馬育軒，高 瀟，張曉星，方 芳，陳巖波△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；3.黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000)

腦出血(Intracerebral hemorrhage,ICH)是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓和血管的老化等密切相關(guān)[1-6]。其主要臨床表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙、嘔吐、意識(shí)障礙、頭痛頭暈等。臨床上以急性發(fā)病居多，預(yù)后較差，常導(dǎo)致患者的殘疾或死亡。內(nèi)科藥物治療和外科手術(shù)治療雖然具有一定效果，但致殘率和病死率未得到明顯改善。針刺治療腦出血體現(xiàn)出其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，明顯改善腦出血患者神經(jīng)功能缺損，恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力?，F(xiàn)將近年來(lái)針刺治療腦出血的研究進(jìn)展綜述如下。

1 單純針刺治療

1.1 臨床研究

針刺治療腦出血應(yīng)用簡(jiǎn)便，療效確切，可有效地促進(jìn)腦出血患者肢體功能及日常生活能力的恢復(fù)；并且其療效與針刺介入時(shí)間相關(guān)，針刺介入時(shí)間越早療效越好。 雷氏[7]總結(jié)分析針刺治療在提高腦出血患者康復(fù)效果中的應(yīng)用效果。將80例腦出血患者隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組，各40例。對(duì)照組給予晚期針刺治療，治療組給予早期中醫(yī)針刺治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療24周內(nèi)，兩組FMA評(píng)分呈升高趨勢(shì)，NIHSS評(píng)分呈下降趨勢(shì)(P>0.05)，而在治療4周及治療24周時(shí)治療組FMA評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組 (P<0.05)。結(jié)果說(shuō)明，早期中醫(yī)針刺可有效促進(jìn)腦出血患者肢體功能及日常生活能力的恢復(fù)。 兌氏等[8]探討針刺治療高血壓性腦出血的時(shí)效性特點(diǎn)，為臨床選擇更好的針刺介入時(shí)機(jī),將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的高血壓性腦出血患者隨機(jī)分為2 d針刺組、7 d針刺組和14 d針刺組，用NIHSS和BI評(píng)分為評(píng)價(jià)指標(biāo)，觀(guān)察不同時(shí)機(jī)針刺治療高血壓性腦出血臨床療效。結(jié)果 2 d針刺組總體療效好于7 d針刺組(P<0.05)，7 d針刺組總體療效好于14 d針刺組(P<0.05)。結(jié)果說(shuō)明，針刺治療高血壓性腦出血安全有效，其療效與針刺介入時(shí)間相關(guān)，針刺介入時(shí)間越早療效越好。

