歐陽陽鋼，姜宗圓，黃曉瑜，孫浩然，陳 琪，梁 海，胡加平，解邦柱

(深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院手外科，廣東 深圳 518109)

足部軟組織缺損是臨床上常見的一類病癥，因足部特殊的生理結(jié)構(gòu)及功能要求，對(duì)足部缺損的修復(fù)也存在一定的難度[1]。以往的治療方案主要包括植皮術(shù)以及局部皮瓣轉(zhuǎn)移，可覆蓋足部創(chuàng)面，但因其廣泛的瘢痕形成以及部分出現(xiàn)的皮瓣遠(yuǎn)端壞死，常常不能達(dá)到理想的臨床療效。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展以及“缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少”[2]的組織修復(fù)新理念的出現(xiàn)，游離組織移植已逐漸替代傳統(tǒng)的手術(shù)方法。游離皮瓣的操作要點(diǎn)在于供受區(qū)血管蒂的分離與吻合，不當(dāng)?shù)难艿偬幚順O易造成皮瓣的壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗[3]。為了更好的達(dá)到術(shù)前即明確供受區(qū)血管走形情況并在術(shù)前進(jìn)行可視化模擬，我院于2017年1月至2019年1月間對(duì)于13例足部軟組織缺損的患者應(yīng)用游離小腿穿支皮瓣修復(fù)，術(shù)前均行能譜CT掃描，應(yīng)用非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(CTA)檢測(cè)供受區(qū)血管情況，并應(yīng)用Mimic系統(tǒng)將CTA數(shù)據(jù)導(dǎo)入后模擬供受區(qū)血管走行3D圖，在術(shù)前對(duì)供受區(qū)血管的走行、管徑大小以及分支、變異情況進(jìn)行充分了解、綜合評(píng)估并標(biāo)記。術(shù)中切取順利，皮瓣全部成活?，F(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月至2019年1月間收治的足部軟組織缺損患者13例，其中男11例，女2例；年齡17～48歲，平均(31.2±2.6)歲。按缺損病因分類：創(chuàng)傷后缺損8例，足部游離皮瓣切取術(shù)后缺損5例。按缺損部位分類：第一趾軟組織缺損9例，足背區(qū)缺損3例，足底部缺損1例；缺損面積4.0cm×2.5cm～6.5cm×4.0cm。所有患者均設(shè)計(jì)同側(cè)小腿穿支皮瓣，術(shù)前完善能譜CT檢查，應(yīng)用CTA檢測(cè)供受區(qū)血管情況，通過數(shù)字化3D技術(shù)作進(jìn)一步處理。皮瓣供區(qū)選擇：游離脛后動(dòng)脈穿支皮瓣4例，游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣9例。皮瓣切取面積5.0cm×3.0cm～7.0cm×4.5cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 數(shù)字化3D模型的制作與手術(shù)設(shè)計(jì)

術(shù)前行3D-CTA檢查：應(yīng)用我院引進(jìn)的美國(guó)GE公司Revolution 256排CT對(duì)患者進(jìn)行足部供區(qū)及同側(cè)小腿CT增強(qiáng)掃描。掃描范圍：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)下約10cm。CT掃描參數(shù)：成人100kV，以130mAs為基準(zhǔn)，采用自動(dòng)劑量調(diào)控技術(shù)(CARE Dose4D)；層厚0.625mm，層間距0.625mill，矩陣512×512，F(xiàn)OV(顯視野Field of view)320mm2，掃描時(shí)間成人8～10s。經(jīng)肘正中靜脈注射非離子型造影劑(碘美普爾400mgI/100mL)，注射速度成人5mL/s。采用透視觸發(fā)掃描法，將觸發(fā)掃描層設(shè)在膝關(guān)節(jié)下約10cm，注射對(duì)比劑15s后開始連續(xù)掃描，觀察腘動(dòng)脈顯影情況，當(dāng)該處動(dòng)脈顯影并密度達(dá)到最大時(shí)，延遲2～3s開始掃描。通過計(jì)算機(jī)利用AW4.6工作站重建三維圖像虛擬模型，術(shù)前明確腓動(dòng)脈穿支或脛后動(dòng)脈穿支、足部第一跖背動(dòng)脈的分型、足趾背(底)動(dòng)脈走向、趾蹼間動(dòng)脈交通情況以及趾背靜脈的分布規(guī)律及穿支血管管徑。據(jù)此選擇腓動(dòng)脈穿支或脛后動(dòng)脈穿支皮瓣所需的動(dòng)、靜脈。設(shè)計(jì)手術(shù)顯露血管蒂的切口線，并于術(shù)前、術(shù)中指導(dǎo)供區(qū)皮瓣的切取、穿支皮瓣血管與足部供區(qū)血管的吻合。

