陳 萌，石記凱，陳玉蘭，朱正萍△,操海玲，楊玉琳

(1.南京市浦口區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南京 210000; 2.深圳市社會福利中心康復(fù)醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

頸源性頭痛，指的是頭痛的病因來源于頸部?，F(xiàn)代社會信息發(fā)達，不同年齡段人群長時間低頭看手機；社會節(jié)奏緊張，中青年人長時間低頭伏案工作；學(xué)生學(xué)習(xí)壓力大、作業(yè)負(fù)擔(dān)重，長時間低頭作業(yè)等都造成頸肌負(fù)荷過重，壓迫頸部神經(jīng)、血管，導(dǎo)致頸源性頭痛。有相關(guān)預(yù)測在將來的50年內(nèi),頸源性頭痛將成為與電腦的普及使用相伴隨的現(xiàn)代社會疾病[1]。因此，迫切需要找到治療頸源性頭痛快速、有效、長效的治療方法。筆者師承撥針創(chuàng)始人陳超然老師，發(fā)現(xiàn)撥針治療頸源性頭痛療效快速且持久，為了推廣撥針的治療方法，本研究從中西醫(yī)理論出發(fā)，將撥針治療頸源性頭痛的思路分析如下。

1 中醫(yī)對頸源性頭痛的認(rèn)識

1.1 頸源性頭痛的病名溯源

從古代醫(yī)學(xué)來看，頸源性頭痛屬于中醫(yī)“痹癥”“腦風(fēng)”“頭風(fēng)”“頭項痛”的范疇，如《證治準(zhǔn)繩·頭痛》所言：“醫(yī)書多分頭痛、頭風(fēng)為二門，然一病也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽之脈，……是主筋所生病者痔瘧狂癲疾,頭顱項痛。”《素問·繆刺論》曰：“邪客于足太陽之絡(luò)，令人頭項肩痛,刺足小指爪甲上……。”都是古代關(guān)于頭痛的記載。

1.2 頸源性頭痛的病因病機

1.2.1 外因 外邪中以風(fēng)邪為主，因風(fēng)為百病之長，其為陽邪，易襲陽位,所以風(fēng)邪常會傷及人體的頭面部、頸項部等。因“巔高之上，唯風(fēng)可到”?！端貑枴す强照摗芬嘤酗L(fēng)邪導(dǎo)致頸項痛的記載：“大風(fēng)頸項痛,刺風(fēng)府,風(fēng)府在上椎”。又如《素問·風(fēng)論》篇曰:“風(fēng)氣循風(fēng)府而上,則為腦風(fēng)；新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)”。

若風(fēng)邪挾寒，寒主凝滯，脈絡(luò)拘急，抽搐而痛[2]?！睹麽t(yī)指掌·頭風(fēng)癥》指出:“頭風(fēng)者,本于風(fēng)寒入于頭腦髓也”；若風(fēng)邪挾熱，火熱上炎，上擾清竅，氣血壅滯而痛，如《張氏醫(yī)通·頭痛》載：“風(fēng)熱伏于血分,……,即痛劇熱甚”；若挾濕邪，濕性粘滯，困遏清陽，氣血不升，腦竅不得濡養(yǎng)，昏蒙而痛。

1.2.2 內(nèi)因 勞欲過度，將息失宜，精氣虧損，衛(wèi)外不固；或激烈活動后體力下降，防御機能降低，汗出肌疏，外邪乘襲；或病后、產(chǎn)后氣血不足，腠理空疏，外邪乘虛而入[3]；或恣食甘肥厚膩或酒熱海腥發(fā)物，導(dǎo)致脾運失健，氣血化生不足，肢體經(jīng)脈不得濡養(yǎng)；或老年體虛，肝腎不足，肢體筋脈失養(yǎng)；都是因為正氣不足導(dǎo)致疾病的發(fā)生。正如《素問·評熱病論》所云:“邪之所湊,其氣必虛?！薄鹅`樞·百病始生》亦言：“此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形?！?/p>

1.2.3 不內(nèi)外因 跌撲外傷，損及肢體筋脈，氣血筋脈痹阻，亦與痹證發(fā)生有關(guān)[4]。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“如被墜墮打傷,震動蓋骨縫,以致腦轉(zhuǎn)擰疼痛,昏迷不省人事?！庇浭隽送鈧骂^痛的病因；此外，伏案久坐，頸肌負(fù)荷過度導(dǎo)致慢性勞損，引起局部氣血運行不暢，造成筋肌失養(yǎng)，從而無法保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及對骨骼的約束，形成“筋出槽、骨錯縫”，也可造成疼痛。如《張氏醫(yī)通》曰：“有腎氣不循故道,氣逆挾脊而上,至肩背痛,或觀書觀書對弈久坐而致脊背痛?！?/p>