1.2 實(shí)驗(yàn)研究

單純針刺治療腦出血機(jī)理研究較為透徹，從多途徑、多角度闡析其可能的作用靶點(diǎn),如脾酪氨酸激酶(SYK)表達(dá)、腦細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度、血腫周?chē)X組織細(xì)胞凋亡、膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(GDNFm RNA)陽(yáng)性表達(dá)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)及水孔蛋白-4(AQP-4)陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量、腦組織中CD62p表達(dá)等,均可能為針刺治療腦出血的作用機(jī)理。劉氏等[9]觀(guān)察針刺“百會(huì)”透“曲鬢”穴對(duì)腦出血大鼠腦組織中脾酪氨酸激酶(SYK)表達(dá)的影響，以探討針刺拮抗腦出血神經(jīng)損傷的作用機(jī)制。將雄性SD大鼠156只隨機(jī)分為假手術(shù)組、模型組、抑制劑組和針刺組。采用大鼠自體血輸注法建立腦出血模型，抑制劑組予以腹腔注射piceatannol(SYK抑制劑)，針刺組選取“百會(huì)”透“曲鬢”穴進(jìn)行針刺治療,分別在造模后6、12、24、72 h時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行神經(jīng)功能測(cè)定,分別應(yīng)用免疫組化法和Western Blot測(cè)血腫周?chē)X組織SYK的表達(dá)水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與模型組相比，相同時(shí)間點(diǎn)針刺組和抑制劑組mNSS評(píng)分明顯減小，SYK水平顯著降低。結(jié)果說(shuō)明，SYK參與了早期腦出血的病理過(guò)程；針刺“百會(huì)”透“曲鬢”可能是通過(guò)降低腦出血大鼠腦組織中SYK表達(dá)水平來(lái)拮抗腦出血神經(jīng)功能損傷。鄭氏等[10]研究針刺作用及其時(shí)效性的相關(guān)保護(hù)機(jī)制。采用Wistar大鼠尾狀核自體血緩慢注入法制作腦出血模型。應(yīng)用熒光分光光度儀測(cè)定腦細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦出血急性期血腫周?chē)X細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度顯著升高，針刺各組均偏低，但高于假手術(shù)組,說(shuō)明針刺治療具有保護(hù)腦組織的作用，其作用機(jī)理與降低血腫周?chē)X細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度有關(guān)。鄭氏等[11]通過(guò)觀(guān)察針刺對(duì)腦出血模型大鼠血腫形成后不同時(shí)間的血腫周?chē)X組織凋亡細(xì)胞及其百分率影響，研究針刺作用及其時(shí)效性的相關(guān)保護(hù)機(jī)制。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦出血急性期TUNEL陽(yáng)性細(xì)胞率顯著升高，針刺各組均偏低，但高于假手術(shù)組，且針刺干預(yù)越早該比率越低。結(jié)果說(shuō)明，針刺治療能夠改善腦出血急性期所造成的血腫周?chē)X組織相關(guān)的凋亡情況。孫氏等[12]探討針刺對(duì)腦出血急性期大鼠腦損傷的保護(hù)作用及機(jī)制,結(jié)果表明，針刺可通過(guò)減輕腦水腫、促進(jìn)GDNF mRNA表達(dá)、抑制MMP-9、AQP-4表達(dá)達(dá)到保護(hù)急性腦出血大鼠腦損傷保護(hù)的作用?？资系萚13]通過(guò)針刺急性期腦出血模型大鼠百會(huì)透曲鬢穴，觀(guān)察JNK通路被抑制后其下游通路蛋白pSTAT3的表達(dá)變化及頭針對(duì)腦組織是否起到保護(hù)作用,針刺組于造模成功后針刺百會(huì)穴透曲鬢穴，在6 h、1 d、3 d和7 d 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)取材，采用免疫組化分析法(IHC)觀(guān)察腦組織內(nèi)p-STAT3的陽(yáng)性細(xì)胞灰度值。結(jié)果針刺百會(huì)透曲鬢穴可以減輕模型動(dòng)物神經(jīng)缺損癥狀，提高評(píng)分。針刺組各時(shí)間點(diǎn)陽(yáng)性細(xì)胞灰度值均比模型組降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果說(shuō)明，針刺百會(huì)透曲鬢穴能夠減輕大鼠神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，并降低p-STAT3蛋白的表達(dá)，表明針刺在腦出血的治療中起到了腦保護(hù)作用。關(guān)氏等[14]通過(guò)觀(guān)察“百會(huì)”透“曲鬢”頭針針刺法對(duì)急性腦出血大鼠腦組織中CD62p表達(dá)的影響，來(lái)揭示針刺頭部腧穴對(duì)腦出血后炎癥反應(yīng)影響的相關(guān)機(jī)理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)針刺治療后，針刺組大鼠的神經(jīng)功能缺損體征較同時(shí)間點(diǎn)的腦出血對(duì)照組明顯減輕，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);CD62p酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)結(jié)果顯示，腦出血組、針刺組CD62p水平較空白組明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；針刺組腦組織中CD62p水平較相應(yīng)時(shí)間段的腦出血組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；腦出血組、針刺組在3 d時(shí)腦組織中CD62p含量較其他時(shí)間段高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說(shuō)明“百會(huì)”透“曲鬢”針刺法可明顯改善大鼠的神經(jīng)功能學(xué)評(píng)分，有利于腦出血后肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；“百會(huì)”透“曲鬢”針刺療法，可能通過(guò)抑制CD62p在血小板膜上的表達(dá)，從而在一定程度上抑制腦出血后炎癥反應(yīng)及腦水腫的形成。