1.2.2 手術(shù)操作

(1)創(chuàng)傷后足缺損的修復(fù)：足受區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行再次擴(kuò)創(chuàng)、雙氧水、生理鹽水、稀碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，解剖出受區(qū)動(dòng)脈、靜脈并標(biāo)記。供區(qū)依照術(shù)前CTA血管造影的結(jié)果，沿皮瓣軸心線方向一側(cè)切開皮膚、皮下組織至深筋膜層，沿深筋膜與肌膜表面尋找皮瓣穿支血管入皮點(diǎn)，后沿另一側(cè)切開皮膚、皮下組織，保留穿支血管周圍少量結(jié)締組織。根據(jù)受區(qū)所需的血管蒂長(zhǎng)度，沿血管蒂部向深面分離以獲得更長(zhǎng)的血管蒂部(更好的遠(yuǎn)離創(chuàng)傷區(qū)域以防止炎癥反應(yīng)侵襲)。確定穿支皮瓣血運(yùn)無異常后，斷開皮瓣，供區(qū)創(chuàng)面直接閉合。將游離穿支皮瓣與受區(qū)已標(biāo)記的動(dòng)靜脈進(jìn)行無張力吻合。閉合創(chuàng)面后留置皮下引流條數(shù)枚。

(2)足部游離皮瓣切取術(shù)后供區(qū)缺損的修復(fù)：對(duì)于游離皮瓣切取后的創(chuàng)面，我們常常保留切取后的近端血管并用血管夾夾閉、標(biāo)記。小腿供區(qū)依照術(shù)前CTA血管造影的結(jié)果，沿皮瓣軸心線方向一側(cè)切開皮膚、皮下組織至深筋膜層，沿深筋膜與肌膜表面尋找皮瓣穿支血管入皮點(diǎn)，后沿另一側(cè)切開皮膚、皮下組織，保留穿支血管周圍少量結(jié)締組織。根據(jù)受區(qū)所需的血管蒂長(zhǎng)度，沿血管蒂部向深面分離以獲得更長(zhǎng)的血管蒂部(保證供受區(qū)血管蒂無張力吻合即可)。確定穿支皮瓣血運(yùn)無異常后，斷開皮瓣，供區(qū)創(chuàng)面直接閉合。將游離穿支皮瓣與受區(qū)已標(biāo)記的動(dòng)靜脈進(jìn)行無張力吻合。閉合創(chuàng)面后留置皮下引流條數(shù)枚。

1.2.3 術(shù)后處理

患者絕對(duì)臥床1周，皮瓣烤燈保暖，并予補(bǔ)液擴(kuò)容、解痙抗凝、預(yù)防感染、理療及對(duì)癥支持治療等。密切監(jiān)測(cè)患者一般狀態(tài)并觀察皮瓣血運(yùn)變化情況。

2 結(jié) 果

術(shù)后12例皮瓣順利存活，剩余1例因皮瓣切取面積大導(dǎo)致縫合張力較大出現(xiàn)靜脈危象。及時(shí)予以蒂部間斷拆線處理后皮瓣成活；供區(qū)均愈合良好。隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，足部外觀滿意，皮瓣質(zhì)地良好，耐磨性強(qiáng)，感覺恢復(fù)理想，兩點(diǎn)辨別覺8～12mm，行走功能及日常生活不受限。

