陳文滔，傅懷勵，張超源，唐純志

(廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405)

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)自爆發(fā)以來迅速蔓延至全球100多個國家和地區(qū)，具備世界流行的趨勢，流行病學調(diào)查表明，該病毒為所有人群普遍易感。目前現(xiàn)代醫(yī)學對新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎，COVID-19)的發(fā)病機制尚不明確，無疫苗或特效藥物，以對癥支持治療為主。我國充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，未病先防，已病防變，成功遏制國內(nèi)疫情發(fā)展勢頭。各地診療方案推薦的中醫(yī)治療方法多以方藥為主，而針灸療法在治療外感病方面具有起效迅速、簡便廉驗的特點，古往今來積累了豐富的臨床經(jīng)驗，卻未獲得足夠重視。本研究從國際化視角下分析新冠肺炎疫病的針灸療法可行性，以更好地發(fā)揮中醫(yī)在新冠肺炎疫情中的作用，同時為國際社會使用中醫(yī)針灸提供經(jīng)驗參考。

1 疫情現(xiàn)狀與針灸防控優(yōu)勢

新冠肺炎屬于中醫(yī)學“疫病”的范疇，具有較強傳染性。臨床報道表明，感染者以輕癥為多，部分新冠肺炎患者出院后病毒核酸檢測又見陽性，可見疫情防控不容松懈，需要發(fā)揮綜合防治手段，以增強人體免疫力，為抗擊疫情做好持久戰(zhàn)準備?！端貑枴ご谭ㄕ摗份d：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，針灸以扶正祛邪為思想核心，在許多疾病中都能發(fā)揮重要的作用，相比于中藥，針灸具有無毒副作用、易操作和成本較低的優(yōu)點，同時能迅速緩解外感癥狀，如惡心嘔吐、納呆、肢體疼痛、胸悶、 心悸、咽痛咳嗽、腹瀉和乏力等。因此，針灸療法介入新型冠狀病毒肺炎的治療具有獨特優(yōu)勢。

2010年，聯(lián)合國教科文組織將“中醫(yī)針灸”列入《人類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表作名錄》，極大提高了中醫(yī)針灸的世界影響力。世界衛(wèi)生組織的資料顯示，針灸已在183個國家應用，是世界上應用最廣泛的傳統(tǒng)醫(yī)學方法之一。劉保延[1]認為針灸之所以能夠在國際上被廣泛接受, 關鍵在于安全、有效, 特別是在很多疾病沒有其他有效治療方法的時候, 針灸可能會起作用。針灸具有調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎、退熱和改善肺功能等作用，廣泛應用于治療外感病?，F(xiàn)有研究表明針灸治療新冠肺炎具備一定的可行性[2-5]。

2 中醫(yī)針灸對疫病的認識

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，最早指出疫病傳染性強，感染者不論年齡種族其癥狀相似。針灸起于砭石刺病，是中醫(yī)學特有的治療方法，隨傳統(tǒng)療法發(fā)展逐漸形成針刺、灸法、拔罐、刺絡放血、刮痧和穴位貼敷等?！蹲惚凼幻}灸經(jīng)》《陰陽十一脈灸經(jīng)》均僅記述以灸法用治“熱汗出”“瘧”?！端貑枴ご摊懻摗贰端貑枴ご虩嵴摗穼︶槾谭乐我卟√岢隽嘶驹瓌t和選穴處方，《靈樞·熱病》要求熱病早期用針刺治療當“急刺之”，結(jié)合《素問·刺法論》曰：“須窮刺法，可以折郁扶運，補弱全真，瀉盛蠲余，令除斯苦”，疫毒外邪初犯人體，其特性病起急驟、病變迅速，病性屬實當急用針瀉，而對于病變已傳入臟腑或年老素體虛弱者，針刺既可瀉其有余亦可憑刺法補其不足。具體到本次新冠疫情，國內(nèi)病情最初爆發(fā)于武漢，研究者結(jié)合當?shù)貧夂蚨嗫紤]此病屬“寒濕疫”，隨著病情蔓延，疫毒根據(jù)所至地域不同及個人體質(zhì)的差異，其病理發(fā)生了變化，邪氣進入人體后既可從寒化，也可從熱化，廣東地區(qū)醫(yī)家則多以“濕熱疫”論治，蓋《醫(yī)宗金鑒》所言：“以人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而化”。但總體而言，此次疫毒性質(zhì)與“濕毒”最為相關，且年老體虛者更易感染，伴隨癥狀多見腹瀉、胃脘痞悶等不適，醫(yī)者治療在祛濕解毒同時更顧健脾。由廣州市第八人民醫(yī)院擬定的“肺炎1號方”、廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院推出的防流感處方等均加入了黃芪，在清熱解毒祛濕之余兼顧補氣扶正，對應了針灸治療疾病“補虛瀉實”的原則，這也正與現(xiàn)代研究認為針灸可能通過發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)作用參與機體免疫炎性反應的認識異途同歸。

