白艷玲，鄭梅玲

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原 030002)

近年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用及女性生育年齡的推遲，雙胎妊娠及胎兒染色體非整倍體異常的發(fā)生率逐年增加。有研究表明雙胎妊娠的染色體非整倍體發(fā)生率高于單胎妊娠[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，雙胎妊娠的染色體疾病產(chǎn)前篩查依靠孕早期超聲及孕中期血清學(xué)篩查，存在檢出率低、假陽(yáng)性率高的問(wèn)題。孕婦外周血胎兒游離DNA(cell-free fetal DNA，cff DNA)產(chǎn)前篩查的廣泛應(yīng)用，也為雙胎妊娠的染色體疾病產(chǎn)前篩查提供了一種新方法，但雙胎妊娠孕婦已明確有染色體疾病、一年內(nèi)接受異體輸血或移植手術(shù)等情況不適用這種方法?，F(xiàn)對(duì)如何將傳統(tǒng)篩查方法與新篩查方法有機(jī)地結(jié)合，以提高對(duì)雙胎妊娠胎兒染色體疾病的產(chǎn)前篩查率進(jìn)行綜述，探討雙胎妊娠胎兒染色體疾病的產(chǎn)前篩查與診斷的方案及流程，為雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查提供參考。

1雙胎妊娠的合子性及絨毛膜性的判斷

雙胎妊娠的合子性與染色體疾病的產(chǎn)前篩查及診斷方法的選擇有直接關(guān)系。雙胎妊娠分為單卵雙胎與異卵雙胎，單卵雙胎由一個(gè)受精卵分裂產(chǎn)生，因此兩個(gè)胎兒的染色體核型一致，發(fā)生染色體疾病的風(fēng)險(xiǎn)相同；異卵雙胎由不同的受精卵發(fā)育而成，因此兩個(gè)胎兒的染色體核型不同，每個(gè)胎兒有各自發(fā)生染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)的概率。在胚胎發(fā)育中，異卵雙胎均表現(xiàn)雙絨毛膜雙胎，單卵雙胎約2/3為單絨毛膜雙胎，約1/3為雙絨毛膜雙胎。由于臨床上判斷合子性困難，因此多采用絨毛膜性來(lái)判斷。孕早期超聲依據(jù)雙胎的羊膜囊與胎盤結(jié)合的形態(tài)來(lái)判斷絨毛膜性，單絨毛膜雙胎表現(xiàn)為T字征，雙絨毛膜雙胎表現(xiàn)為雙峰征[2]。臨床上通過(guò)孕早期超聲診斷雙胎妊娠的絨毛膜性準(zhǔn)確率達(dá)96%～100%，孕中期超聲診斷準(zhǔn)確率約為80%，雙胎妊娠孕婦應(yīng)盡可能完善孕早期超聲檢查以明確絨毛膜性，根據(jù)雙胎的絨毛膜性選擇產(chǎn)前篩查及診斷的方法。

2母親年齡與產(chǎn)前診斷

單卵雙胎的胎兒染色體疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)同單胎妊娠相同，雙卵雙胎的胎兒染色體疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)理論上約為單胎妊娠的2倍。我國(guó)《母嬰保健法》中規(guī)定所有超過(guò)35歲的孕婦，無(wú)論單雙胎，均建議直接行產(chǎn)前診斷。Meyer等(1997年)在研究雙胎妊娠的非整倍體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，雙胎妊娠孕婦31歲時(shí)染色體疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與單胎妊娠孕婦35歲時(shí)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相近，建議對(duì)31歲以上雙胎妊娠孕婦行產(chǎn)前診斷。但在一項(xiàng)對(duì)雙胎妊娠的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)胎兒染色體非整倍體發(fā)生率遠(yuǎn)低于理論預(yù)測(cè)值[3]。通過(guò)輔助受孕技術(shù)妊娠的孕婦對(duì)提供介入性產(chǎn)前診斷建議有明顯的顧忌，且2017年加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(SOGC)關(guān)于雙胎妊娠非整倍體的產(chǎn)前篩查及診斷指南中已不再將35歲作為單胎妊娠提供侵入性檢查的指標(biāo)，因此年齡不能作為雙胎妊娠行產(chǎn)前診斷的充分條件。若單獨(dú)使用年齡來(lái)篩查雙胎妊娠染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)，檢出率不足30%，且假陽(yáng)性率高，增加了許多不必要的介入性產(chǎn)前診斷，且孕婦的依從性低。