綜上，頸源性頭痛是由于人體正氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕熱等外邪入侵頸項，或跌撲損傷，引起頸項部筋肉拘緊，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，導(dǎo)致頭頸部經(jīng)脈閉阻，氣血運行不暢，而發(fā)頭痛。

1.3 頸源性頭痛的取穴規(guī)律

1.3.1 經(jīng)脈取穴 經(jīng)脈辨證取穴注重頭痛的中醫(yī)分型，如外感、內(nèi)傷、六經(jīng)分型(太陽、陽明、少陽及厥陰等)，先辨證，后選穴，如外感加列缺、合谷、大椎及風(fēng)池等，內(nèi)傷加用背俞穴和五俞穴調(diào)理臟腑，太陽頭痛用昆侖、束骨，少陽頭痛加用足臨泣、陽陵泉，陽明頭痛加陷谷、足三里,厥陰頭痛加太沖[5]。林波等發(fā)現(xiàn)循經(jīng)辨證推拿聯(lián)合針刺治療頸源性頭痛有效，能緩解患者頭痛癥狀，提高頸椎活動度。如風(fēng)池、率谷等足少陽經(jīng)穴，翳風(fēng)、角孫等手少陽經(jīng)穴，點按上述穴位可疏通膽經(jīng)及三焦經(jīng)經(jīng)氣，經(jīng)脈氣血暢通，通則頭痛自止[6]。

1.3.2 絡(luò)脈取穴 絡(luò)脈是從經(jīng)脈橫行別出位置較淺的分支，臨床多采用刺絡(luò)放血來治療相關(guān)疾病。研究表明以百會、大椎、太陽穴為主穴,配合耳尖、頭部痛點及靜脈曲張?zhí)幋探j(luò)放血，對治療頸源性頭痛有顯著療效[7]。徐仁權(quán)研究發(fā)現(xiàn)深刺頸夾脊穴與使用三棱針刺破大椎拔罐聯(lián)合刺破頸項部肌腱附著處或硬結(jié)、擠出瘀血相結(jié)合治療頸源性頭痛，可增強單純針刺治療的效果[8]。因為刺絡(luò)放血使得頸項部肌腱附著處緊張、攣縮、粘連的軟組織得以松解，硬結(jié)消失，血液循環(huán)改善，其對神經(jīng)、血管的壓迫減輕或解除，使得疼痛好轉(zhuǎn)。

1.3.3 經(jīng)筋取穴 中醫(yī)認(rèn)為頸肩、腰背部疾病之所以可以引起頭痛，因其病變是沿著經(jīng)筋路線傳導(dǎo)的,繼而才有“上病下治 , 下病上治”的理論[9]。從“經(jīng)筋”角度出發(fā)論治頸源性頭痛，要求熟練掌握十二經(jīng)筋的循行走向，通過詳細(xì)的“查筋摸灶”分析評估病變部位屬何經(jīng)筋，沿著經(jīng)筋循行線對病灶部位進行施針，使氣至病所以溫經(jīng)散結(jié)[10]。如足太陽經(jīng)筋天柱次是頸項部諸經(jīng)筋的抵止結(jié)聚點，此經(jīng)筋穴如交通之要塞,若此處氣機不暢、血運失常,則會出現(xiàn)頭痛頭暈等諸多不適癥狀，針刺之可改善頭痛癥狀[11]。

1.3.4 解剖位取穴 從解剖理論出發(fā)治療頸源性頭痛要求醫(yī)者有扎實的解剖學(xué)基礎(chǔ)，熟知頸肩部肌肉的起止點，神經(jīng)、血管分布，并能分析出每條肌肉導(dǎo)致頭痛所表現(xiàn)的癥狀，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，能快速找準(zhǔn)患肌，并行針刺治療，比如斜方肌勞損可導(dǎo)致顳部疼痛和顱底疼痛，胸鎖乳突肌可以引起前額、巔頂和眼眶的疼痛等[12]。張永紅等[13]研究發(fā)現(xiàn)，通過探查斜方肌、胸鎖乳突肌、斜角肌和枕下肌群是否有條索、硬結(jié)、壓痛，對患肌的激痛點進行皮下疏松結(jié)締組織掃散，同時結(jié)合肌肉抗阻可明顯緩解頭痛癥狀及改善頸部功能活動。趙利軍以小針刀松解枕外隆突、C2～3、C4～5旁開2 cm、枕骨粗隆與乳突連線的內(nèi)1/3處的壓痛點或條索狀結(jié)節(jié)可以消除局部軟組織對枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)的壓迫刺激，從而緩解頭痛。