3 針灸可調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)

2007年Nobuo Yamaguchi等[6]采用流式細胞術，通過定量定性的研究證實針刺可調(diào)節(jié)NK細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等免疫細胞及免疫球蛋白等免疫分子的功能和活性，提示針刺可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，加強機體免疫功能。該結(jié)果為臨床針灸用于治療某些免疫缺陷病提供了證據(jù)支持。例如，葉芳等[7]比較了61例癌癥患者化療前后白細胞計數(shù)等變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)化療加電針組治療后體液免疫指標、白細胞計數(shù)、NK細胞和T細胞亞群活性較療前無明顯變化，且均高于升白藥物組和對照組?；煂φ＜毎M織的損傷使癌癥患者免疫功能的下降難以避免，電針療法可正向調(diào)節(jié)使患者下降的免疫細胞數(shù)量、IgG和IgM等免疫分子水平、NK細胞活性趨于正常水平，從而改善患者的免疫功能。除了惡性腫瘤，通過改善受損免疫功能的作用，臨床上針灸還常用于治療T細胞表達降低的類風濕、NK細胞偏低的甲亢，并且在操作上不局限于針刺和電針。如田華張等[8]以慢性疲勞綜合征為例，發(fā)現(xiàn)艾灸強壯穴可升高免疫功能下降患者的NK細胞活性、IL-2含量，其效果優(yōu)于三磷酸腺苷；劉建民等[9]通過對衰老大鼠的強壯穴進行電針，發(fā)現(xiàn)其T細胞分泌IL-6和IL-2及其受體、T細胞表面分子表達及T細胞增殖情況均較對照組活躍，電針還能減緩受環(huán)磷酰胺影響大鼠的免疫抑制進程，均說明當人體免疫功能下降或調(diào)節(jié)異常時，針灸治療可正向調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)，提升免疫分子水平，增強NK細胞活性，促進體液和細胞免疫，從而改善機體免疫功能。相對地，當免疫功能過強時，免疫損傷也會產(chǎn)生，針灸此時仍具有調(diào)節(jié)作用。例如，閆明茹[10]分別對以兩種造模方式制造的免疫失調(diào)大鼠的關元、足三里、命門施予電針刺和艾柱灸，分析認為針灸可減輕機體的過度免疫反應，調(diào)節(jié)IL-1、IL-2、IL-18等免疫分子的水平且對IL-2的調(diào)節(jié)具有雙向作用?？梢娽樉牡亩喾N腧穴刺激方式都能有效作用到人體免疫系統(tǒng)，其中穴位選擇的具體意義目前尚缺乏清晰的針灸基礎研究證據(jù)，臨床用治免疫功能損傷時多用強壯穴，對此范任重等[11]通過文獻研究認為針灸強壯穴能提高免疫能力，且電針效果優(yōu)于針刺。上述研究中葉芳亦從中醫(yī)理論角度分析癌癥患者多正氣不足取足三里等強壯穴，而足三里作為最常用的強壯穴，現(xiàn)代醫(yī)學也早于1989年版的《Biology of Natural Killer Cells》[12]中提及，認為足三里(ST36)點可能是調(diào)節(jié)免疫活動的特異性點之一。

