黃金貴，廖碧珍

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，重慶 400016)

妊娠期婦女因激素、環(huán)境及情緒等的改變，易在各期發(fā)生口腔疾病。雖然近期的研究并未表明妊娠期婦女口腔健康與不良妊娠結局有必然聯(lián)系，但如果其口腔疾病未得到及時診治，產(chǎn)后口腔內細菌可能繼續(xù)存在，通過母嬰垂直傳播變形鏈球菌和乳酸桿菌等致齲菌來影響嬰兒口腔健康[1]。隨著我國二孩政策的實施，全面保障母胎安全、加強妊娠期婦女口腔衛(wèi)生保健及提高圍產(chǎn)期母胎健康水平至關重要。

1妊娠期口腔內環(huán)境的變化

1.1微血管的改變

由兩個纖維組織(牙齦和牙周膜)及兩個礦化組織(牙骨質和牙槽骨)組成的牙周組織是雌、孕激素的靶部位[2]。妊娠期升高的雌、孕激素作用于牙齦的微血管壁，使微血管擴張彎曲、彈性降低，滲透性增加、抗凝固性減弱，炎癥細胞及滲出液增多，從而引起牙齦充血腫脹，呈增生性炎癥反應，對機械性刺激的敏感性增加，炎癥反應增強。

1.2菌群的變化

妊娠期婦女喜食酸甜食物、進食量增多，其飲食習慣為細菌滋生提供了適宜的環(huán)境，另外激素可改變牙周微生態(tài)中菌斑生物膜的組成。Fujiwara等[3]研究發(fā)現(xiàn)，牙齦卟啉單胞菌及放線桿菌在妊娠早、中期顯著增加，念珠菌數(shù)量在妊娠中、晚期明顯增多，不同牙周微生物在妊娠不同時期有明顯變化。由于妊娠期牙齦腫脹易出血，部分孕婦為避免刺激出血而松懈了口腔衛(wèi)生的維護，加重了菌斑的堆積。

1.3 pH值的變化

早孕反應引起惡心嘔吐使胃內容物逆流、機體代謝旺盛致進餐次數(shù)增加及妊娠期嗜酸的喜好都會直接影響孕婦口腔的微環(huán)境，導致口腔內pH值降低，對牙釉質產(chǎn)生一定的腐蝕作用，增加了妊娠期患齲的風險。

2妊娠期常見的口腔疾病

2.1牙齦炎

牙齦炎通常侵犯游離齦和齦乳頭，嚴重者可侵犯附著齦、前牙區(qū)，尤其以前牙區(qū)最易受累，主要表現(xiàn)為牙齦紅腫脹痛，呈鮮紅色或暗紅色，刷牙或咬硬物時易出血，炎癥改變一般開始于妊娠期第8周，加重至第32周，之后逐漸消退[4]。全球范圍內妊娠期牙齦炎的患病率為30%～100%，而中國則在50%以上。

2.2牙周炎

牙周炎是牙周支持組織破壞性炎癥疾病，主要表現(xiàn)為牙槽骨吸收、牙周膜附著喪失和不可逆性松動。有學者針對妊娠期牙周炎進一步研究發(fā)現(xiàn)，其危險因素包括吸煙、低收入、低學歷水平及妊娠期不良口腔衛(wèi)生習慣等[5]。這些不僅是牙周炎病變發(fā)展的危險因素，也是妊娠期其他口腔疾病的共同危險因素。潘秋華等(2016年)在對948名妊娠期婦女口腔健康狀況的調查中發(fā)現(xiàn)，牙周炎患病率為5.06%。

2.3齲齒

齲齒是在以變形鏈球菌為主的多種因素作用下，牙齒硬組織發(fā)生進行性損害的一種疾病。在多數(shù)情況下，齲齒所導致的牙體組織損害無自限性，必須通過醫(yī)療干預才能終止病變進展。妊娠期齲齒的常見誘發(fā)因素包括：口腔軟組織因激素影響敏感度增高，加大了保持口腔衛(wèi)生的難度，從而使食物殘渣滯留在口中；嗜好酸性食物、妊娠早期的嘔吐使口腔環(huán)境pH值下降等。

2.4妊娠性齦瘤

妊娠性齦瘤是妊娠期發(fā)生在牙周膜及牙齦結締組織的炎癥反應性瘤樣增生物，系妊娠期雌激素水平增高，使牙齦血管增生合并口腔內原有刺激物作用導致，其開始于妊娠12～16周，至晚期達到高峰，發(fā)病率為1%～3%。妊娠性齦瘤的基底成蒂狀，與牙齦附著，顏色較深，齒齦充血肥大、出血或疼痛，常為化膿性肉芽腫樣表現(xiàn)，易引起妊娠期婦女產(chǎn)生緊張焦慮等不良情緒。

