楊 奕 顧家為

（首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院，北京 100043）

膀胱及尿道異物是泌尿外科急診之一，臨床并不罕見。異物的種類多種多樣，導(dǎo)致膀胱或尿道異物的原因也不盡相同。依據(jù)不同情況，異物的處理方式亦存在差異[1-3]。我院自2000年～2019年共診治尿道內(nèi)異物5例，膀胱尿道異物8例，膀胱內(nèi)異物15例，除1例自行排出外，其他均通過手術(shù)治療完整取出異物，術(shù)后恢復(fù)良好。為提高臨床膀胱異物的治療水平，現(xiàn)將膀胱及尿道異物的臨床特點(diǎn)及治療處理策略總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組28例患者，男19例，女9例，男女比例約2∶1；年齡11～75歲，平均40.3歲，自行將異物由尿道置入21例，包括10例成年男性因性自慰自行塞入，2例成年男性為腦外傷后精神異常所致，3例青少年男性因好奇自行將異物由尿道置入，2例老年男性因排尿困難自行插入導(dǎo)尿致異物；4例女性因手淫自行塞入；由他人將異物由尿道置入2例，均為女性；醫(yī)源性5例，為導(dǎo)尿管球囊破裂和膀胱造瘺管斷裂殘留所致?；颊甙螂桩愇镌隗w內(nèi)滯留時(shí)間最短為2 h，最長達(dá)1年。25例患者有不同程度的尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，12例有肉眼血尿，9例有尿流中斷現(xiàn)象，3例合并異物表面結(jié)石。置入異物的種類繁多，包括珍珠項(xiàng)鏈1例，美容棒1例，體溫計(jì)2例，塑料導(dǎo)管4例，塑料管伴結(jié)石形成1例，芹菜桿1例，裝飾用玻璃珠1例，鋼珠1例，金屬導(dǎo)絲2例，玻璃試管3例，圓珠筆芯2例，帶殼花生2例，小木棍2例，木棍伴結(jié)石形成1例，導(dǎo)尿管球囊破裂殘片3例，膀胱造瘺管斷裂伴結(jié)石1例。

1.2 影像學(xué)特點(diǎn)：所有患者就診后均接受B超及腹部X片，提示膀胱或尿道異物，部分時(shí)間較長者異物合并結(jié)石，22例患者B超及19例腹部X片顯示存在異物，對(duì)于診斷不明確的可進(jìn)一步行CT或MRI檢查。

1.3 化驗(yàn)結(jié)果：所有患者常規(guī)行血常規(guī)，尿常規(guī)檢查。血常規(guī)白細(xì)胞升高者6例，尿常規(guī)紅白細(xì)胞升高者24例，合并感染者查尿培養(yǎng)及應(yīng)用抗生素治療，需要手術(shù)者做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，有合并癥患者圍術(shù)期給與相應(yīng)治療。

1.4 治療方法：根據(jù)異物的性質(zhì)，大小，硬度，在尿道或膀胱內(nèi)的部位，以及異物阻塞情況不同，采用了不同的手術(shù)方式。除前尿道直接可見可及的異物外，大多數(shù)需先行膀胱鏡，尿道鏡或輸尿管鏡檢查，以確定異物取出方式。局部尿道黏膜麻醉下，觀察異物在尿道及膀胱的位置、大小、形狀、是否伴有結(jié)石及膀胱黏膜有無病變，根據(jù)不同情況，3例前尿道異物在尿道麻醉潤滑下直接血管鉗取出，經(jīng)尿道內(nèi)鏡下直接行異物鉗或血管鉗取出12例，經(jīng)尿道鈥激光碎石及異物切斷取出5例；利用尿道電切鏡取出2例；如發(fā)現(xiàn)異物過大，過硬，或碎裂后可能有毒性的異物，不適合內(nèi)鏡手術(shù)，改行恥骨上膀胱切開異物取出術(shù)5例，先在膀胱鏡引導(dǎo)下找到異物。用膀胱鏡定位，恥骨上小切口切開膀胱，用卵圓鉗鉗夾異物一端，順膀胱切口將異物取出，注意伴結(jié)石形成的患者要把脫落的結(jié)石取出或用組織鉗夾閉膀胱切口用Ellik沖洗器沖出。術(shù)后再次行膀胱鏡檢查，觀察無異物及結(jié)石殘留，術(shù)后患者常規(guī)留置導(dǎo)尿管。有1例膀胱內(nèi)芹菜桿的患者3 d后自行排出。