2 針刺結(jié)合中藥治療

2.1 臨床研究

針刺結(jié)合中藥治療腦出血于臨床上應(yīng)用廣泛，改善腦出血患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力，可以較好地減輕神經(jīng)功能缺損癥狀及改善中醫(yī)證候，安全性較好，無(wú)不良反應(yīng)。高氏[15]探討平肝止血湯加針刺療法聯(lián)合西醫(yī)治療高血壓腦出血的臨床效果。將我院收治的高血壓腦出血患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，對(duì)照組患者采用西醫(yī)治療。結(jié)果治療后觀(guān)察組GCS評(píng)分、Barthel指數(shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組；觀(guān)察組治療后總有效率明顯高于對(duì)照組；觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。說(shuō)明平肝止血湯加針刺療法聯(lián)合西醫(yī)治療高血壓腦出血臨床效果顯著。黃氏等[16]探討醒腦靜注射液聯(lián)合醒腦開(kāi)竅針刺法治療急性期腦出血的臨床療效。將62例急性期腦出血患者隨機(jī)分為醒腦靜聯(lián)合針刺組與醒腦靜組，兩組均治療4周,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后醒腦靜聯(lián)合針刺組臨床療效均明顯優(yōu)于醒腦靜組(P<0.05);兩組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分(CSS)標(biāo)準(zhǔn)均顯著降低，且醒腦靜聯(lián)合針刺組顯著低于醒腦靜組 (P<0.05)；兩組治療后日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分量表積分均獲得顯著升高，且醒腦靜聯(lián)合針刺組顯著高于醒腦靜組 (P<0.05)。結(jié)果說(shuō)明，醒腦靜注射液聯(lián)合醒腦開(kāi)竅針刺法治療急性期腦出血療效顯著。丁氏等[17]觀(guān)察針?biāo)幗Y(jié)合治療對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的影響。將100例基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后偏癱患者分成研究組和對(duì)照組，每組50例，對(duì)照組患者接受西醫(yī)基礎(chǔ)治療，研究組患者在西醫(yī)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上加用針刺治療和加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯口服。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組；研究組FMA和ADL評(píng)分升高值顯著大于對(duì)照組。說(shuō)明針刺療法聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯內(nèi)服可改善基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力。吳氏等[18]觀(guān)察化痰通絡(luò)合劑配合針刺四關(guān)穴對(duì)腦出血恢復(fù)期患者的臨床療效。采用隨機(jī)雙盲對(duì)照法將172例腦出血恢復(fù)期患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加口服化痰通絡(luò)合劑及針刺四關(guān)穴治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組化痰通絡(luò)合劑配合針刺四關(guān)穴治療后神經(jīng)功能評(píng)分明顯低于對(duì)照組；證候減輕程度明顯優(yōu)于對(duì)照組；腦血腫吸收程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明化痰通絡(luò)合劑配合針刺四關(guān)穴可以較好地減少神經(jīng)功能缺損癥狀及改善中醫(yī)證候，安全性較好，無(wú)不良反應(yīng)。

2.2 實(shí)驗(yàn)研究

細(xì)胞凋亡及凋亡相關(guān)基因是近年來(lái)研究腦出血的熱點(diǎn)，針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)細(xì)胞凋亡和凋亡相關(guān)基因的影響可能作為針?biāo)幗Y(jié)合治療腦出血的重要機(jī)制。陳氏[19]探討腦出血(Intracerebral hemorrhage,ICH)模型大鼠急性期血腫周?chē)X組織細(xì)胞凋亡及凋亡相關(guān)基因的變化規(guī)律以及針?biāo)幉⒂脤?duì)細(xì)胞凋亡和凋亡相關(guān)基因的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針?biāo)幗Y(jié)合能夠提高大鼠急性期血腫周?chē)X組織bcl-2的表達(dá)，抑制bax和caspase-3的高表達(dá)，從而達(dá)到抑制細(xì)胞凋亡的目的。提示針?biāo)幗Y(jié)合在抑制細(xì)胞凋亡方面效果優(yōu)于單純的針刺和藥物治療。

