李曉龍,薛莉,李童

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津301617;2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津300120)

不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證,主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足,輕者入睡困難,或寐而不酣,時寐時醒,或醒后不能再寐,重則徹夜不寐,影響人們的正常工作、學(xué)習(xí)和生活[1]。中醫(yī)認(rèn)為,不寐最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,又稱為“不得臥”“目不瞑”等。肝火擾心型不寐是由于肝郁化火、上擾心神所致,其癥狀除失眠多夢外,還伴有頭暈頭脹、目赤耳鳴、口干而苦、不思飲食、便秘溲赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等,嚴(yán)重影響患者的身心健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,肝火擾心型不寐的臨床識別需要結(jié)合病史、體格檢查及相關(guān)輔助檢查,以排除器質(zhì)性疾患所致的不寐,可見于更年期綜合征、慢性消化不良、貧血、動脈粥樣硬化等疾病[2]。薛莉,女,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院針灸科主任,天津市中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會理事,臨證治療腦血管病、糖尿病及其并發(fā)癥有豐富的臨床經(jīng)驗。薛莉主任根據(jù)天津市名中醫(yī)、國務(wù)院特貼專家張智龍教授的臨床經(jīng)驗總結(jié),結(jié)合古代文獻(xiàn)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展,認(rèn)為肝火擾心型不寐多為肝臟所主,治療宜疏肝瀉火、鎮(zhèn)心安神,常采用針?biāo)幗Y(jié)合的方法治療肝火擾心型不寐,療效頗佳。現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機(jī)為肝郁化火,上擾心神

《素問·靈蘭秘典論》曰：“肝者,將軍之官,謀慮出焉?！敝赋龈蔚纳砉δ苤魃鲃?喜條達(dá)而惡抑郁,故有“剛臟”之稱。不寐是肝火擾心的重要表現(xiàn),多由情志因素導(dǎo)致肝氣郁結(jié)所引發(fā)。薛莉主任認(rèn)為,長期情志不遂,暴怒傷肝,肝氣郁結(jié),肝郁化火,邪火擾動心神而發(fā)為不寐。如《類證治裁·不寐》言：“蓋不寐多由思慮勞神,驚憂怒火,氣郁生涎,用半夏湯。”故肝郁化火、上擾心神為肝火擾心型不寐的主要病機(jī)。

2 治則為疏肝瀉火,鎮(zhèn)心安神

《成方便讀》曰：“夫相火寄于肝膽,其性易動,動則猖狂莫制,挾身中素有之濕濁,擾攘下焦,則為種種諸證?！辈幻乱酁楦位鹜齽拥闹匾憩F(xiàn)。肝主疏泄功能正常,則上行之肝火得以下瀉,神志清明。故疏肝瀉火、鎮(zhèn)心安神為肝火擾心型不寐的基本治則。

3 治療時針?biāo)幉⑹?方穴合伍

對于肝火擾心型不寐,薛莉主任常選用疏肝瀉火、鎮(zhèn)心安神類方加減治療,如龍膽瀉肝湯、逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散、越鞠丸、滋水清肝飲等。針刺選穴以張智龍教授經(jīng)驗針方“養(yǎng)血柔肝針法”加減[3]。“養(yǎng)血柔肝針法”是張智龍教授根據(jù)肝臟體陰用陽、其性剛勁的生理特點,配伍的一種具有養(yǎng)肝柔肝、疏肝瀉火作用的針刺方法,常用于治療肝膽火旺、肝郁血虛、肝旺脾弱、肝脾失調(diào)之證。取穴：風(fēng)池、支溝、陽陵泉、太沖、血海、足三里、陰陵泉、三陰交。操作：針刺深度以得氣為度,風(fēng)池施以徐疾提插瀉法;支溝、陽陵泉、太沖施以平補(bǔ)平瀉法;血海、足三里、陰陵泉、三陰交施以徐疾提插補(bǔ)法,留針30 min。張智龍教授[4]認(rèn)為,針灸治病,當(dāng)“知穴之屬,曉穴之性,辨穴之長,熟穴之伍,明穴之用,以穴盡其用”。其中,風(fēng)池為風(fēng)所從入之池也,疏風(fēng)效捷,為治風(fēng)之要穴;血海養(yǎng)血;三陰交為足三陰經(jīng)之交會穴,刺之可滋補(bǔ)三陰;陰陵泉升潤宗筋;支溝、陽陵泉條達(dá)肝氣,以順肝之用;《古法新解會元針灸學(xué)》對足三里有“補(bǔ)三里而能健脾,瀉三里而能平肝”之說,一穴二用,補(bǔ)瀉兼施,既可健脾養(yǎng)血,又可平肝。臨證治療肝火擾心型不寐時,與龍膽瀉肝湯配合使用,共奏疏肝瀉火、鎮(zhèn)心安神之功,效如桴鼓。

