王一迪,鄭惠心

(山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南250355)

便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久,秘結(jié)不通,排便周期延長,或周期不長,但糞質(zhì)干結(jié),排出艱難,或糞質(zhì)不硬,雖有便意,但便而不暢的病證,常伴有腹脹、腹痛、口臭、納差、神疲乏力、頭眩、心悸等癥狀。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中,便秘又被稱為“便難”“大便難”“不便”等。該病多見于西醫(yī)中的腸道功能紊亂及某些腸道器質(zhì)性疾病,如腸道炎癥、腫瘤等,一般采用抗菌藥物及手術(shù)方式治療。便秘的病因較多,主要由于飲食不節(jié)、情志不暢、素體虛弱、外邪侵犯等原因?qū)е麓竽c傳導(dǎo)失常所致,與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑功能有關(guān)。

《濟(jì)生方·秘結(jié)論治》曰：“大腸者,傳導(dǎo)之官,變化出焉。五臟之氣貴乎平順,陰陽二氣,貴乎不偏,然后精液流通,腸胃益潤,傳送如經(jīng)矣。攝養(yǎng)乘理,三焦氣澀,運(yùn)掉不行,于是乎結(jié)于胃腸之間,遂成五秘之患。”大腸為傳導(dǎo)之官,主要生理功能為傳導(dǎo)糟粕,若傳導(dǎo)功能紊亂失調(diào),則影響正常的排便。大便通暢主要依賴3個方面：一是五臟六腑功能協(xié)調(diào),陰陽平衡;二是津液生成及輸布正常;三是三焦氣機(jī)調(diào)暢[1]?！稇覊丶酚涊d了1例冠心病患者,術(shù)后因長期臥床,導(dǎo)致便秘、腰膝酸軟,診斷為氣虛便秘;在用藥時,除補(bǔ)益肺氣的藥物外,還加入了滋補(bǔ)腎氣的藥物[2]。由此說明,肺腎與便秘有密切關(guān)系。

1 肺、腎與大腸傳導(dǎo)的關(guān)系

1.1 肺與大腸傳導(dǎo)的關(guān)系 從解剖部位和功能特性來看,肺居于胸中,具有主氣、司呼吸、主行水、朝百脈、主治節(jié)等生理功能;大腸居于腹中,主傳化糟粕,主津。肺和大腸由手太陰肺經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)相互絡(luò)屬而成表里關(guān)系。

從三焦所屬來看,肺居上焦,其氣宣發(fā)肅降,肺氣肅降有助于大腸傳導(dǎo)糟粕;大腸居下焦,其傳導(dǎo)功能正常,糟粕得以正常下行,亦有利于肺氣的肅降。若肺氣虛,則大腸運(yùn)行無力,糟粕停于腸道而成秘結(jié);若肺氣失于肅降,則腑氣不通而發(fā)生便秘;若大腸實熱,傳導(dǎo)失司,腑氣阻滯,也可反過來影響肺的宣降,從而出現(xiàn)胸滿、咳喘癥狀。

肺主行水,為水之上源,通調(diào)水道,調(diào)節(jié)全身水液代謝,而大腸主津,參與水液代謝,使大便成形?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱?！比粢蝻嬀七^多,嗜食辛辣厚味,或熱病之后,熱毒內(nèi)盛,肺胃燥熱下移大腸,也可致大腸積熱,耗傷津液,以致腸道干澀燥結(jié)而成便秘。便秘治肺當(dāng)以調(diào)和肺的宣發(fā)與肅降為本,并適當(dāng)補(bǔ)益肺氣和滋養(yǎng)肺陰。

大腸之所以能傳導(dǎo),離不開肺氣的肅降。從臨床中可以看出,凡是肺經(jīng)實熱、久病體虛、久咳傷肺等均能影響肺的生理功能,進(jìn)而導(dǎo)致便秘,如唐容川在《血證論》中提到3條可致便秘的原因,即肺移熱于大腸、肺津不潤、肺氣不降。便秘雖被分為熱秘、氣秘、寒秘、風(fēng)秘、燥秘、血秘等,但在臨床已被驗證有效的古方中,多含有宣降肺氣的藥物,如桔梗、陳皮等,臨床中也可見用“提壺揭蓋法”治療便秘者。

1.2 腎與大腸傳導(dǎo)的關(guān)系 腎為先天之本,腎精充足則腎氣得化,腎氣分為陰陽,元陰與元陽能資助、協(xié)調(diào)一身臟腑之陰陽,故又稱腎為“五臟陰陽之本”。

