李曉陵，姜海濤，王豐,，蔡麗娜，劉曉慧，曹丹娜,*，姜曉旭，張坤宇，聶守萍

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

針灸學以中醫(yī)理論為指導，是中醫(yī)學的重要組成部分，在數千年的應用歷史里，針灸以操作簡單，效果明顯，適應病癥廣泛，無毒且副作用小等優(yōu)點，倍受青睞[1-2]。其中陽陵泉穴作為臨床經常使用的穴位，具有重要的研究價值。陽，陽氣也；陵，土堆也；泉，源源不斷也，意為此處經氣如流水入河深似泉，故名[3]。陽陵泉穴主要具有疏肝利膽、舒筋活絡的功效，常用在治療膽系疾病及中風等病證中[4]。

近年來針灸依靠其獨特的優(yōu)勢，在國際上逐漸被認可。遺憾的是針灸的作用機制尚不能用現代科學完全解釋，對針灸學科在世界范圍內的推廣產生了一定阻礙。為了探究針灸的具體作用機制，國內外學者們通過各種方式進行了大量的研究。隨著影像醫(yī)學的發(fā)展，自上世紀八十年代開始，各種新興技術不斷興起，為探究針灸的作用機制提供了新思路。其中熱門影像學技術主要包括：正電子發(fā)射斷層成像(Positron emission tomography,PET)、單光子發(fā)射斷層成像(Single photon emission computed tomo-graphy,SPECT)、腦磁圖(Magnetoencephalography,MEG)和功能磁共振成像(Functional Magnetic Resonance Imaging,fMRI)等，其中fMRI技術因其較高的空間和時間分辨率及無輻射、無創(chuàng)等優(yōu)點，對針灸作用機制研究具有獨特的優(yōu)勢[5]。在fMRI技術的應用中，BOLD(Blood oxygen leveldependent)法成像最為廣泛,其原理為：大腦各功能區(qū)活躍時,局部腦組織的靜脈血氧濃度升高，脫氧血紅蛋白水平相對減低(脫氧血紅蛋白是較強的順磁性物質，可導致T2值減小)，從而在活躍的功能區(qū)內T2加權像局部信號升高[6]。fMRI技術因其獨特優(yōu)勢成為研究針刺作用機制的主要手段之一[7-9]，可重復性及可信程度高。國內外學者為了探索陽陵泉穴的療效機制，應用fMRI技術進行了大量研究[10-11]。

1 針刺陽陵泉穴不同影響因素的fMRI研究

針刺陽陵泉穴所激活腦區(qū)因不同生理狀態(tài)和不同針刺深度而有差別。

1.1 不同生理狀態(tài)下的研究

臨床上，針刺陽陵泉穴治療腦卒中應用廣泛[12-14]。腦卒中因其發(fā)病率高、復發(fā)率高，易導致偏癱等后遺癥，且有年輕化趨勢已成為人類健康的一大威脅。針灸在腦卒中的治療及康復過程中經濟有效[15-16]。在古代醫(yī)籍已有使用陽陵泉穴治療中風的明確記載，如明代醫(yī)家楊繼洲在《針灸大成》中提出“筋會”陽陵泉可治“偏風半身不遂”。

謝西梅等[17]分別針刺正常健康志愿者和偏癱患者，其中健康組腦激活區(qū)主要分布于右側額前區(qū)、中央后回、頂下小葉等較淺表腦區(qū)及島葉、丘腦和左小腦。而偏癱患者組激活的腦區(qū)主要位于左側運動前區(qū)和中央后回、丘腦、兩側次級運動區(qū)、基底結合團和中腦。由此可見,在生理和病理兩種不同狀態(tài)下，針刺的調節(jié)作用不同，且針刺后出現較明顯的輔助運動區(qū)和次級運動區(qū)的激活，說明針刺對中樞產生了運動調節(jié)，可以推測腦損傷后針刺陽陵泉穴的治療對大腦的功能調節(jié)和功能重塑具有積極作用。這與付彩虹等[18]的研究結果相符合。此外，健康組和偏癱患者組激活腦區(qū)之間差異明顯，可見針刺陽陵泉穴具有雙向調節(jié)的作用。亦有學者從執(zhí)行控制網絡(executive control network，ECN)的角度對針刺陽陵泉穴進行研究。韓笑等[19]在其實驗中分別針刺左側偏癱腦卒中患者和健康受試者陽陵泉穴。通過兩組受試者靜息態(tài)功能連接度分析，腦卒中患者在針刺陽陵泉穴即刻效應下，ECN發(fā)生改變，主要表現為該網絡右側(病灶側)腦區(qū)功能連接度下降，削弱該網絡對與運動相關聯腦區(qū)的抑制作用，從而促進該側運動相關腦區(qū)恢復功能，促進患者相關腦功能重塑。該實驗結果證實了針刺對腦卒中患者ECN異常改變具有調整作用。

