王田田，張中樞，余在先

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原030024；2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 太原030024)

便秘是指由于大腸傳導(dǎo)失常，導(dǎo)致大便秘結(jié)，排便周期延長；或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出困難；或糞質(zhì)不硬，雖頻有便意，但排便不暢的病證[1]。便秘最早記載于《素問·厥論》，其言：“太陰之厥，則腹?jié)M脹，后不利?！闭J(rèn)為“不利”的產(chǎn)生與太陰脾土相關(guān)。此后，醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到便秘的病因有寒、熱之分。隋·巢元方《諸病源候論》中總結(jié)其病因病機(jī)為：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實(shí)，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也?！北忝剡€與飲食及情志因素有密切關(guān)系，且隨著年齡的增長，其發(fā)病率也逐漸升高。

余在先是山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脾胃科的主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。余在先主任從醫(yī)30余載，擅長治療消化系統(tǒng)疾病，并形成了獨(dú)特的診療體系。筆者有幸侍診，現(xiàn)將其治療便秘的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 便秘病機(jī)及用藥認(rèn)識(shí)

余在先主任認(rèn)為，便秘主要分為兩類人群，一類是青中年群體，由于工作壓力大、生活節(jié)奏快，導(dǎo)致飲食不規(guī)律，情緒壓抑，從而氣機(jī)不暢，引發(fā)便秘；二是老年群體，由于年老體弱，精氣漸衰，陽氣虛弱，不能溫煦腸道，使大腸傳導(dǎo)功能失常，糞便干結(jié)于內(nèi)，從而引發(fā)便秘。故臨床上常以氣滯秘和脾腎陽虛秘多見。究其本因，總歸為氣的推動(dòng)能力受損，大便排下動(dòng)力相對(duì)或絕對(duì)不足，大腸傳導(dǎo)失司導(dǎo)致便秘。氣機(jī)失調(diào)為便秘發(fā)生的主要病機(jī)。在治療上，余在先主任認(rèn)為脾胃為后天之本，應(yīng)將恢復(fù)脾胃正常升降功能放在第一位，治療以益氣健脾為基礎(chǔ)，并辨別寒熱虛實(shí)。氣滯秘以理氣為主；脾腎陽虛秘以溫陽散寒為主，均輔以潤腸通便藥物。清氣得升，濁氣得降，全身氣機(jī)調(diào)暢，則疾病自除。

2 基于“百病生于氣”理論對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)

“百病生于氣”首見于《素問·舉痛論》：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消……炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！鼻橹疽蛩厥菍?dǎo)致氣機(jī)升降失常的主要內(nèi)在因素，氣機(jī)失調(diào)是導(dǎo)致疾病的基本病機(jī)。肝主疏泄，可調(diào)氣機(jī)、暢情志，故氣病往往以疏肝為主。余在先主任認(rèn)為，氣病不僅需從“肝”入手，更應(yīng)著重于脾胃。脾胃位處中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，上可升舉清陽，下可走行濁氣，且脾布散津液更需氣的推動(dòng)作用。糞便停于腸內(nèi)，日久堵塞腸道，致使下焦腑氣不通，濁氣不下，氣機(jī)困于中焦，又導(dǎo)致腸內(nèi)無力推導(dǎo)，大便愈加難下，二者互為因果。由于便秘患者對(duì)該病多不重視，常延期就診，若僅疏肝調(diào)理氣，往往療效不佳，故治療時(shí)，應(yīng)注重健脾益氣、通腑泄?jié)帷?/p>