4 針灸可抗炎

4.1 通過調(diào)節(jié)炎性反應

SARS-CoV-2感染引起的炎性反應是COVID-19患者最重要的病理基礎，針灸早期抑制該病炎性反應主要通過對呼吸系統(tǒng)免疫炎性反應的調(diào)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)針刺或電針特定穴位可以減少外周血炎性細胞的聚集或促進凋亡、降低炎性介質(zhì)的釋放、調(diào)節(jié)細胞因子的基因表達從而抑制炎性反應的發(fā)生、發(fā)展[13]。針灸還可以通過平衡T細胞亞群減輕呼吸道炎性反應[14]。

4.2 通過激活膽堿能抗炎通路

膽堿能抗炎通路(Cholinergic Anti-inflammatory Pathway，CAP)是炎性反射的傳出通路，通過傳出迷走神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，與巨噬細胞和其他免疫細胞上的α7n型乙酰膽堿受體結(jié)合，抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的組織巨噬細胞活化，進而抑制巨噬細胞釋放促炎因子如TNF-α、IL-1β和IL-6等。研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以激活CAP，降低NF-kBp65和血清中IL-6、TNF-α的表達，抑制腸缺血再灌注損傷后的炎性反應[15]；王東巖等[16]認為針刺能夠調(diào)控7nAchR的表達，激活膽堿能抗炎通路，通過NF-B、JAK2/STAT3、PI3K/AKT等多條信號轉(zhuǎn)導通路抑制炎癥反應。

4.3 抗炎與膿毒癥治療

王龍等[17]對108例膿毒癥患者進行隨機對照試驗，針刺組在常規(guī)抗感染及支持治療基礎上增加針刺足三里治療，發(fā)現(xiàn)較對照組APACHEⅡ評分、SOFA評分、PCT和血乳酸水平顯著降低；李海峰等[18]觀察118例膿毒癥胃腸功能障礙患者，發(fā)現(xiàn)加用針刺治療比單純西藥治療對降低患者PCT、WBC和hs-CRP作用更明顯。以上說明結(jié)合常規(guī)治療和監(jiān)護基礎上，對于膿毒癥發(fā)病早期患者，即使炎癥損傷已擴大至腸粘膜，腸道菌群生態(tài)失調(diào)出現(xiàn)，針灸仍能通過有效降低炎性因子的方式，控制全身炎癥反應，阻斷膿毒癥的發(fā)展。對于膿毒癥后期，陳波等[19]研究認為針刺可能通過調(diào)節(jié)單核/巨噬細胞極化，減少了抗炎功能亢進發(fā)生，增加人白細胞DR抗原的表達，從而改善后期患者的免疫抑制狀態(tài)。

5 針灸可改善呼吸系統(tǒng)功能

5.1 治療呼吸道感染的發(fā)熱

急診處理呼吸道感染的發(fā)熱常規(guī)措施為補液和抗感染治療，患者一般退熱緩慢，有一定的復發(fā)率，患者對藥物的抗藥性也使藥物退熱的療效降低。針灸治療外感發(fā)熱的方法多樣，無毒副作用，可結(jié)合使用。曹世強[20]對比刺絡放血大椎、少商、關沖與肌注安痛定注射液治療72例上呼吸道感染發(fā)熱，發(fā)現(xiàn)前者顯效率更優(yōu)。鄧玲等[21]通過電針大椎治愈9例高熱，余麗娥[22]以大椎瀉法針刺治愈20例低熱患者，說明針刺不但在治療急性高熱上效果較好，用于治療持續(xù)時間較長的低熱亦可收效?！端貑枴す强照摗吩唬骸熬暮疅嶂?，先灸項大椎，以年為壯數(shù)”，認為熱癥可灸，韓冬等[23]總結(jié)研究86例發(fā)熱病例認為增加溫和灸大椎、合谷和曲池等穴較常規(guī)退熱方案，病人退熱有效率更高，而且其伴隨癥狀改善更好。張林等[24]采用單純針刺曲池、合谷行平補平瀉手法治療流感發(fā)熱患者，其有效率為69.23%。對于難退小兒發(fā)熱，李明[25]針取合谷、肺俞、足三里、曲池和大椎等穴治愈12例小兒夏季熱；王靜凜[26]使用大椎刺絡拔罐輔助治療小兒流感引起的難退發(fā)熱，其退熱用時、復發(fā)情況及有效率均優(yōu)于布洛芬混懸液，均說明針灸退熱療效穩(wěn)定。綜上所述，針灸治療呼吸道感染的發(fā)熱療效確切，在就醫(yī)條件受限或醫(yī)療資源不足時為患者提供了可用的替代療法。

