霍宣東，先小樂

(華北理工大學(xué)，河北 唐山063210)

新型冠狀病毒肺炎(corna virus disease 2019，COVID-19)目前已對人類健康安全造成巨大損害。該病潛伏期較長，病程纏綿難愈，主癥見發(fā)熱、干咳、乏力、納差、脘痞、大便稀溏；胸部CT顯示雙肺呈磨玻璃影或浸潤影；重癥見呼吸窘迫等。筆者以《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第5版)》的中醫(yī)部分為參考[1]，認(rèn)為此病可辨為“濕疫毒邪犯肺”，根據(jù)“傷肺者，脾氣不守”的觀點對其病機、病位進(jìn)行分析與討論，并結(jié)合已有處方對相關(guān)治療展開討論。

1 病名及病因認(rèn)識

《字林》云：“疫，病流行也?！薄稖匾哒摗吩疲骸耙哒?，感天地之癘氣……在方隅有厚薄……此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病?！盵2]可見古人言“疫”者，多與今病相合，又因古時“溫”“瘟”不分，故多言曰“溫疫”。《溫疫論》云：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”[2]而此次疫情暴發(fā)初起于湖北省武漢市，該地冬季寒濕之氣偏盛，又恰逢疫氣暴起，與偏盛的寒濕相合，所以此次疫情也具有地域性特征；邪從口鼻而入[3]，非自腠理皮毛而感，當(dāng)屬中醫(yī)疫癘之流[4]。

2 病機及證候的討論

2.1 病為“濕疫”，邪在“太陰” 今所見感邪之人多舌體胖而紅，初起舌苔厚膩且白，隨病情加重苔色轉(zhuǎn)黃，苔質(zhì)或膩或燥，脈象初濡后滑，皆屬濕象，潛伏期長，又恰符合濕邪纏綿的特點?；颊吒胁】砂l(fā)熱不高，甚至沒有發(fā)熱，體現(xiàn)出濕熱互結(jié)、身熱不揚的特點[5]。發(fā)病期間伴有腹瀉、大便不爽等癥狀，與濕邪重濁、黏膩、趨下的特性相合，所以COVID-19被定義為“濕毒疫”。

《溫疫論》言：“凡邪在經(jīng)為表，在胃為里，今邪在膜原者，正當(dāng)經(jīng)胃交關(guān)之所，故為如折?！盵2]闡述了病邪所藏的位置，此次疫病又以“濕”見著，多數(shù)人認(rèn)為其與“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲”“四肢倦怠，肌肉煩疼，屬陽明，太陰居多”[6]癥狀類似。但此次疫情的病位和癥狀又有所不同。

2.2 濕邪停聚在肺的病機分析 關(guān)于COVID-19的癥狀體現(xiàn)而言，濕邪疫毒主要在肺，符合“溫邪傷人，首先犯肺”之說。肺為水之上源，肺失宣肅不能正常布散津液，導(dǎo)致濕聚在肺。疫癘之氣本非天地正氣，與人體正氣勢不兩立，感則傷人正氣[7]。“諸氣皆屬于肺”，所以正氣損傷也使肺氣不足，肺氣不足以運津，水停肺中。肺氣不通，加之氣虛不能運津[8]，兩者疊加，病性虛實夾雜[9]，使肺部水濕癥狀明顯，以致出現(xiàn)肺部影像的浸潤影甚至肺實變，進(jìn)一步阻遏肺氣，導(dǎo)致呼吸困難等危重證候。

2.3 “傷肺者，脾氣不守”病位主要在肺 雖然薛生白所言“太陰”為脾，“陽明”為胃，但是肺與大腸相表里，也同為“太陰”“陽明”?！疤搫t太陰”，故病主在肺，而見咳喘、胸悶，濕邪循經(jīng)下迫大腸則見便溏腹瀉?！皠俜蝹ⅲ鈧闹?，肺脾經(jīng)絡(luò)同至中焦，雖然邪氣主要犯肺，勢必也影響脾的運化功能，運化失司即見納差；肺氣虛而不順則清氣少入，脾胃為濕邪所擾則肌肉無力，故癥見乏力。肺經(jīng)環(huán)循胃口，肺濕傷胃，癥見嘔吐；胃之大絡(luò)又主宗氣助肺呼吸，宗氣受損不能正常行使“司呼吸”的功能，更傷肺臟，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“傷肺者，脾氣不守，胃氣不清。”

濕毒邪氣雖為上受，傷人正氣之初亦傷脾胃，所以病情初起未見肺部癥狀，先見乏力，伴見腸胃不適，或為濕邪初成，太陰脾土主運化水濕，所以首先發(fā)生胃腸不適；若伴發(fā)熱則可能是疫邪偏于熱性，熱毒與正氣相爭而發(fā)熱。濕邪既成，在中上二焦則見脘痞、胸悶；上傷肺竅，阻遏肺氣則見咳喘；津液不能正常輸布則見咽干。病至中期，邪氣久居化熱，故見舌苔由白轉(zhuǎn)黃，發(fā)熱不斷；若其人體虛，正邪交爭則見寒熱往來。邪熱分經(jīng)入里與糟粕相結(jié)則見大便不通；濕熱閉肺，肺氣更虛則呼吸困難，咳喘更甚。重癥則表現(xiàn)出陽氣內(nèi)閉、肺氣欲絕、大便不出、肢厥汗出、內(nèi)閉外脫的危重證候。