綜上，妊娠并非口腔疾病的根本原因。激素水平的升高增加了口腔疾病的易患性，但如果妊娠期口腔衛(wèi)生習慣不良，導致大量菌斑、牙結石堆積，原本擴張增生的牙齦在菌斑、結石等局部刺激及細菌代謝產(chǎn)物的共同作用下，使炎癥加重。因此，妊娠期口腔健康狀況與口腔衛(wèi)生習慣關系密切，保持良好的口腔衛(wèi)生習慣能阻止或明顯減少妊娠期口腔疾病的發(fā)生。

3 妊娠期口腔疾病對母胎的影響

3.1對母體的影響

3.1.1增加了非口腔系統(tǒng)的患病風險

牙周病與其他系統(tǒng)疾病存在相關性，包括心血管疾病、糖尿病、呼吸道感染、神經(jīng)退行性疾病等[6-7]?？谇恢幸愿锾m陰性厭氧菌為主的微生物群在引起口腔炎癥的同時，還可能通過釋放毒素或將微生物產(chǎn)物融入血流中直接導致全身性疾病，其中值得警惕的是牙周病與糖尿病可相互影響。一方面，牙周炎可引起腫瘤壞死因子、白細胞介素的釋放，然后通過多重作用阻斷胰島素的產(chǎn)生，增加罹患糖尿病的風險[8]；另一方面，牙周炎被認為是糖尿病的第六大并發(fā)癥[9]。這為內分泌科和產(chǎn)科醫(yī)務人員提出了新的治療、護理要求及研究方向。

3.1.2降低了口腔健康相關的生活質量

不良的口腔環(huán)境對妊娠期婦女的生活質量有負面影響，主要表現(xiàn)在身體、社會和心理健康方面[10]。Lu等[11]于2015年對512名妊娠期婦女的橫斷面調查結果顯示，調查對象存在嚴重的口腔健康問題，口腔健康相關的生活質量水平較低。目前國內對妊娠期口腔健康相關的生活質量研究較少，仍需進一步研究探討，為改善妊娠期婦女口腔健康提供依據(jù)。

3.2對胎兒的影響

3.2.1不良妊娠結局

牙周炎主要與不良妊娠結局相關，包括早產(chǎn)、胎膜早破等。目前主要有兩種不同的生物學機制來解釋這一關聯(lián)性[12]。①間接途徑：牙周局部組織炎癥導致血清中前列腺素E2、白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α的水平升高，這些炎癥細胞介質或因子會觸發(fā)局部或全身炎癥反應，誘發(fā)早產(chǎn)；②直接途徑：牙周病原菌隨著一過性菌血癥，通過微血管進入血運到達并感染生殖系統(tǒng)，感染的胎膜激活更多的細胞因子，加劇子宮收縮，繼而發(fā)展為胎膜早破。

3.2.2影響后代口腔健康

妊娠期口腔疾病若未經(jīng)治療，變形鏈球菌等繼續(xù)存在，可通過母嬰垂直傳播給后代，加大兒童患早期齲病的風險。陳尚徽等(2015年)對3 246名3～6歲健康兒童的調查結果顯示，兒童患齲率約為43%，經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)母親妊娠期齲病是兒童患齲的一個危險因素。

4妊娠期口腔保健策略

4.1醫(yī)務人員在妊娠期口腔保健中的作用

4.1.1妊娠期口腔衛(wèi)生宣教與指導

醫(yī)務人員的建議是妊娠期婦女得到口腔健康知識的重要來源途徑，但張欣等(2018年)研究顯示仍有31.64%的婦女認為妊娠期牙齦出血等問題屬于正?，F(xiàn)象。因此，充分利用現(xiàn)代信息傳播手段，對備孕期婦女進行口腔健康教育，使其及時認識口腔疾病的潛在危害，指導其有效維護自身口腔健康的方法，并教授如何清潔嬰兒口腔和牙齒以及預防幼兒齲病的措施，使口腔保健貫穿于備孕期、妊娠期及哺乳期。