2 治療結(jié)果

27例患者手術(shù)時(shí)間10～65 min，平均26 min；術(shù)中出血量0～20 mL，術(shù)后應(yīng)用抗生素3～7 d，住院天數(shù)2～10 d，平均4.5 d；術(shù)后19例患者有尿道疼痛，血尿，尿道口滲血滲液，傷口疼痛等不適，無尿漏、切口感染、異物及結(jié)石殘留等并發(fā)癥。術(shù)后5～7 d拔尿管，其中斷裂膀胱造瘺管的1例患者術(shù)后仍保留膀胱造瘺管，所有患者均痊愈出院。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，無尿路感染、尿瘺、膀胱異物或結(jié)石殘留、尿道狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

膀胱及尿道異物更多見于男性，大多為自行經(jīng)尿道外口放入，少部分由他人置入，還有部分異物為醫(yī)源性[4-6]，極少數(shù)為異物經(jīng)外傷創(chuàng)口及鄰近臟器進(jìn)入[7]。患者最多見于無配偶或性伴侶的單身男性，與手淫、性變態(tài)等原因有關(guān)，青春期的孩子因身體的快速發(fā)育，好奇及性知識(shí)缺乏也偶有把筆芯，塑料管等置入尿道[8]，少部分為精神異常患者。醫(yī)源性膀胱異物患者多與導(dǎo)尿管氣囊破裂導(dǎo)致膠片部分殘留，膀胱造瘺管老化脫落或盆腔手術(shù)、膀胱手術(shù)或前列腺手術(shù)縫線的殘留，醫(yī)源性植入物置入或移位至膀胱等有關(guān)[9-10]，本組病例醫(yī)源性異物均為導(dǎo)尿管球囊破裂所致。患者的癥狀與膀胱異物的大小、形狀、性質(zhì)、存留時(shí)間長短，以及是否繼發(fā)泌尿系感染、膀胱結(jié)石、下尿路梗阻、膀胱穿孔等有關(guān)，多數(shù)膀胱異物的患者常繼發(fā)急慢性尿路炎癥及伴有明顯的尿路刺激癥狀。部分患者異物殘留時(shí)間過長，導(dǎo)致反復(fù)的尿路感染以及形成異物為核心的結(jié)石，長期刺激可導(dǎo)致膀胱癌變[5]。

患者膀胱異物多有明確的病史，診斷比較容易，但有時(shí)患者會(huì)隱瞞病史，導(dǎo)致誤診為其他疾病而延誤治療。耐心細(xì)致地詢問病史對(duì)膀胱異物的診斷非常重要。影像學(xué)檢查是膀胱尿道異物的主要診斷手段，超聲檢查通常為首選方法[11]，腹部X片對(duì)于不透光的異物更直觀，通過B超及X片大多數(shù)異物都能發(fā)現(xiàn)。B超可以初步對(duì)異物形狀、大小、性質(zhì)進(jìn)行定性，并通過患者體位變化明確異物是否完全位于膀胱內(nèi)，腹部平片有助于判斷異物的密度，形狀，位置及與周圍組織的關(guān)系。對(duì)于一些特殊的異物可能需要CT或MRI協(xié)助診斷[12]。膀胱鏡檢查是診斷及明確異物處理方法的最可靠檢查，既能了解異物的位置、大小、形狀及有無繼發(fā)的結(jié)石，以決定異物取出的手術(shù)方式；又能了解膀胱黏膜有無病變，必要時(shí)可以取組織活檢送病理。