2 西醫(yī)學(xué)對頸源性頭痛的認(rèn)識

2.1 頸源性頭痛的定義

頸源性頭痛是指由頸椎和(或)頸部軟組織器質(zhì)性或功能性病損引起的，以慢性、單側(cè)或雙側(cè)反復(fù)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征[14]，既包括頭痛源自神經(jīng)卡壓者,還包括源自頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)以及頸椎間盤等處的病變所導(dǎo)致的頭痛。

2.2 頸源性頭痛的解剖學(xué)成因

2.2.1 筋膜致痛 筋膜是人體結(jié)構(gòu)的一個重要組成部分，為一覆蓋在肌肉與肌腱表面的一層菲薄膜性結(jié)構(gòu)，遍布全身[15]。頸肌在長時間的勞損后，導(dǎo)致局部筋膜張力增高，日久形成攣縮、硬節(jié)和條索等病理改變，而這些病理改變是頸源性疾病的發(fā)病基礎(chǔ)[16]。如長期伏案工作、頭頸部外傷或睡離枕時可致寰枕筋膜慢性損傷, 產(chǎn)生無菌性炎癥、纖維化、瘢痕及攣縮, 導(dǎo)致寰枕后間隙變窄, 造成椎動脈受壓, 影響大腦供血,從而引發(fā)頭痛[17]。而支配枕部、耳后、頭頂甚至額顳部的皮膚肌肉感覺的神經(jīng)主要為枕大、枕小神經(jīng)或耳大、耳小神經(jīng)，其穿行于寰枕后膜，當(dāng)寰枕后膜攣縮易卡壓枕下神經(jīng)而引起頂枕部疼痛、麻木。

2.2.2 肌緊張致痛 肌肉是人體運動系統(tǒng)和穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)之一，其通過牽動骨骼產(chǎn)生運動。研究表明，頸部肌肉,如斜方肌、胸鎖乳突肌、頭半棘肌、頭最長肌及頭夾肌的損傷多與頸源性頭痛相關(guān)，而以寰樞關(guān)節(jié)和枕下三角附近的肌肉關(guān)系最為密切[18]。其起止點與枕骨、頸椎的橫突、棘突犬牙交錯，長時間屈頸姿勢極易使肌群及起止點處肌腱、筋膜產(chǎn)生異常應(yīng)力負(fù)荷而發(fā)生勞損、粘連及攣縮等病變。因此，臨床上多可在C2～4橫突應(yīng)力集中的部位找到明確的陽性反應(yīng)點[19]。從自我保護機制來看，當(dāng)肌肉起止點受到損傷引起疼痛時，該肌肉必會出現(xiàn)保護性痙攣，早期的肌肉攣縮是有利于肌肉保護的，而長期的肌肉攣縮會導(dǎo)致血液循環(huán)受阻，血液回流障礙，使頭部供血減少，引發(fā)頭痛；而損傷的頸肌又可致對穿行于其間的神經(jīng)造成卡壓而形成頭痛。此外，長期固定的姿勢可導(dǎo)致頸肌的超負(fù)荷收縮，組織缺血缺氧、代謝異常，從而引發(fā)無菌性炎癥,對高位頸神經(jīng)的分支如枕下神經(jīng)、枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、第3枕神經(jīng)等形成刺激并導(dǎo)致頭痛的發(fā)生[20]。