3 病案舉隅

患者，男，72歲，2018年10月25日初診。主訴：排便困難5年。患者5年前因久臥久坐出現(xiàn)排便困難，大便每2～3日1次，量少，質(zhì)稍干，常用蘆薈珍珠膠囊、開塞露通便，用藥后大便雖下，但有排便不盡感，偶見黑便，停藥后則反復(fù)，為求進(jìn)一步診治遂來我院就診?？滔掳Y：大便排出困難，每3～5日1次，量少，質(zhì)偏干，腹脹，面色白，畏寒怕冷，納眠一般，小便清長，舌胖大淡紅、苔白，脈沉遲。結(jié)腸鏡檢查示：結(jié)直腸黏膜未見明顯異常。中醫(yī)診斷：便秘(脾腎陽虛證)。治法：溫脾補(bǔ)腎，散寒通腑。擬溫陽通腑湯加減治療。方藥組成：黃芪30 g，肉蓯蓉片20 g，黨參片30 g，生白術(shù)30 g，干姜6 g，肉桂6 g，川牛膝15 g，補(bǔ)骨脂10 g，枳實(shí)15 g，厚樸15 g，火麻仁20 g，苦杏仁10 g，芒硝10 g(后下)，炙甘草6 g。7劑，水煎服，分早晚服。二診：患者排便有所好轉(zhuǎn)，每2～3日1次，量可，腹脹減輕，仍畏寒怕冷，納一般，便清長，舌體胖大淡紅苔白，脈沉遲。上方去芒硝，加炒雞內(nèi)金15 g，焦神曲15 g。7劑，水煎服，分早晚服。三診：患者面帶喜色，大便每日1次，無腹脹，納眠可，小便尚可，舌淡紅苔白，脈緩。繼服7劑以鞏固療效，囑其多運(yùn)動(dòng)，避免長時(shí)間臥床，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。

按語：《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“丈夫七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！被颊吣赀~，腎陽虧虛，溫煦功能減退，陰寒內(nèi)結(jié)于腸道，氣機(jī)凝結(jié)，腸道艱于傳送而致便秘。余在先主任認(rèn)為老年人便秘多為本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)以補(bǔ)虛為主，兼以祛實(shí)，不可妄用瀉下藥。氣虛則陽微，氣足則陽盛，故在溫陽散寒基礎(chǔ)上佐以補(bǔ)氣行氣藥物，以防溫補(bǔ)過度而化火傷陰，進(jìn)一步加重便秘。該方以黃芪、肉蓯蓉溫陽益氣通便；黨參、白術(shù)益氣健脾；干姜、肉桂補(bǔ)火助陽，溫里散寒；川牛膝、補(bǔ)骨脂補(bǔ)下焦腎氣，溫補(bǔ)元陽；佐以枳實(shí)、厚樸理氣通便，理中焦脾氣，助脾之運(yùn)化水谷，促進(jìn)大腸傳導(dǎo)功能恢復(fù)；芒硝味咸，潤燥軟堅(jiān)，治療宿便；苦杏仁、火麻仁質(zhì)潤多脂，可潤腸通便；炙甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者便秘好轉(zhuǎn)，因芒硝苦寒，老年人不宜長期使用，故去之；納一般，加雞內(nèi)金、焦神曲消食和胃。三診時(shí)患者大便每日1次，繼服7劑鞏固療效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，肉蓯蓉能顯著縮短小鼠的排便時(shí)間，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，抑制大腸對(duì)水分的吸收；白術(shù)能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和排空，可治療脾虛患者消化道功能紊亂；桂皮水煎劑對(duì)離體兔空腸活動(dòng)有興奮作用；肉桂油可解除胃腸道平滑肌痙攣；補(bǔ)骨脂提取物能興奮腸管；枳實(shí)對(duì)大腸有推動(dòng)作用；火麻仁有潤滑腸道作用，在腸道中遇堿性腸液后可產(chǎn)生脂肪酸，刺激腸壁，使蠕動(dòng)增強(qiáng)；郁李仁富含脂肪油，在腸道內(nèi)可分解產(chǎn)生脂肪酸，刺激腸壁，增加腸的分泌與蠕動(dòng)，減少腸對(duì)水分的吸收[2]。

4 小結(jié)

便秘存在病因復(fù)雜、致病機(jī)制不明確、易復(fù)發(fā)等問題。余在先主任根據(jù)多年診療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為便秘的治療雖有虛實(shí)之別，但總歸氣機(jī)失調(diào)，本虛標(biāo)實(shí)。通過調(diào)暢氣機(jī)、溫腎散寒以散腸道寒凝之氣機(jī)，祛除內(nèi)在實(shí)邪，協(xié)調(diào)臟腑功能，恢復(fù)大腸的傳導(dǎo)功能，從而達(dá)到治療及防止便秘復(fù)發(fā)的目的。