3孕早期超聲和血清學(xué)及聯(lián)合篩查

雙胎妊娠可在孕11～13+6周行超聲通過(guò)檢測(cè)胎兒頸項(xiàng)透明層厚度(nuchal translucency，NT)預(yù)測(cè)染色體疾病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胎兒畸形及明確絨毛膜性。雙胎妊娠的NT測(cè)量參考值可參照單胎妊娠者。正常胎兒的NT<3.0mm，若NT≥3.0mm時(shí)胎兒發(fā)生染色體疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。雙絨毛膜雙胎可根據(jù)每個(gè)胎兒NT值預(yù)測(cè)各自的染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)。單絨毛膜雙胎的染色體核型相同，通過(guò)取兩個(gè)胎兒NT的平均值預(yù)測(cè)染色體疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2005年Bush等在研究中單獨(dú)使用NT篩查雙胎妊娠的染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，假陽(yáng)性控制在5%，21-三體的檢出率可達(dá)69%，聯(lián)合孕婦年齡后，檢出率可適當(dāng)提高。單絨毛膜雙胎中NT的增厚還與其特有的并發(fā)癥相關(guān)，如雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長(zhǎng)受限等[4]。如果聯(lián)合其他超聲如鼻骨、靜脈導(dǎo)管、三尖瓣反流情況等指標(biāo)，則可提高染色體疾病的檢出率。有研究表明，在超聲NT聯(lián)合孕早期血清學(xué)篩查中加入超聲鼻骨指標(biāo)，可將檢出率提高約5%[5]。孕早期超聲指標(biāo)篩查雙胎妊娠胎兒染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)的明顯優(yōu)勢(shì)在于可以預(yù)測(cè)每個(gè)胎兒各自的染色體疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

孕早期血清指標(biāo)包括人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)和妊娠相關(guān)血漿蛋白(PAPP-A)。2000年Spencer等在研究中單獨(dú)使用孕早期血清學(xué)篩查雙胎妊娠胎兒染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)檢出率約為52%～55%，由于受雙胎絨毛膜性等因素的影響，使得檢出率較低。當(dāng)在孕早期超聲時(shí)加入血清學(xué)指標(biāo)篩查雙胎妊娠胎兒染色體疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可能存在掩蓋效應(yīng)。2003年Wald等的研究顯示，超聲NT聯(lián)合孕早期血清學(xué)指標(biāo)對(duì)21-三體的檢出率為72%(假陽(yáng)性率5%)。因此雙胎妊娠在孕早期應(yīng)通過(guò)超聲檢查明確絨毛膜性，聯(lián)合超聲NT、鼻骨及血清學(xué)指標(biāo)等來(lái)綜合判斷染色體疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4孕中期的血清學(xué)篩查及超聲檢查

長(zhǎng)期以來(lái)，孕中期血清學(xué)檢測(cè)一直用于篩查單胎妊娠的胎兒染色體非整倍體。雙胎妊娠孕中期血清中的甲胎蛋白(AFP)、游離β-hCG、游離雌三醇、抑制素A受多種因素影響，中國(guó)人群雙胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)參數(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)尚未有效建立，使得通過(guò)孕中期血清學(xué)預(yù)測(cè)雙胎妊娠染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)的效率較低。2008年Garchet-Beaudron等對(duì)雙胎妊娠的孕中期血清學(xué)檢查研究中使用年齡+AFP+游離β-hCG聯(lián)合篩查21-三體的檢出率為71%，假陽(yáng)性率高達(dá)10.8%。2000年Spencer等的研究中曾使用AFP+游離β-hCG+游離雌三醇+抑制素A四聯(lián)篩查21-三體時(shí)假陽(yáng)性率控制在5%，21-三體的檢出率僅為47%?？梢?jiàn)孕中期血清學(xué)檢測(cè)對(duì)雙胎染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)篩查檢出率較低，假陽(yáng)性率較高。2017年加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)關(guān)于雙胎妊娠非整倍體的產(chǎn)前篩查及診斷指南和2015年我國(guó)雙胎妊娠的管理指南均不再推薦單獨(dú)使用孕中期血清學(xué)篩查雙胎妊娠胎兒染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于使用孕早、中期整合篩查方案的研究較少，Wald等(2003年)在對(duì)雙胎妊娠的唐氏綜合征篩查研究中曾使用孕婦年齡+超聲NT+孕早、中期血清學(xué)聯(lián)合篩查方案對(duì)雙胎妊娠非整倍體綜合預(yù)測(cè)率可達(dá)80%。