4 驗案舉隅

患者,女,54歲,2019年4月19日初診。主訴：不寐1年余?；颊咦允鼋?年由于家庭矛盾導(dǎo)致不寐多夢,甚至徹夜不眠,平時性情急躁易怒,脅肋脹痛,伴頭暈頭脹,目赤耳鳴,口干口苦,不思飲食,便秘溲赤,舌紅苔薄膩,脈弦細(xì)數(shù)。查血壓145/88 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),查頭頸部CT未見異常。中醫(yī)診斷為不寐;證屬肝火擾心證。首先,給予患者心理疏導(dǎo),再予龍膽瀉肝湯加減配合養(yǎng)血柔肝針法治療。處方：龍膽草9 g,黃芩片15 g,梔子9 g,澤瀉20 g,通草9 g,當(dāng)歸9 g,生地黃12 g,柴胡6 g,甘草片6 g,車前子9 g,生龍骨30 g(先煎),生牡蠣30 g(先煎),磁石20 g(先煎)。5劑,水煎服,每日1劑。針灸選穴：風(fēng)池、支溝、合谷、血海、陽陵泉、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖、百會、印堂。除百會、印堂外,其他穴位均雙側(cè)取穴,風(fēng)池施以徐疾提插瀉法;支溝、陽陵泉、太沖、百會、印堂施以平補(bǔ)平瀉法;血海、足三里、陰陵泉、三陰交施以徐疾提插補(bǔ)法,留針30 min,每日1次,7 d為1個療程。

2019年4月26日復(fù)診：患者訴睡眠時間、深度均較前好轉(zhuǎn),偶有半夜醒來,仍覺胸脅脹滿,善太息,苔暗紅,脈弦緊,血壓135/90 mm Hg。考慮仍有氣郁之象,于前方加香附15 g,郁金10 g,佛手9 g。5劑,水煎服,每日1劑。針刺選穴加雙側(cè)內(nèi)關(guān)、中脘,留針30 min,隔日針刺1次。

7 d后患者訴胸脅脹滿消失,睡眠安穩(wěn)。因患者病情穩(wěn)定,后囑其服用龍膽瀉肝丸1個月以鞏固療效。日常生活中調(diào)情志,節(jié)飲食,慎起居。后隨訪未再復(fù)發(fā)。

按語：患者為老年女性,年過五旬,肝氣已衰,肝陰、肝血均不足,不能收斂肝陽,極易產(chǎn)生肝郁化火之疾。恰逢家庭關(guān)系不和,導(dǎo)致肝氣郁結(jié),肝失疏泄,郁而化火,上擾心神而發(fā)生不寐。正如案中所述不寐、不思飲食、頭暈頭脹、胸脅脹滿等均為肝火上炎之象,符合《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》所說：“郁為七情不舒,遂成郁結(jié),既郁之久,變病多端。”龍膽瀉肝湯是疏肝瀉火的基礎(chǔ)方,方中龍膽草清瀉肝膽實火;黃芩、梔子加強(qiáng)龍膽草瀉火除濕之力;木通、車前子導(dǎo)濕熱從下焦而去;當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血滋陰;柴胡舒暢肝膽之氣;甘草調(diào)和諸藥。方中瀉中有補(bǔ),利中寓滋,祛邪而不傷正。養(yǎng)血柔肝針法以陽陵泉、支溝疏肝解郁;血海、三陰交養(yǎng)血柔肝;陰陵泉、足三里培土榮木,即養(yǎng)肝;太沖平肝調(diào)肝;風(fēng)池除上擾之肝風(fēng)。綜上所述,薛莉主任在臨床治療肝火擾心型不寐時,注重疏肝瀉火,治療時針?biāo)幉⒂?可取得較好的效果,值得臨床推廣應(yīng)用。