5.2 改善肺功能

韓健等[27]對比針刺肺俞、孔最、定喘、魚際與吸入沙丁胺醇對支氣管哮喘急性發(fā)作患者肺功能的影響，發(fā)現(xiàn)干預20 min后兩組肺功能均獲得改善且無明顯差異，但針刺通過對患者神經(jīng)生長因子、Th細胞等靶點的后續(xù)作用參與到了患者的氣道重塑與炎性反應抑制，更有利于其后續(xù)肺功能的改善，而吸入β2受體激動劑并無相似的長效作用。胡楊武[28]采用內(nèi)關、列缺針刺治療急性左心衰引起的呼吸困難，患者氣促癥狀可在針刺輕刺激后迅速緩解。綜上所述，針灸平喘起效快，療效持久，可顯著改善肺通氣功能。

6 新冠肺炎不同人群針灸方案

針灸個體化的干預方案，要根據(jù)臨床診斷、分期、分型以及中醫(yī)辨證論治同時顧及針灸應用特點而設計。中醫(yī)“治未病”防病理念源遠流長，適用于傳染病防治的各個階段[29]，在具體運用中，可結(jié)合該理念從未病先防、既病防變、瘥后防復三方面考慮。

6.1 未病先防

目前國內(nèi)疫情逐漸好轉(zhuǎn)，但個人防護依然未能松懈。由于SARS-CoV-2是一種全新的冠狀病毒，其傳染性強，因此早期預防至關重要，早期預防重在提高自身免疫力。隨著年齡增長，人體的免疫機能持續(xù)下降。陳娜等[30]收集武漢金銀潭醫(yī)院收治的首批99例新型肺炎患者數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)患者的平均年齡為55.5歲，40歲以上患者占90%。韓明慧等[31]通過收集分析國外2020年1月20日—2020年2月18日的新型冠狀病毒肺炎的確診病例數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)40歲及以上病例多于40歲以下，認為可能與年齡小抵抗力較強有關。老齡化是各國發(fā)展的普遍趨勢，尤其對于發(fā)達國家，日本作為世界上老齡化程度最高的國家，2015年60歲及以上老年人口比重高達32.79%，韓國則是老齡化速度最快的國家[32]，此次疫情中兩國的防控形勢不容樂觀。針灸可加強機體免疫功能。關元、大椎、氣海、足三里和中脘等穴[33]被認為具有預防作用。隨著海外疫情的持續(xù)蔓延，針灸以其簡便廉驗、無明顯毒副作用等特點，在疾病傳播早期的防護中值得被積極推廣運用。以下結(jié)合針灸預防疫病經(jīng)驗的文獻，參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[34](下稱“第七版”)的癥狀及中國針灸學會《新型冠狀病毒肺炎針灸干預的指導意見(第二版)》[35](下稱《意見》)的穴位及刺灸法，提供用于個人防護的針灸方案，適用于未確診感染的社區(qū)民眾、疑似病例及醫(yī)護人員。