孕中期超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)畸形，部分超聲軟指標(biāo)也可預(yù)測(cè)胎兒染色體疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。雙胎妊娠中如存在輕度側(cè)腦室增寬、腸管回聲增強(qiáng)、輕度腎盂增寬、心室內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)及頸項(xiàng)軟組織層增厚等時(shí)染色體疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。因此可通過(guò)每種軟指標(biāo)各自的似然比整合計(jì)算胎兒患染色體疾病的風(fēng)險(xiǎn)。隨著影像學(xué)檢查的進(jìn)一步發(fā)展，心臟超聲可明確胎兒有無(wú)心臟畸形。有研究報(bào)道，心臟畸形與染色體核型異常有明確的相關(guān)性，胎兒存在心臟畸形特別是復(fù)雜畸形時(shí)染色體疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。核磁共振(MRI)對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)篩查方面有明顯優(yōu)勢(shì)。孫世宇等(2019年)研究認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)畸形與染色體異常也存在相關(guān)性，其中腦部發(fā)育異常的胎兒發(fā)生染色體疾病的概率大于神經(jīng)管畸形胎兒。

5孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查

孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查是通過(guò)應(yīng)用分子遺傳技術(shù)檢測(cè)孕期母體外周血中胎兒游離DNA片段，預(yù)測(cè)胎兒罹患常見(jiàn)染色體疾病的風(fēng)險(xiǎn)。自1997年首次發(fā)現(xiàn)胎兒游離DNA能夠在孕婦外周血中被檢測(cè)到，其后隨下一代測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，于2011年開(kāi)始推廣應(yīng)用于臨床，用于篩查常見(jiàn)染色體非整倍體疾病。2007年Alberry等的研究中表明，胎兒游離DNA絕大部分來(lái)源于脫落的胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞，極少數(shù)來(lái)源于胎兒自生細(xì)胞，約占母體中游離DNA片段的10%左右，最早可于妊娠5周的孕婦外周血中檢測(cè)到，且隨孕周增大孕婦外周血中胎兒游離DNA濃度增加，分娩后胎兒游離DNA則快速在產(chǎn)婦血液中被清除。目前孕婦外周血胎兒游離DNA的檢測(cè)已廣泛應(yīng)用于臨床篩查胎兒染色體非整倍體疾病的風(fēng)險(xiǎn)，其檢測(cè)時(shí)間更寬泛，于孕早期即可檢出。2016年我國(guó)孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)規(guī)范中要求檢測(cè)目標(biāo)疾病為3種常見(jiàn)的胎兒染色體非整倍體異常：21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征，檢測(cè)適宜孕周為12～22+6周。

