楊 銳，陳玉華，范 敏，李 禮

(赤壁市人民醫(yī)院麻醉科，湖北 赤壁 437300)

2019年底新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)蔓延，重癥患者的氣管插管工作給麻醉醫(yī)生帶了巨大的挑戰(zhàn)[1]。我院隔離病區(qū)自2020年1～3月收治COVID-19患者以來(lái)，麻醉科已先后為多名重癥患者進(jìn)行氣管內(nèi)插管，其中有1例困難氣管插管患者?，F(xiàn)將該患者通過(guò)可視喉鏡與可視纖維支氣管鏡聯(lián)合插管成功過(guò)程介紹如下。

1 病例資料

患者，女，59歲，身高155cm，體重89kg，因新型冠狀病毒性肺炎，慢性阻塞性肺病，呼吸衰竭入院。患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助，呼吸脈搏血氧飽和度(SPO2)仍在90%以下，需行氣管內(nèi)插管?？紤]存在困難氣管插管可能，我們準(zhǔn)備了可視喉鏡、可視纖維支氣管鏡、各種型號(hào)氣管導(dǎo)管、喉罩、口咽通氣道氣管切開(kāi)包等，經(jīng)過(guò)三級(jí)防護(hù)進(jìn)入隔離區(qū)[2]。

插管前患者血壓(BP)101/59mmHg、心率(HR)113次/min、SPO288%、張口度約兩指，甲頦間距約三指。調(diào)節(jié)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)(氧濃度調(diào)至100%、增加氧流量)，觀察5min后SPO2無(wú)明顯改善，繼而靜脈給予舒芬太尼10μg、丙泊酚170mg、羅庫(kù)溴銨60mg快速誘導(dǎo)，待意識(shí)消失，換用人工鼻麻醉面罩加壓給氧，1.5min置入可視喉鏡并且調(diào)整位置仍無(wú)法探視到會(huì)厭，僅可見(jiàn)部分懸雍垂，并且口腔內(nèi)存在分泌物，退出可視喉鏡。將已連接吸引器的可視硬鏡置入口腔并吸引分泌物后觀察:調(diào)整角度可見(jiàn)到會(huì)厭，但是聲門(mén)依然無(wú)法探及。退出可視硬鏡，靜脈追加羅庫(kù)溴銨10mg、丙泊酚30mg，繼續(xù)面罩給氧。2min后，優(yōu)化插管體位，開(kāi)始可視喉鏡輔助下聯(lián)合可視纖維支氣管鏡進(jìn)行氣管插管，經(jīng)多次調(diào)整后終將套可視硬鏡上的6.5號(hào)加強(qiáng)氣管置入聲門(mén)，插管深度22cm；套囊充氣，妥善固定，連接呼吸機(jī)通氣。插管后患者BP 108/65mmHg、HR 85次/min、SPO296%。隨后患者接受進(jìn)一步的支持治療。

2 討 論

COVID-19重癥患者的氣管內(nèi)插管，由于其特殊的傳染性、緊急性，難以進(jìn)行完善的氣道評(píng)估，并且麻醉醫(yī)生三級(jí)防護(hù)中穿戴的眼鏡、面屏、防護(hù)服等著裝也會(huì)對(duì)插管操作帶來(lái)不便，給麻醉醫(yī)生提出了巨大的挑戰(zhàn)。

本例困難氣道患者無(wú)法進(jìn)行完善的氣道評(píng)估，只能通過(guò)其體重、張口度和甲頦間距初步判斷存在困難插管可能。插管過(guò)程中患者張口度小、舌體大、口腔存在分泌物致使可視喉鏡無(wú)法探視到會(huì)厭，而盲插會(huì)造成患者喉頭水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥可能[3]，使氣管插管變得更加困難，所以退出可視喉鏡，使用帶過(guò)濾器的面罩加壓給氧。該患者在更換帶有吸引器的可視纖維支氣管鏡吸引后，雖然能夠探視會(huì)厭，但通過(guò)調(diào)整位置后仍然無(wú)法探視聲門(mén)。最后通過(guò)追加鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、優(yōu)化體位，通過(guò)可視喉鏡和可視纖維支氣管鏡聯(lián)合使用，最終成功插管。

可視化氣道設(shè)備目前已在臨床麻醉廣泛用于困難氣道的處理中[4]，但單一使用也存在局限性?？梢暫礴R使用時(shí)由于口腔解剖等原因也會(huì)遇到無(wú)法探及聲門(mén)的情況；可視纖維支氣管鏡使用時(shí)由于其鏡頭可視范圍小等原因，也會(huì)遇到能夠探及會(huì)厭但聲門(mén)暴露受阻的情況。因此，對(duì)于該患者我們通過(guò)可視喉鏡下壓舌體，擴(kuò)充口腔空間，再聯(lián)合可視硬質(zhì)喉鏡調(diào)整角度暴露聲門(mén)從而成功插管。

本例COVID-19患者困難氣道的處理經(jīng)過(guò)提示我們，首先面對(duì)困難氣道必須有充分的應(yīng)急處理預(yù)案，再次可視喉鏡聯(lián)合可視纖維支氣管鏡插管的方案為困難氣管插管提供了一個(gè)新思路。