3 討 論

足背及前足區(qū)因其皮膚菲薄，皮下組織含量少，易受外傷侵犯(如壓傷、砸傷等)后常常會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)面的形成合并伸肌腱、骨骼外露等，臨床處理棘手[4]。同時(shí)，在手外科領(lǐng)域，足部的軟組織是常用的手部軟組織缺損的供區(qū)選擇[5]，最原始的足創(chuàng)面修復(fù)方法為游離植皮，但在裸露肌腱骨骼上的成活率低，且在行走后的植皮區(qū)耐磨性差，反復(fù)破潰等嚴(yán)重影響患者日常生活，現(xiàn)已基本棄用。局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)也是一種常用的修復(fù)方法，對(duì)于中后足的足背區(qū)域，部分病人可選用小腿的螺旋槳皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，但對(duì)于大部分前足缺損，因其轉(zhuǎn)運(yùn)距離遠(yuǎn)、皮瓣遠(yuǎn)端壞死風(fēng)險(xiǎn)大等[6]，且局轉(zhuǎn)皮瓣存在蒂部無效區(qū)長(zhǎng)，組織利用率低等不足[7]。隨著穿支皮瓣領(lǐng)域的不斷發(fā)展及顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，游離組織移植已逐漸成為修復(fù)足部缺損的重要方法。朱躍良等[8]在應(yīng)用十余種皮瓣重建足踝軟組織的體會(huì)中明確提出：前足、足底、大面積缺損首選游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)；黃耀彭等[9]提出：游離穿支皮瓣是修復(fù)踇甲皮瓣切取術(shù)后足部供區(qū)的理想術(shù)式。筆者認(rèn)為：因足部創(chuàng)面的修復(fù)需保證其薄且耐磨性的特性，故本組的13例病例選用的是皮下脂肪較薄的同側(cè)肢體小腿內(nèi)外側(cè)作為供區(qū)，游離移植修復(fù)足部缺損，皮瓣全部成活，且修復(fù)術(shù)后患者外形可、不臃腫、耐磨性好，療效滿意。

游離穿支皮瓣的操作要點(diǎn)在于供受區(qū)血管蒂的分離與吻合，不當(dāng)?shù)难艿偬幚順O易造成皮瓣的壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，術(shù)前熟悉足部及小腿區(qū)的動(dòng)、靜脈解剖十分重要。目前，臨床上在術(shù)前檢測(cè)血管穿支常用的方法主要包括多普勒超聲以及CTA技術(shù)等。多普勒超聲是臨床上常用的一種無創(chuàng)、便攜的術(shù)前探測(cè)血管方法，但因特異性差、易受干擾等特點(diǎn)，常常對(duì)于部分穿支血管難以準(zhǔn)確定位甚至無法探及[10]。數(shù)字醫(yī)學(xué)的概念于2001年由鐘世鎮(zhèn)院士[11]提出，隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)在顯微外科應(yīng)用的不斷擴(kuò)展，我們選用相對(duì)成熟的數(shù)字化3D技術(shù)對(duì)于小腿及足部的血管進(jìn)行檢測(cè)，可以精確展現(xiàn)出供區(qū)穿支血管的走形以及受區(qū)血管的分布情況，在經(jīng)過Mimic軟件處理后，呈現(xiàn)出一幅任意方向、任意角度的三維解剖血管模型，供術(shù)者進(jìn)行判斷、評(píng)估和設(shè)計(jì)，將手術(shù)模式由傳統(tǒng)的“開放-觀察-手術(shù)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝^察-開放-手術(shù)”[12]，大大降低了術(shù)中不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。筆者曾應(yīng)用多普勒超聲檢測(cè)游離穿支皮瓣的穿支點(diǎn)，因其靈敏度較低，常常出現(xiàn)偏離軸心線或探及不到穿支的情況，因其需術(shù)中依靠主觀經(jīng)驗(yàn)切取，術(shù)中出現(xiàn)變異情況，處理較為棘手。而在本組13例應(yīng)用數(shù)字化3D技術(shù)中，所有供受區(qū)的主要穿支血管均能清晰展現(xiàn)出來，提供良好的術(shù)前設(shè)計(jì)，在術(shù)中切取時(shí)，所有的血管情況均與術(shù)前檢測(cè)結(jié)果完全吻合，術(shù)中切取順利，在精細(xì)的血管蒂處理及高質(zhì)量的血管吻合下，本組病例皮瓣全部成活，大大減低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效率?；颊邇H需行一次下肢的能譜CT檢查，結(jié)合相關(guān)處理軟件即可完成設(shè)計(jì)，操作難度不大，適用基層醫(yī)院的推廣。