通過(guò)孕婦外周血胎兒游離DNA篩查單胎妊娠染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)已有成熟的研究。一項(xiàng)大樣本的薈萃分析顯示，孕婦外周血胎兒游離DNA篩查對(duì)21-三體綜合征、18-三體綜合征及13-三體綜合征的檢出率可分別高達(dá)99%、98%和99%，其總假陽(yáng)性率低于0.13%[8]。單卵雙胎孕婦外周血胎兒游離DNA約為單胎妊娠的2倍，使用孕婦外周血胎兒游離DNA篩查染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)的檢出率同單胎妊娠相同。異卵雙胎妊娠中，兩個(gè)胎兒向母體外周血中釋放的胎兒游離DNA量不同，如其中一胎釋放游離DNA量低于該項(xiàng)技術(shù)檢測(cè)時(shí)，則出現(xiàn)檢測(cè)失敗或者假陽(yáng)性和假陰性情況。由于考慮雙胎妊娠的復(fù)雜性影響孕婦外周血胎兒游離DNA篩查的效果，以及缺乏使用孕婦外周血胎兒游離DNA篩查雙胎妊娠染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)的大數(shù)據(jù)研究，尚未建議將孕婦外周血胎兒游離DNA檢測(cè)作為篩查雙胎妊娠染色體疾病的首選。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于孕婦外周血胎兒游離DNA對(duì)雙胎妊娠染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)篩查的研究逐漸增多，其中多項(xiàng)研究表明在雙胎妊娠總體篩查中，21-三體綜合征篩查的特異性為100%，敏感性為99%，檢出率可達(dá)98%以上；對(duì)18-三體綜合征的特異性為100%，敏感性為85%，檢出率可達(dá)88%以上，對(duì)13-三體綜合征篩查結(jié)果次于18-三體綜合征[9-11]。孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查方案在篩查雙胎妊娠的染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，較血清學(xué)及孕早期超聲檢查有更高的檢出率及更低的假陽(yáng)性率。國(guó)外一個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)中心針對(duì)所有提交的超過(guò)3萬(wàn)份多胎妊娠的樣本統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查克服了傳統(tǒng)篩查的一些缺點(diǎn)，還能提供13-三體綜合征的篩查，可以為多胎妊娠提供準(zhǔn)確可靠的胎兒非整倍體篩選，已超過(guò)最初的臨床驗(yàn)證研究[12]。

在雙胎妊娠中使用孕婦外周血胎兒游離DNA篩查染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)比在單胎妊娠中有較高的檢測(cè)失敗率。Sarno等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在接受輔助受孕技術(shù)的人群中使用孕婦外周血胎兒游離DNA篩查染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)的失敗率比自然受孕的人群明顯增高，在雙胎妊娠中接受輔助受孕的人群占比較大；而Galeva等[14]在研究中使用不同孕婦外周血胎兒游離DNA檢測(cè)方法篩查并未發(fā)現(xiàn)輔助受孕技術(shù)與檢測(cè)失敗率有相關(guān)性。此外，還有孕產(chǎn)婦年齡、體重、種族、胎次和胎齡等也是引起檢測(cè)失敗的獨(dú)立因素。同單胎妊娠一樣，在雙胎妊娠使用孕婦外周血胎兒游離DNA篩查中也存在假陰性/假陽(yáng)性情況，可能的原因有孕婦的母體腫瘤、母源性染色體異常、胎兒/胎盤嵌合及限制性胎盤嵌合、多胎之一胎消失等[15-17]。

雙胎妊娠孕婦有染色體疾病、一年內(nèi)接受過(guò)異體輸血、移植手術(shù)、異體細(xì)胞治療等均為孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查禁忌癥，由于孕婦外周血中胎兒游離DNA受到了干擾，使得篩查結(jié)果假陽(yáng)性率較高，因此不建議使用孕婦外周血胎兒游離DNA行產(chǎn)前篩查。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于多胎之一胎消失及經(jīng)歷減胎術(shù)后，消失的一胎會(huì)影響孕婦的部分血清學(xué)指標(biāo)及孕婦外周血胎兒游離DNA，使得兩種篩查方案的篩查結(jié)果誤差較大，因此在行胎兒染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)篩查時(shí)，不建議使用血清學(xué)及孕婦外周血胎兒游離DNA篩查[18]。

綜上所述，雙胎妊娠在孕早期應(yīng)行超聲檢查判斷絨毛膜性，測(cè)量NT值、胎兒鼻骨、靜脈導(dǎo)管、三尖瓣反流等指標(biāo)，聯(lián)合孕婦外周血胎兒游離DNA篩查雙胎妊娠胎兒染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)。孕中期通過(guò)超聲檢查胎兒結(jié)構(gòu)，結(jié)合孕婦外周血胎兒游離DNA篩查染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)無(wú)法提供孕婦外周血胎兒游離DNA篩查時(shí)，需聯(lián)合超聲及血清學(xué)指標(biāo)篩查胎兒染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于不適用孕婦外周血胎兒游離DNA篩查的雙胎妊娠孕婦，可采用超聲檢查+孕早、中期序貫血清學(xué)篩查。當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)NT、鼻骨等有異常及篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，均需提供介入性產(chǎn)前診斷建議?？紤]到雙胎妊娠產(chǎn)前篩查的復(fù)雜性，臨床工作中需重視對(duì)雙胎妊娠孕婦的篩查后咨詢。