4.1.2提供專業(yè)口腔疾病的診斷和治療

①治療時機：妊娠早、晚期只接受緊急牙科治療，避免選擇牙科手術，妊娠中期(孕14～28周)是牙病治療和擇期手術的最佳時機[13]。醫(yī)師應根據(jù)患者病史和臨床表現(xiàn)，決定治療時機和治療方法，以免錯失最佳治療時機對母胎健康造成的更大威脅。②治療用藥：醫(yī)師應掌握妊娠期口腔疾病用藥知識，選擇對疾病治療最有效、對胎兒危害最小或無危害的藥物。美國食品藥品監(jiān)督管理局于2014年發(fā)布了妊娠及哺乳婦女用藥規(guī)則最終版，其中針對甲硝唑、阿司匹林、利巴韋林等治療口腔疾病所需的藥物做出了詳細的解讀，其可供醫(yī)務人員參考。③口腔影像學檢查：妊娠期婦女對牙科X線檢查的相關知識較缺乏。Kelaranta等[14]用婦女模型進行實驗，發(fā)現(xiàn)在佩戴鉛防護裙的情況下，胎兒接受輻射劑量的上限估計值在0.005～2.1μGy之間，遠遠低于胎兒安全輻射性劑量閾值，在進行口腔X線檢查時，應囑其佩戴頸套和鉛防護裙。

4.2妊娠期婦女自我口腔保健措施

4.2.1合理飲食

乳牙胚從胚胎第6～8周開始形成，恒牙胚在第20周開始形成，母體若缺乏蛋白質、維生素D或礦物質鈣、磷等，會直接影響胎兒的牙發(fā)育，導致牙釉質或本質結構異常，因此妊娠期應及時補充此類營養(yǎng)物質。輔助食用木糖醇類無糖口香糖以增加唾液分泌量，可減輕口腔酸化，減少變形鏈球菌的生長和粘附，降低患齲風險[15]。妊娠期婦女應摒棄吸煙的不良生活習慣。Jiang等[16]指出，吸煙作為牙周病發(fā)生和發(fā)展的主要危險因素，可損害牙周組織中性粒細胞的趨化性和吞噬功能，導致細菌清除缺陷，從而增加其定植的機會。

4.2.2日?？谇槐＝?/p>

牙菌斑為妊娠期牙周病的始作俑者，因此學會正確的日常口腔健康維護方法尤為必要。掌握巴氏刷牙方法，選擇含氟牙膏和軟毛的小頭牙刷，借助牙鄰面清潔工具，可有效剔除牙縫里的殘留物及牙齒鄰面上的菌斑、軟垢；餐后及孕吐后用溫水、小蘇打溶液漱口，清除部分食物殘渣，改善口腔的酸性微環(huán)境；妊娠前6個月即應在專業(yè)醫(yī)療機構進行一次全面的口腔檢查，處理已存在的口腔問題，并定期咨詢口腔?？漆t(yī)師，切勿盲目治療或自行服藥。

4.2.3保持愉悅心情并緩解緊張焦慮情緒

妊娠期婦女由于家庭角色的轉變、對分娩的擔憂及自身內環(huán)境的改變，在妊娠期易出現(xiàn)不同程度的恐慌、焦慮等不良情緒。有研究表明，這些不良情緒可能會導致垂體-腎上腺素軸功能異常，使神經(jīng)內分泌系統(tǒng)發(fā)生改變，引起皮質醇、脫氫表雄酮等糖皮質激素分泌增加，抑制宿主防御系統(tǒng)的功能，從而利于牙周致病菌在口腔內生長[17]。妊娠期婦女可通過傾聽音樂、適量運動、與人傾訴等方式調整精神壓力，保持平和心態(tài)，促進母體身心健康。

4.2.4定期監(jiān)測體重且維持正常范圍

Fusco等[18]對50名妊娠期婦女進行橫斷面調查發(fā)現(xiàn)，與正常體重者相比，體重超重組在妊娠晚期牙周健康狀況更差。Foratori-Junior等[19]對92名妊娠期婦女進行前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠中、晚期體重超重組牙周炎發(fā)生率均高于正常組，這可能是由于過多的脂肪組織分泌炎性細胞因子和脂肪因子，而這些因子降低了宿主的免疫反應，增加了口腔感染的機會。因此，妊娠期婦女應增強體重管理意識，規(guī)律飲食，合理有氧運動，將體重變化控制在合理范圍內。

5小結與展望

綜上所述，妊娠期婦女口腔健康與自身及胎兒的發(fā)育聯(lián)系密切，但部分育齡婦女在妊娠前后很少主動因自身口腔健康問題求助醫(yī)療機構。除了上述措施外，口腔科醫(yī)師與產(chǎn)科醫(yī)師應溝通協(xié)作，了解妊娠期婦女的全身健康狀況，避免各?？浦委煹臎_突。保險機構可采取合理途徑完善口腔醫(yī)療保險，提高口腔保險覆蓋率，減輕患者的經(jīng)濟負擔。有關部門可嘗試將口腔保健納入圍產(chǎn)期保健范疇，以保障育齡期婦女獲得全面的口腔健康服務，合理分配醫(yī)療資源，增加其就醫(yī)機會，指導就醫(yī)行為。全社會共同致力于促進妊娠期婦女口腔健康，保障母胎安全。