1.2 不同針刺深度的研究

針刺深度不同所激活的腦區(qū)可能不同。王艷杰等[20]使用外關穴配伍陽陵泉穴，對比皮部淺刺和常規(guī)針刺，發(fā)現外關穴配伍陽陵泉穴皮部淺刺激活的腦區(qū)相對集中在雙側額、頂、顳葉，其次在雙側枕葉、基底節(jié)區(qū)及小腦亦有少量激活,而在雙側海馬、扣帶回、橋腦等較少或沒有激活；而常規(guī)針刺除了激活以上較淺表的腦區(qū)，右側基底節(jié)區(qū)激活較明顯。該學者認為皮部淺刺與常規(guī)針刺激活腦區(qū)在強度、數量上差別雖然不明顯，但是常規(guī)針刺具有激活較為深在的某些核團和小腦的趨勢。類似的實驗，其他的學者則得出了差異更顯著的結果。黃泳等[21]對比不同深度針刺陽陵泉穴發(fā)現，兩種不同的針刺方法均能激活不同的腦功能區(qū)。其中皮部淺刺的激活點比較分散廣泛，相對高強度的激活則分布在左右頂葉、基底節(jié)區(qū)、左枕葉及小腦等區(qū)域。而常規(guī)針刺反應的激活卻少于皮部淺刺，多分布在右側扣帶回及小腦。但其激活點相對集中。進而通過分析得出結論，該穴相對淺表的針刺方法適合治療運動障礙類疾病，若想突出該穴治療平衡障礙及精神疾病、神志疾病的作用，則應采用常規(guī)針刺。筆者認為，之所以得出不同結論，可能因為兩個團隊的研究在穴位選取及對針刺深度的把控上有所不同。

2 陽陵泉穴的特異性研究與配伍研究

陽陵泉穴的特異性研究主要包括針刺陽陵泉穴與“非穴”的對比，以及陽陵泉配伍外關穴、陽輔穴等其他穴位。

2.1 針刺陽陵泉穴與“非穴”的對比

中醫(yī)針灸理論認為，經絡是人體內運行氣血的通道，并強調針灸治療中“寧離其穴不離其經”?！胺茄ā睘閭鹘y(tǒng)穴位定位之外的點，且“離穴、離經”。方松華[22]通過針刺右側陽陵泉穴未發(fā)現腦區(qū)明顯激活，而僅見廣泛的信號抑制，包括前扣帶回、楔葉及楔前葉、基底節(jié)區(qū)、右丘腦、雙側海馬旁回等。在對“非穴”的針刺中則未發(fā)現抑制區(qū)，僅見腦部激活區(qū)。激活區(qū)主要為中央前回及中央后回、頂下小葉、顳中回、旁中央小葉等。該結果證實了以往研究認為針灸的鎮(zhèn)痛作用主要是通過抑制人腦邊緣系統(tǒng)神經活動[23]的結論。然而也有一些學者的研究得出了不同的結論。如黃泳等[24]通過對比針刺右側陽陵泉穴與“非穴”，結果發(fā)現各腦區(qū)激活的差異并不明顯，僅表現為針刺“非穴”對雙側頂葉、左側枕葉的激活面積相對較廣泛，對于左側小腦的激活程度較高。

