn)為“病有口甘者”，下輸膀胱隨尿液排除則表現(xiàn)為“尿中帶甜者”。

4 糖毒隨氣機傷及諸臟、濁毒內生是糖尿病病情加重的關鍵所在

五臟六腑皆有玄府[19]，且臟腑之氣隨玄府開闔，因而玄府之開闔在生理情況下順應五臟的 “性情”，并具有五臟的部分特性[20]。脾玄府開闔功能受損，精微物質不能布散全身，堆積而成的糖毒即是病理產物又是致病因素。根據(jù)氣之圓運動觀[21]，糖毒隨氣機循行，右至于肺影響肺玄府開闔，繼而可致肺宣發(fā)、肅降功能失調，循行于肺的津液郁而化熱變?yōu)闊岫竞膫幰海幰翰荒苌铣杏诳趧t口干多飲。糖毒隨氣機左至于與肝，致肝玄府開闔失司，肝疏泄功能受損，氣機郁結而致屬于精微物質中的脂質堆積，化生脂毒[22]。糖毒隨氣機上行于心，傷及心玄府，心玄府開闔失司繼而影響心主血脈功能，而致血行不利，日久阻而成瘀毒。糖毒隨氣機下降于腎，影響腎玄府開闔，腎蒸騰水液之功受擾生濕成毒。

糖毒傷及諸臟后不僅可化生熱毒、瘀毒、痰毒等，且易與之相合[16]加重糖尿病病情。毒為陽邪，諸毒相合則耗傷陰液，使燥熱內生；燥易耗氣傷津，加重陰液耗損，繼而氣陰兩傷；日久陰傷及陽，終致陰陽兩虛。糖毒與諸毒合而成濁毒，濁毒膠著黏滯、纏綿難愈，且致病廣泛，兇險怪異，使糖尿病難以治愈，病情進行性加重，繼而累及多臟器多系統(tǒng)。

5 濁毒損絡是糖尿病微血管并發(fā)癥共同病機

糖尿病發(fā)展至后期必然伴發(fā)微血管病變，表現(xiàn)為糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經病變等。絡脈其形如網絡分布廣泛、上下內外無所不在的結構特點與微循環(huán)網狀結構類似，而其灌滲氣血、通行精微物質而濡養(yǎng)周身的功能特性又與毛細血管的生理特性類似[23]。糖毒與其他內生毒邪相合而成的濁毒隨著新生的氣血津液在絡脈中周流，其毒性猛烈，濁性增其留滯作用，日久必然損傷絡脈。濁毒為實邪，滯留臟腑及周身絡脈阻而成瘀，耗劫氣血，從而使糖尿病后期表現(xiàn)出虛實夾雜之證。又因濁毒致病的廣泛性特點，其損害不同部位之絡脈則出現(xiàn)糖尿病后期諸多微血管并發(fā)癥。

6 結語

近年來玄府、絡脈理論被廣泛應用于臨床疾病的指導治療中，在糖尿病及其微血管并發(fā)癥的應用中亦有廣闊前景。然而糖尿病的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)演變的過程，單從玄府或絡脈理論探究其病理機制未免單一。從“玄府-濁毒-絡脈”理論探究糖尿病的發(fā)病過程，動態(tài)分析“玄府失司-濁毒內生-絡脈損傷”的糖尿病及其微血管并發(fā)癥的病機演變規(guī)律，可以從中醫(yī)微觀結構層面更加深入地認識糖尿病及其微血管并發(fā)癥。至于如何應用此病機演變規(guī)律指導臨床治療，則有待進一步的探討。