無癥狀者可通過居家隔離、工作間隙艾灸強壯穴[8,10]為主調(diào)節(jié)自身免疫，年老有條件者可根據(jù)自身對電針的適應情況進行強壯穴電針[9]。艾灸選穴可取風門、肺俞、脾俞、氣海、足三里和關元，以穴位局部潮紅為度；電針選穴可取關元、足三里。

有癥狀者可根據(jù)具體癥狀或在辨證基礎上對癥取穴。疑似病例則可參考《意見》，每次選取①風門、肺俞、脾俞；②合谷、曲池、尺澤、魚際；③氣海、足三里、三陰交中每組的1～2穴為主穴，兼有是癥，再選是穴，如發(fā)熱可再取大椎行電針[21]、針刺瀉法[22]或刺絡放血[20]配合②組中的合谷、曲池行溫和灸[23]或針刺平補平瀉[24]；如老年平素便秘者可再取胃俞、腎俞、大腸俞等針刺[36]配合③組中的脾俞、氣海、足三里行麥粒灸[37]或針刺補法[38]，同時可結(jié)合貼壓三焦、脾、腎、肺、大腸等耳穴，以耳廓有脹熱感為宜。

由于疫情持續(xù)時間較長，疑似病例集中隔離或普通民眾居家隔離期間可能會出現(xiàn)情緒障礙，情緒障礙會導致免疫系統(tǒng)受損[39]，針灸不但能提高免疫細胞中阿片類物質(zhì)濃度、改善情緒障礙，還促進了被治療者淋巴細胞的增殖，改善免疫功能[40]。針灸改善情緒障礙取穴可參考[41]以心俞、神門、百會、厥陰俞、神庭為主穴行針刺平補平瀉,以風池、太陽、印堂、百會為主穴行電針或皮質(zhì)下、心、神門耳穴貼壓等。

6.2 既病防變

COVID-19治療尚缺乏特異有效的藥物，目前多為對癥和支持治療。其分型按表現(xiàn)分為輕型、普通型、重型和危重型，其中80%為輕型、普通型，重型和危重型病例相較雖少但救治難度大。其病程的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸取決于損傷與抗損傷反應的斗爭和力量對比[42]，及早有效地進行干預，防止疾病的進一步發(fā)展，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時改善各期患者的臨床癥狀，縮短住院病程，是“既病防變”防治理念的要求。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，針灸治療急性傳染病不同于靶向治療機制，其起效機制可能在于針灸對機體免疫功能或炎性反應調(diào)節(jié)的影響。結(jié)合既往針灸臨床經(jīng)驗，認為針灸有針對性的穴位選取還能有效改善本次新型肺炎中的呼吸系統(tǒng)功能障礙。

6.2.1 輕型、普通型 參考《意見》，①合谷、太沖、天突、尺澤、孔最、足三里、三陰交，②大杼、風門、肺俞、心俞、膈俞，每次在①②組主穴中各選2～3穴，根據(jù)每個患者的癥狀、中醫(yī)辨證酌加配穴進行治療，其中主穴選取上肺俞[43],因為臨床用治病毒性肺炎使用頻率較高且確有療效建議可多取，盡管其效應機制尚不明確，有研究顯示其針灸刺激可促進炎性反應吸收，緩解支氣管痙攣，減輕氣道高反應，改善粒細胞吞噬細胞集落刺激因子的作用，增強機體殺菌能力, 從而起到治療作用。以發(fā)熱不退為例，主穴可選合谷、肺俞、足三里，配穴加曲池、大椎進行針刺，或大椎行刺絡拔罐[25-26]。

6.2.2 重型、危重型患者 典型癥狀表現(xiàn)為呼吸窘迫，需重癥監(jiān)護患者中約89%無法自主呼吸[44]，同時常伴有頭痛、惡心和嘔吐等神經(jīng)癥狀，參考《意見》可從中府、膻中、氣海、關元和中脘中選2～3穴為主穴，針刺內(nèi)關可抑制腦干最后區(qū)c-fos的表達并通過激活膈下迷走神經(jīng)傳出發(fā)揮對惡心嘔吐的抑制作用，是臨床經(jīng)驗用穴，故可配合內(nèi)關、列缺[28]。中醫(yī)學言“急則用針，緩則用藥”，參考陳秀華總結(jié)針灸搶救呼吸衰竭基礎及臨床研究，對COVID-19重癥患者出現(xiàn)的呼吸衰竭，可針取素髎、水溝、三陰交、天突和內(nèi)關，予強刺激至患者恢復自主呼吸[45-46]。