2.2 陽陵泉穴配伍足三里穴

在中醫(yī)理論中，穴位的配伍使用往往具有特殊的療效。在配伍針刺穴位的fMRI研究中，靜息態(tài)fMRI(Restingstate-fMRI)同樣扮演著重要角色[25-26]。靜息狀態(tài)指受試者在實驗中保持清醒，情緒平穩(wěn)，身體放松，盡量排出外部干擾刺激，且盡量保持無具體思維活動。靜息態(tài)fMRI常使用以數據驅動計算的兩種方法是低頻振幅(Amplitude of Low Fre-quency Fluctuation,ALFF)和局部一致性(Regional Homogeneity,ReHo)，這兩種方法皆由我國學者臧玉峰等[27]提出，都可為腦區(qū)的活動變化提供可視化的依據。劉連生等[28]通過靜息態(tài)fMRI分別對針刺足三里穴、陽陵泉穴與同時針刺兩穴進行觀察。同時針刺左側足三里穴和陽陵泉穴，ReHo值升高的腦功能區(qū)主要有：雙側額葉白質、左側內囊、右側扣帶回等；ReHo值減低的腦功能區(qū)有：右側小腦后葉、左側中央前回、右側額下回、左側楔前葉。這與分別針刺兩穴ReHo值升高或減低的腦功能區(qū)有明顯差別，并且同時針刺兩穴比分別針刺各單穴所激活的腦功能區(qū)更多，同時針刺兩穴激活的腦功能區(qū)亦不是分別針刺兩穴腦激活區(qū)的單純疊加。推測穴位配伍后針刺激活的腦區(qū)存在著重新分布的現象。李曉陵等[9]也在研究中提出同時針刺多個穴位激發(fā)相應的腦功能區(qū)的變化是大腦傳導通路重新整合與再分配的結果。

2.3 陽陵泉穴配伍陽輔穴

陽陵泉穴配伍陽輔穴，舒筋活絡，主治臟腑及下肢外側痛，有明顯的止痛療效。劉力等[29]選取膽經合穴陽陵泉穴及同經要穴陽輔穴，同時針刺兩穴，發(fā)現雙側顳上回、雙側中央前回等及雙側眶回、右側顳下回等區(qū)有不同程度的激活或抑制，而邊緣系統(tǒng)出現較明顯功能活動。結合王光斌等[30]同時針刺丘墟穴和陽陵泉穴的實驗結果推測足少陽膽經的止痛效果可能是針刺刺激引起人類大腦多個不同腦區(qū)，調節(jié)痛覺相應神經基質，促使其出現新的功能平衡而實現的。

3 問題與展望

針刺作為安全有效且經濟的治療手段有著巨大的臨床應用價值，在人體的多種系統(tǒng)中都具有很好的優(yōu)勢與特色，近年來十分受國內外研究學者的青睞。對于針刺治療疾病的原理各種研究方法層出不窮。其中fMRI對陽陵泉穴的腦功能研究具有安全無創(chuàng)傷，效果顯著的巨大優(yōu)勢，為探究陽陵泉穴的機制提供了可視化的方法依據。目前對于陽陵泉穴的諸多應用fMRI研究中主要存在以下問題：1)用具無法統(tǒng)一，例如使用的針具品牌不同，存在材質的差異。并且使用的MRI設備場強也有1.5T和3.0T的區(qū)別，這就導致了不同場強對不同針具的具體影響不同，最終的結果出現的偏差不同，甚至得出完全相反的結果。2)研究過程中各種外界因素干擾，如磁共振設備的噪聲和內部較為幽閉的環(huán)境,以及受試者自身原因如心理活動等都會給實驗結果造成誤差。3)研究中針刺方法因針灸師不同而難以完全統(tǒng)一，且“得氣”感較為主觀，因人而異同樣難以統(tǒng)一。4)針刺選穴多為1個或2個穴位，沒有體現多穴位配合治療疾病的優(yōu)勢，且研究的對象主要為健康人和中風偏癱患者，沒有涵蓋本穴對其他疾病治療作用的研究，存在一定的片面性。5)大量研究主要集中在對針刺的即刻效應下腦激活區(qū)的觀察。而針刺存在后效應[31]，該方面研究較為缺乏。

今后的研究中，首先應盡量建立統(tǒng)一的標準，盡量排除人為因素對研究的影響,使研究更加規(guī)范化、科學化；深入研究針刺多個穴位的作用機制并涉及更多陽陵泉穴的主治疾病。同時深入研究針刺的后效應，并將fMRI與其他技術手段如PET、SPECT等相結合，取長補短發(fā)揮各自優(yōu)勢、特點。