2.2.3 機械刺激致痛 根據(jù)頸椎本身結(jié)構(gòu)的特點，當(dāng)受到外力作用時，容易影響其平衡性。頭部的過伸、過屈或突然旋轉(zhuǎn)過度可導(dǎo)致寰樞錯位、關(guān)節(jié)囊受損、C1～C3脊神經(jīng)和枕大、枕小神經(jīng)受壓或刺激而引起頭痛。有證據(jù)表明，枕-寰-樞復(fù)合體不穩(wěn)是導(dǎo)致頸源性頭痛發(fā)生的直接原因，因枕-寰-樞復(fù)合體具有較大的活動度卻缺乏強有力的韌帶支持，導(dǎo)致其極易發(fā)生勞損，局部的改變會形成對周圍神經(jīng)的卡壓并刺激感受器從而導(dǎo)致頭痛的發(fā)生[21]。此外，下位椎體變形也會導(dǎo)致頭痛的發(fā)生，如側(cè)彎的頸椎會打破由椎體、附件、椎間盤以及相連韌帶構(gòu)成的穩(wěn)定系統(tǒng)，凸出的結(jié)構(gòu)刺激或壓迫高位頸神經(jīng)，引起支配區(qū)域的牽涉痛；另一方面，凸出側(cè)肌肉長期緊張會發(fā)生損傷、變性，導(dǎo)致組織缺血缺氧、代謝異常，誘發(fā)無菌性炎癥，對高位頸神經(jīng)的分支形成刺激產(chǎn)生頭痛[22]。因此, 若椎間關(guān)節(jié)錯位、寰樞關(guān)節(jié)半脫位、鉤椎關(guān)節(jié)增生、橫突孔本身骨質(zhì)增生或骨折時, 均可擠壓血管或刺激神經(jīng)叢, 引起頭痛。

3 撥針治療頸源性頭痛的思路

3.1 撥針的由來

撥針療法是陳超然老師經(jīng)過不斷的理論鉆研、臨床的反復(fù)實踐，創(chuàng)制的一種新型中醫(yī)微創(chuàng)療法。撥針針具借鑒了古代長針與圓針的優(yōu)點，二者優(yōu)勢容為一體，撥針由此產(chǎn)生。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“九針之宜，各有所為，長短大小，各有所施也，不得其用，病弗能移。”撥針汲取了古代“九針”中長針與圓針的優(yōu)點，創(chuàng)造出了新型中醫(yī)微創(chuàng)針具[23]?！鹅`樞·九針十二原》曰：“八日長針，長七寸……長針者，鋒利身薄，可以取遠(yuǎn)痹”“圓針者，針如卵形，揩摩分間，不得傷肌肉，以瀉分氣?！睋茚樔诤狭碎L針與圓針的優(yōu)勢，針體長而治療范圍廣泛，能夠治療病變部位較深、病程較長的頑疾；針頭圓滑，在皮下肉上行針，既不會損傷筋肉、血管、神經(jīng)，又能夠疏泄分肉的邪氣，疏通氣血。

3.2 撥針療法治療疾病的機理

陳超然老師在臨床應(yīng)用撥針療法的過程中，經(jīng)過不斷的實踐總結(jié)，提出了“筋膜學(xué)說”等各種假說。人體的筋膜組織分為淺筋膜與深筋膜，淺筋膜是皮下疏松的結(jié)締組織，陳超然老師認(rèn)為淺筋膜是人體淺表微循環(huán)的重要通道，當(dāng)淺筋膜產(chǎn)生慢性勞損，會逐漸形成與皮膚的大面積粘連，使淺表神經(jīng)受到卡壓，局部微循環(huán)障礙，病變區(qū)域出現(xiàn)疼痛、麻木和僵硬等表現(xiàn)。撥針針體長針頭圓鈍，可以在淺筋膜與皮膚之間進行大面積穿插松解，可有效緩解由筋膜、肌肉慢性勞損卡壓神經(jīng)、血管導(dǎo)致的陳舊、疑難頑疾。

3.3 撥針治療頸源性頭痛的方法

3.3.1 針具選擇 醫(yī)用超然撥針產(chǎn)自張家港市錦豐康達醫(yī)用器材廠,長約17.5 cm、20.5 cm、22 cm。

3.3.2 操作方法

3.3.2.1 定點 患者俯臥于治療床上，胸下墊枕，雙手疊加墊于前額下，充分暴露頸項部，以“大椎“為進針點”，并尋找壓痛點及條索狀、結(jié)節(jié)狀物，用龍膽紫標(biāo)記。

3.3.2.2 局麻 常規(guī)消毒皮膚，鋪洞巾，以2%鹽酸利多卡因注射液在進針點局部麻醉。

3.3.2.3 操作 先用16號注射針頭破皮打眼，選擇約20.5 cm長的撥針，右手持撥針，左手提捏起進針點肌膚以協(xié)助撥針進入皮下淺筋膜層，推剝分離粘連的組織，重點推剝松解觸診時所標(biāo)記位置，包括結(jié)節(jié)、瘢痕及條索樣物，再回抽針身退針至進針點皮下，改變方向繼續(xù)治療，向上透至枕骨粗隆斜方肌附著點處，向前外透至顳骨乳突下骨緣處，向內(nèi)透至頸項脊中線，并與對側(cè)撥針處相銜接。根據(jù)肩背病變情況，向下可選擇在頸肩部、胸背部做放射狀輻輳樣松解治療，以撥針下感覺組織粘連、筋膜部位硬結(jié)等得以通透松解為度。