患者診斷明確后需及時(shí)把異物取出。尿道異物需明確異物位于前尿道或后尿道。前尿道異物在充分潤滑尿道后，向尿道遠(yuǎn)端推擠異物并配合血管鉗多可取出，后尿道異物充分潤滑尿道后，可推入膀胱增加操作空間，更利于取出。在尿道狹窄、異物嵌頓于尿道等情況時(shí)，可選擇經(jīng)尿道輸尿管鏡處理，有時(shí)需輔助鈥激光切割后才能取出[13]，如無法取出時(shí)可行尿道切開取出異物。大多數(shù)膀胱內(nèi)異物可用膀胱鏡經(jīng)尿道取出，經(jīng)尿道內(nèi)鏡下手術(shù)時(shí)，對(duì)過長、過尖的硬性異物，膀胱要充分充盈，以增大操作空間，調(diào)整異物位置及角度，使異物長軸與尿道一致，提高異物取出成功率，避免二次損傷。針對(duì)女性尿道短直粗的特點(diǎn)，對(duì)于某些較大，光滑無法使用異物鉗固定的異物可以嘗試膀胱充盈下僅置入膀胱鏡頭，不用外鞘來節(jié)省尿道空間，使用彎血管鉗從尿道置入直視下將異物取出，避免了不得已改開放手術(shù)造成的損傷，應(yīng)用此法我們成功從一例女性膀胱內(nèi)取出10×2 cm美容棒一根。對(duì)于較長、盤曲、體積大的異物，或異物在體內(nèi)滯留時(shí)間較長，表面結(jié)石包裹時(shí)，可聯(lián)合鈥激光將其擊碎、分段，從而縮小體積、長度等，便于經(jīng)尿道內(nèi)鏡下取出，提高腔道鏡下手術(shù)成功率。對(duì)于時(shí)間較長的異物還要考慮合并尿路感染的可能，圍術(shù)期注意充分抗感染。電切鏡和經(jīng)皮腎鏡因鞘通道較膀胱鏡更大，視野清晰，異物鉗也更大，對(duì)于較大、數(shù)量較多的異物可應(yīng)用于經(jīng)尿道手術(shù)，電切鏡還可以同時(shí)切割異物及病變組織[9,14]。亦有報(bào)道于恥骨上；利用腹腔鏡穿刺鞘行膀胱穿刺后取出異物[15]。對(duì)于難以用內(nèi)鏡經(jīng)尿道取出的異物可行恥骨上膀胱切開術(shù)[16]，本組5例患者采用膀胱鏡輔助恥骨上小切口膀胱異物取出術(shù)，主要原因是異物過大，過于光滑，在內(nèi)鏡下取異物失??；異物為體溫計(jì)，一旦破損后會(huì)有毒性[17]；異物為珍珠項(xiàng)鏈之類，一旦斷裂會(huì)有大量珠子散落膀胱及尿道，造成取盡困難；異物伴結(jié)石形成，因病史長及異物和結(jié)石均較大，不適合內(nèi)鏡下取出。我們術(shù)中使用膀胱鏡引導(dǎo)、定位及檢查有無異物和結(jié)石殘留的作用，同時(shí)恥骨上切口大小選擇依據(jù)鏡檢所見異物大小而定，術(shù)畢留置三腔導(dǎo)尿管，以備膀胱出血時(shí)行膀胱沖洗，對(duì)于損傷的尿道也有保護(hù)作用。異物取出后應(yīng)再次內(nèi)鏡下全面檢查膀胱及尿道，以避免異物遺漏，對(duì)于異常組織可予活檢或進(jìn)一步處理。

除手術(shù)治療外，加強(qiáng)對(duì)患者的指導(dǎo)和教育也非常重要，以避免異物再發(fā)生。關(guān)心、尊重心理障礙的患者，術(shù)前術(shù)后實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，對(duì)其進(jìn)行健康教育及心理疏導(dǎo)，使其明白該行為對(duì)自身的危害性，幫助患者糾正不良習(xí)慣，走出心理誤區(qū)；加強(qiáng)對(duì)青少年的性教育，引導(dǎo)青少年建立正常的心理及性格[18]；由他人放入異物的患者，使其明白該行為的危害，指導(dǎo)患者加強(qiáng)自我防范意識(shí)[19]；醫(yī)務(wù)人員也需要提高自身的技術(shù)水平和增強(qiáng)責(zé)任心，減少醫(yī)源性尿道膀胱異物發(fā)生。

總之，膀胱及尿道異物的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，既要完整取出異物，避免遺留，又要盡量做到損傷最小，避免二次傷害。大多數(shù)異物可行內(nèi)鏡下經(jīng)尿道膀胱異物鉗或血管鉗取出，必要時(shí)可輔助鈥激光，電切等切割粉碎異物，具有手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于較大、纏繞、易碎、有毒等異物可采用膀胱鏡輔助下行恥骨上小切口膀胱異物取出術(shù)。