《素問·逆調(diào)論》曰：“腎者水臟,主津液?！蹦I為水之下源,腎氣具有調(diào)節(jié)水液代謝的作用,其他臟腑運(yùn)化輸布津液的功能依賴于腎氣、腎陰、腎陽的資助與調(diào)控。若腎調(diào)節(jié)水液的功能失常,臟腑陰津不足或津液輸布不均,導(dǎo)致大腸津虧而成便秘。若腎陽不足,脾腎陽氣虧虛,推動無力也會出現(xiàn)便秘;腎陽不足,陰寒凝滯,氣津不通,大腸傳導(dǎo)失常而形成便秘。若腎陰虧虛,則全身陰液虧損,腸道津枯,則會出現(xiàn)水枯舟停而成便秘。

腎司二便,主開合。若腎陰不足,陰之涼潤作用減退,虛熱、虛火內(nèi)生,耗傷津液,也可導(dǎo)致腸液枯涸而見便秘。若腎陽虛損,溫煦作用減退,氣化失常,可見泄瀉或便秘。若腎氣虛衰,無法推動運(yùn)行,亦可致便秘。因此,腎之氣、陰、陽失調(diào),均可見大腸不通。

《素問·五臟別論》曰：“魄門亦為五臟使,水谷不得久藏。”魄門的啟閉與五臟之氣密切相關(guān),而肺藏魄,故魄門的啟閉尤其離不開肺氣的宣降作用。腎主閉藏,故肺腎之氣充盈,宣降協(xié)調(diào),固攝正常,則魄門開闔正常,大便通暢。

2 肺腎聯(lián)系

肺腎在五行中分別屬金和水,《春秋繁露·五行之義》曰：“木,五行之始也;水,五行之終也;土,五行之中也。此其天次之序也。木生火,火生土,土生金,金生水,水生木,此其父子也?！盵3]由五行相生可得“金生水”,二者為母子關(guān)系。肺腎一臟有病可能會波及另一臟,分為“母病及子”和“子病及母”。“母病及子”即肺陰虧虛以致腎陰不足,“子病及母”即腎虛累及以致肺虛。肺腎的病理關(guān)系主要在于津液代謝、氣機(jī)升降、陰陽互資3個方面。

2.1 津液代謝 肺主行水,為水之上源;腎為水臟而主水,亦為水之下源。肺氣宣發(fā),將津液向上向外布散;肺氣肅降,將津液向下輸送至腎,并將代謝后的濁液下輸膀胱。而肺主行水的功能,又依賴于腎氣及腎陰腎陽的促進(jìn)與調(diào)節(jié),肺腎協(xié)同維持著機(jī)體津液的正常輸布與排泄。在病理上,肺腎功能失調(diào)可致津液代謝障礙,水液不能正常輸送到全身,以致腸燥津虧,大腸失于潤養(yǎng),而導(dǎo)致便秘。肺腎在調(diào)節(jié)水液代謝中相互影響,臨床治療時注重“以腎為本,以肺為標(biāo)”的原則。

2.2 氣機(jī)升降 肺主氣,司呼吸;腎主納氣。由此可見,肺腎在調(diào)暢氣機(jī)中起到重要作用。腎氣不足,攝納無權(quán),氣浮于上;肺氣久虛,傷及腎氣,以致攝納不足,均會導(dǎo)致呼吸短促,呼多吸少。氣虛無力導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,津液輸布失常,不能濡潤大腸,腸失濡養(yǎng),又因氣虛推動無力,而致大便秘結(jié)不通。

2.3 陰陽互資 肺屬金,腎屬水。金能生水,肺為母臟,肺陰虧虛,不足以化生腎陰,腎陰不足,無法正常輸布津液,而致大腸失于濡養(yǎng),傳導(dǎo)緩慢,從而導(dǎo)致便秘;水可潤金,腎為子臟,腎陰不足,陰陽虧虛,腎為一身精氣之根本,腎陰虧虛不足以化生他臟之氣,累及肺氣,肺氣虧虛,肺失宣降,水液輸布失常,腸道干燥,失于潤養(yǎng),大腸推動無力,則導(dǎo)致便秘。腎陽為諸陽之本,能資助肺陽,推動津液輸布,則痰飲不生,咳喘不作。老年久病痰飲喘咳,多屬肺腎陽虛。