3.3.2.4 術(shù)后處理 撥針出針后，針眼局部拔罐吸出少量瘀血2～3 mL，取罐后加貼活血止痛類膏藥以緩解術(shù)后疼痛。

4 從中西醫(yī)角度分析撥針治療頸源性頭痛的理論依據(jù)

從中醫(yī)學(xué)角度來看，頸源性頭痛的發(fā)病機制主要是因頸枕部外傷、慢性勞損和外感風(fēng)寒濕邪后氣滯血瘀，氣血運行較差，氣血不通則痛，造成筋肌失養(yǎng)，從而無法保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和對骨骼的約束，形成“筋出槽、骨錯縫”。中醫(yī)針灸選穴治療多以局部取穴為主，如頸夾脊、項七針(風(fēng)府、風(fēng)池、完骨及天柱穴)[24]針刺或局部刺絡(luò)拔罐或局部“查筋摸灶”或在局部尋找患肌治療，而撥針治療頸源性頭痛，以“大椎穴”為進針點，向上可達寰枕筋膜及顳骨乳突，可覆蓋“項七針”所囊括穴位，中間經(jīng)過頸夾脊穴，向下可大面積廣泛松解斜方肌、肩胛提肌和菱形肌等諸多肩背部肌肉、筋膜，且治療力度比毫針、針刀和浮針等針具大得多，可縮短治療周期，對疑難頑疾有快速、持久的療效。

從西醫(yī)學(xué)角度來看，頸部特殊、復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)是引起頸源性頭痛的基礎(chǔ)，由諸多肌性、腱性、膜性組織及皮下脂肪組織，直接或間接參與病變?；谏鲜鲫P(guān)于頸源性頭痛“椎體失穩(wěn)”“軟組織炎癥”“神經(jīng)卡壓”致痛學(xué)說解剖病因的認(rèn)識，陳超然老師認(rèn)為肌肉的痙攣、無菌性炎癥等與椎關(guān)節(jié)的錯位往往是同時存在并互相影響的, 單治療一方面不能夠較好地解決問題, 往往療效一般并且容易復(fù)發(fā)。因此,應(yīng)從病灶局部消炎止痛、調(diào)整力學(xué)結(jié)構(gòu)兩方面著手。撥針在廣泛地松解肌肉筋膜粘連的同時,也改善了肌肉的力學(xué)平衡，使筋舒骨自正[25]，恢復(fù)椎體的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，從根本上解決對神經(jīng)的刺激及卡壓問題。

5 結(jié)語

本研究從分析頸源性頭痛的中西醫(yī)發(fā)病機制角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)頸源性頭痛的發(fā)病與局部的軟組織慢性勞損密切相關(guān)，可直接導(dǎo)致神經(jīng)卡壓、肌肉痙攣、筋膜攣縮、椎體失穩(wěn)和無菌性炎癥，間接導(dǎo)致頭痛。而“撥針”是松解頸部軟組織、解除致病誘因、治療頸源性頭痛的重要工具。因其長而圓鈍，可以進入組織不傷神經(jīng)、血管，點面結(jié)合，大面積松解緊張的、粘連的病變組織，改善組織的供血、供氧，加快病變組織代謝物的清除、減輕炎性反應(yīng)、治愈臨床癥狀；因其治療范圍較廣，可治療病變部位較深的頑疾，且治療周期短、療效持久、不易復(fù)發(fā)，是廣大患者的福音。

撥針治療頸源性頭痛療效確切，但仍有以下不足：①針體較大、較長，患者比較恐懼，臨床實施困難；②因治療范圍較廣，松解力度、面積較大，對無菌要求較高，以防術(shù)后感染;③因廣泛松解，不免損傷皮下毛細(xì)血管，引起皮下出血，可能會造成術(shù)后后遺痛;④因反復(fù)使用針具，所以對針具的消毒要求也較高。

展望及創(chuàng)新：撥針融合了古代九針中“長針”“圓針”的優(yōu)點，創(chuàng)造出的一種新型微創(chuàng)針具，能不傷神經(jīng)及血管，有效、快速、持久的解決頸源性頭痛問題，臨床應(yīng)注重規(guī)范性操作的培訓(xùn)，廣泛推廣，醫(yī)者要在充分了解撥針治療疾病機理的基礎(chǔ)之上，不斷探索、創(chuàng)新，解決更多的社會疑難疾病，更好地為臨床服務(wù)。