3 針刺結(jié)合西藥治療

針刺結(jié)合西藥治療腦出血療效備受推崇，于臨床上應(yīng)用廣泛，有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、意識(shí)障礙恢復(fù)及提高生活自理能力。郜氏等[20]觀(guān)察針刺綜合療法聯(lián)合西藥在腦出血急性期的臨床效果并探討其作用機(jī)制。結(jié)果兩組患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、Barthel指數(shù)與Glasgow評(píng)分較治療前改善顯著(P<0.05)；且3項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療后觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明針刺綜合療法聯(lián)合西藥治療急性期腦出血臨床療效確切，無(wú)不良反應(yīng)及其他并發(fā)癥。朱氏等[21]觀(guān)察針刺治療對(duì)腦出血急性期腦組織血腫及水腫吸收程度改善的時(shí)效關(guān)系，確定針刺治療腦出血介入的最佳時(shí)間。將300例腦出血急性期患者隨機(jī)分為治療1組、治療2組、治療3組、治療4組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，各治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用針刺治療，治療1組針刺介入時(shí)間為發(fā)病24 h，治療2組為72 h，治療3組為1周，治療4組為2周。觀(guān)察各組治療前后血腫大小參數(shù)差值及腦組織周?chē)[級(jí)別參數(shù)。結(jié)果各組治療后血腫大小及腦水腫分級(jí)與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,P<0.05);治療1組明顯優(yōu)于其他治療組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明針刺配合藥物治療對(duì)腦出血急性期患者療效肯定，且針刺在腦出血急性期的介入時(shí)間越早則效果越顯著。殷氏等[22]觀(guān)察針刺對(duì)腦出血急性期神經(jīng)功能缺損改善程度的時(shí)效關(guān)系，確定針刺治療腦出血介入的最佳時(shí)間。將300例腦出血急性期患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組，對(duì)照組60例給予腦出血常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用針刺治療，按針刺介入時(shí)間分為發(fā)病24 h針刺組、72 h針刺組、1周針刺組及2周針刺組，每組均60例。結(jié)果各治療組神經(jīng)功能缺損評(píng)分差值較對(duì)照組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組之間比較,本項(xiàng)指標(biāo)改善程度隨針刺介入的時(shí)間先后呈正相關(guān)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且以發(fā)病后24 h針刺組療效最為顯著。結(jié)果說(shuō)明，針刺在腦出血急性期的介入時(shí)間越早，對(duì)患者神經(jīng)功能缺損改善程度越顯著，故腦出血后應(yīng)盡早應(yīng)用針刺治療。沈氏等[23]探討針刺結(jié)合奧拉西坦對(duì)高血壓腦出血患者認(rèn)知功能的臨床療效和安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后MMSE總分和BI評(píng)分比較，治療組療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明針刺結(jié)合奧拉西坦可顯著改善高血壓腦出血患者的認(rèn)知功能，優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用奧拉西坦，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 針刺結(jié)合穴位按摩

針刺結(jié)合穴位按摩是臨床上治療腦出血的有效方案，能顯著減輕患者血腫程度，提高神經(jīng)功能及生活質(zhì)量，其機(jī)制與調(diào)控IL-1β、BDNF水平有關(guān)。羊氏等[24]觀(guān)察針刺聯(lián)合穴位按摩配合高壓氧治療高血壓腦出血臨床療效。將136例高血壓腦出血患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組;治療組68例應(yīng)用針刺聯(lián)合穴位按摩配合高壓氧治療；對(duì)照組68例單純應(yīng)用高壓氧治療。結(jié)果治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組；治療組血腫體積、NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，GCS評(píng)分、SS-QOL評(píng)分高于對(duì)照組；治療組血清IL-1β低于對(duì)照組，BDNF高于對(duì)照組。表明針刺聯(lián)合穴位按摩配合高壓氧治療高血壓腦出血，能顯著減輕患者血腫程度，提高神經(jīng)功能及生活質(zhì)量，其機(jī)制與調(diào)控IL-1β、BDNF水平有關(guān)。

5 小結(jié)

綜上所述，針刺治療腦出血疾病取得了較大進(jìn)展，體現(xiàn)出針刺治療腦出血疾病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但仍存在某些不足，仍需進(jìn)一步研究探討。優(yōu)勢(shì)：臨床上，針刺治療腦出血疾病療效確切，且安全性高;實(shí)驗(yàn)研究方面，對(duì)于針刺治療腦出血疾病的機(jī)理探討較為透徹，從基因、蛋白、離子通道等角度闡析其可能的作用靶點(diǎn)。不足：臨床方面雖然療效確切，但對(duì)其機(jī)制未進(jìn)行深入探討；實(shí)驗(yàn)方面雖然對(duì)作用機(jī)理及物質(zhì)基礎(chǔ)探討較為深入，其理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐是否可行，值得商榷;由于人與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的差異性，如何將實(shí)驗(yàn)作用機(jī)制應(yīng)用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，值得探討；實(shí)驗(yàn)動(dòng)物針灸選穴如何應(yīng)用于臨床，雖然可以依據(jù)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物針灸穴位圖譜參考，但這僅為理論上可行，能否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)還需驗(yàn)證?？傊R床實(shí)踐是實(shí)驗(yàn)研究的最終目的，如何將二者有機(jī)結(jié)合，需醫(yī)療科研工作者進(jìn)一步深入探討。