3 辨證論治

3.1 肺腎氣虛 肺主氣,司呼吸,主一身之氣;腎氣主二便,司開合,肺腎氣虛必然導(dǎo)致大便異常。如腎虛可致小便頻多,通過補(bǔ)腎固澀,使水液回到正常位置,使腸道得到濕潤、濡養(yǎng),從而有助于排便。多數(shù)中老年人肺腎之氣逐漸衰退,腸道失去其溫化與濡潤作用,出現(xiàn)傳導(dǎo)困難乏力而產(chǎn)生便秘。因此,補(bǔ)肺固腎、調(diào)補(bǔ)肺腎之氣有助于治療中老年便秘。

從以上分析可知,肺腎氣虛的癥狀不僅表現(xiàn)在肺腎,在大腸傳導(dǎo)失司方面主要表現(xiàn)為雖有便意,但排便困難,用力努掙則汗出短氣,便后乏力,舌淡苔白,脈弱。病機(jī)為肺氣虛,傳送無力。治以益氣潤腸。方用黃芪湯,其中黃芪補(bǔ)益肺氣,陳皮理氣通便。黃芪湯出自《金匱翼》,有研究顯示,黃芪能健脾補(bǔ)中,補(bǔ)益脾肺之氣,可明顯促進(jìn)正常小鼠的腸推動功能[4]。若同時出現(xiàn)腰膝酸軟等腎陰虛的表現(xiàn),則可加入玄參、生地黃等滋陰生津的藥物,在補(bǔ)益肺氣的同時滋補(bǔ)腎陰。

3.2 肺腎陰虛 《石室秘錄》云：“大便秘結(jié)者,人以為大腸燥甚誰知是肺氣燥乎?”陳士鐸認(rèn)為,肺燥則清肅之氣不能下行于大腸,而腎經(jīng)之水僅足以自顧,不得旁流以潤腸。然如前所述,腎陰為一身元陰之本,又參以“金水相生”的五行生克觀,并結(jié)合臨床規(guī)律,陰虛便秘除肺陰虛及大腸失潤外,腎陰不足也是主要原因。肺腎陰虛所致便秘的主要表現(xiàn)：大便干結(jié),如羊屎狀,形體消瘦,兩顴紅赤,心煩少眠,潮熱盜汗,腰膝酸軟,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。病機(jī)為腎陰虧虛,陰津不足,腸失濡養(yǎng)。治以滋陰通便。方用增液湯,其中玄參、麥冬、生地黃滋陰生津;當(dāng)歸、沙參滋陰養(yǎng)血,潤腸通便。張海國等[5]認(rèn)為消渴病的病機(jī)以陰虛為本,燥熱為標(biāo),由此導(dǎo)致的便秘多為陰津不足,用增液湯隨證加減治療,效果顯著?？梢娫鲆簻珜τ诜文I陰虛之便秘療效較好。

3.3 肺腎陽虛 肺氣虛甚則肺陽虛。腎陽為一身元陽之本,腎陽不足,則大腸不得溫煦,繼而推動無力,傳化失司。肺腎陽虛所致便秘的主要表現(xiàn)：大便排出困難,面色白,四肢不溫,腹中冷痛,舌淡苔白,脈沉遲。病機(jī)為腎陽虛衰,陰寒凝結(jié)。治以溫陽通便。方用濟(jì)川煎,其中牛膝、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽;附子、火麻仁潤腸通便;當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸;升麻、澤瀉升清降濁;枳殼寬腸下氣。《景岳全書》中記載濟(jì)川煎“用通于補(bǔ)之劑”“凡病涉虛損而大便秘結(jié)不通,則硝、黃攻擊等劑必不可用。若勢有不得不通者,以此主之?！贝朔蕉嘤糜谥委熇夏昴I陽虧虛所致的便秘,肺腎陽虛亦可用之加減。

4 小結(jié)

便秘主要由于飲食不節(jié)、情志不暢、素體虛弱、外邪侵犯等原因?qū)е麓竽c傳導(dǎo)功能失常所致,與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑有關(guān),其中肺腎和大腸傳導(dǎo)功能失常的關(guān)系較為密切。筆者總結(jié)了臨床與肺腎相關(guān)的便秘證型：一是肺腎氣虛,治法為補(bǔ)益肺氣,常用黃芪湯加減治療;二是肺腎陰虛,治法為滋陰通便,常用增液湯加減治療;三是肺腎陽虛,治法為溫陽通便,常用濟(jì)川煎加減治療。