3 治療方向及方法

3.1 醫(yī)學(xué)觀察期的治療建議 在觀察階段，癥狀主要為乏力，伴胃腸不適，舌胖，苔白膩，脈濡，為濕邪偏盛。邪氣初犯，尚未入里，濕氣與脾胃五行同屬土，“同氣相求”，所以最初表現(xiàn)的癥狀以脾胃為主，當(dāng)解表化濕除穢、行氣和胃，可服藿香正氣類成藥[10]；若伴發(fā)熱、舌偏紅、脈浮數(shù)、苔偏燥，則考慮解表、清熱解毒成藥，可服連花清瘟類藥物[11]，在病情發(fā)展的中前期也可隨證加入適量的清熱解毒藥；若病情稍有加重，開始見舌紅、口干、咽干、欲嘔等癥狀，知病邪深入，至半表半里，則可考慮用達(dá)原飲加減以消膜原邪氣，清熱養(yǎng)陰以防病邪深伏。醫(yī)學(xué)觀察期應(yīng)及早治療，截斷病程，力求將濕疫毒邪消散于初期，使之不能深伏。臨床上當(dāng)辨證施藥，患者需在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，切忌亂服藥。

3.2 臨床治療期的治療建議

(1)初期——濕邪郁肺 病已初成，濕邪在肺，邪深入膜原，用汗法或單純的下法可能不妥，參考達(dá)原飲的用藥，可考慮用和解法，以檳榔、草果、厚樸同用消膜原伏邪。初起濕邪盛，上則以芳香化之，擬用藿香、佩蘭；中則以苦燥之，宜用蒼術(shù)、陳皮；濕邪阻肺，則用麻黃平喘，利水滲濕，用生姜輔助化痰止嘔，見肢體乏力且主要在中上焦，則以羌活搜四肢濕邪以解乏力。古人常以為肺病多用輕劑，而該病咳喘甚重又有嘔吐等上逆癥狀，所以依“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”理論，應(yīng)以苦燥為主，芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕三法并用[12]。因病邪有肺氣損傷，以至脾氣不守的病機存在，疫毒又傷正氣，所以從開始治療就應(yīng)注意補護(hù)肺脾之氣，攻補兼施。若素體陽盛，濕邪化燥，干咳尤甚者可在化濕同時固護(hù)陰液。

(2)中期——濕毒閉肺 病邪深入閉肺則和解治疫之法不改，依然以厚樸、檳榔、草果為主，苦杏仁、麻黃止咳降肺，更以葶藶子、瓜蔞擬陷胸湯法瀉肺，因熱證相對明顯且水濕有轉(zhuǎn)化成痰飲的傾向，也可考慮用瀉白散[13]或射干麻黃湯等；里熱盛，重用石膏清里熱，清熱瀉肺還有麻杏石甘湯[14]、宣白承氣湯的思路[15]；若有熱入營之象，則加入適量活血化瘀藥，防止病邪深入致瘀熱互結(jié)。既見便閉，不泄不足以清實熱、通肺氣，所以加大黃通便泄熱利濕。若見舌苔由白變黃，由膩轉(zhuǎn)燥，兼肺氣虛弱咳喘、短氣無力，或可辨為氣陰兩傷，化濕通便的同時兼補氣陰。但補氣時仍需謹(jǐn)慎，宜用人參、西洋參、麥冬等熱性不強的藥物。因為本次COVID-19疫情有一部分患者傳變極快，所以更應(yīng)該果斷用藥，注意保護(hù)正氣[7]，當(dāng)瀉則瀉，當(dāng)補立補。

(3)重癥——內(nèi)閉外脫 重癥患者以人參、黑附片急補陽氣以救外脫，以蘇合香丸或安宮牛黃丸[16]開竅醒神的思路可行，但應(yīng)用時需謹(jǐn)慎。若邪未深入營血，過早使用清熱涼血、活血化瘀藥物恐傷正氣，反而對后期治療不利。若是邪實而致重癥，不可妄用補藥[17]?！稖匾哒摗吩疲骸安∮邢忍摵髮嵳撸讼妊a而后瀉；先實而后虛者，宜先瀉而后補。假令先虛后實者……然后疫氣漸漸加重，以上并宜先補而后瀉。瀉者謂疏導(dǎo)之劑，并承氣下藥，概而言之也。”[2]年老體弱、素有基礎(chǔ)疾病、正氣不足的患者慎用瀉法，且起病之初則當(dāng)因體用補，防止病邪深入。因勞傷過度而致的重癥也應(yīng)急用人參、西洋參先補其正。若素體不虛，中氣虛弱不重，厥逆、譫語、舌燥、便閉里實證候明顯的患，假令脈尚有神，中氣猶在者，或為里熱便閉使陽不外達(dá)，故見汗出而神昏，可先用承氣湯攻下；為防止瀉下使患者正氣虧損，應(yīng)兼補其虛，給予溫脾湯之類救虛通實。

4 小結(jié)

目前，中醫(yī)藥已深入此次COVID-19治療的各個階段，并且取得了一定的成績[18]。中醫(yī)的介入也為此次疫情的控制與治療帶來新的思路。本文以“傷肺者，脾氣不守”為根據(jù)，討論了COVID-19病機與病位的特點，并提出以“化濕”為主，重視固護(hù)氣陰的治療方法。需要注意的是，中醫(yī)的診斷施治應(yīng)建立在以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)的辨證論治基礎(chǔ)上，不能忽視個體體質(zhì)與證候的差異，更不能不經(jīng)辨證盲目用藥。唯有切實的臨床觀察與實踐，才能更好地認(rèn)識其病因病機。