6.2.3 膿毒癥 膿毒癥是COVID-19危重患者的重要并發(fā)癥，其致病機制復雜，免疫調(diào)節(jié)失衡是重要原因。對于膿毒癥的治療，現(xiàn)代醫(yī)學主要依賴糖皮質(zhì)激素，但過度使用糖皮質(zhì)激素的不良反應明顯，或會延緩對冠狀病毒的清除。文獻研究發(fā)現(xiàn)針灸有多條抗炎通路參與抗膿毒癥，還能通過調(diào)控免疫炎性反應, 改善膿毒癥患者的預后。盡早使用中藥或針灸等替代抗炎療法，可有效防止“細胞因子風暴”風險，減少激素使用量[47]。關于方案，主穴可參考《意見》應用，配穴選取上，有實驗顯示針刺合谷配曲池可快速降低此類患者體溫，減輕炎性反應[48]；電針足三里穴可調(diào)節(jié)抗炎-促炎因子的平衡，降低多器官功能障礙綜合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)的發(fā)生率和病死率[49]；針刺中脘、內(nèi)關、足三里、天樞、上巨虛和氣海[50]可改善老年膿毒癥患者的胃腸道癥狀。

6.3 瘥后防復

部分治愈病例出院后仍有咳嗽、納食不佳、乏力或情緒異常等表現(xiàn)，同時伴有不同程度的肺功能損傷[51]。張伯禮院士[52]認為部分患者在疾病治療期間會出現(xiàn)以肺部為主的免疫損傷，出院后仍需要一段時間修復，此間患者免疫力低下，如果再感染細菌或病毒，肺部損傷將進一步擴大，因此“瘥后防復”具有必要性。針灸可改善患者的免疫功能，減少可能出現(xiàn)的間質(zhì)性肺炎、肺纖維化問題，通過針對性的選穴還能進一步改善出院患者的癥狀。以下針灸康復方案參考《新型冠狀病毒肺炎恢復期中醫(yī)康復指導建議(試行)》[53]。

以肺俞、關元、足三里、曲池、太淵和陰陵泉為主穴針刺，隨癥增加配穴，如乏力、惡寒明顯加膈俞、腎俞和大腸俞；納食不佳偶有腹瀉者加中脘、天樞。操作肺俞、膈俞時應注意其下肌肉淺薄，不宜深刺，可斜刺0.5～0.8寸，亦可灸。艾灸還可選用孔最、大椎、中脘、足三里及上脘，一般每次選取3～5穴，每個穴位持續(xù)操作10～20 min，每日或隔日1次，年老溫覺、痛覺遲鈍者應注意灸量，糖尿病患者慎灸。經(jīng)絡推拿、拔罐調(diào)節(jié)亞健康有較好效果，刮痧有利于患者康復[51]，經(jīng)絡推拿和刮痧可沿肺經(jīng)、大腸經(jīng)進行，拔罐則以背俞穴為主。同時應保持良好的心境，可練習八段錦、六字訣等導引配合康復調(diào)養(yǎng)。

7 結(jié)語

針灸在國際社會上接受程度高，在醫(yī)療資源緊缺之際可突出發(fā)揮其特點，應在疫情防控中加以應用和推廣。然而針灸具備一定的專業(yè)性和危險性，在不具備相應的操作水平或指導下使用存在一定的安全風險，建議在專業(yè)針灸醫(yī)生的指導下進行針灸防治，方可事半功倍。在新冠肺炎的防治中，應強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合、多管齊下，為保障人民健康盡最大努力。