孫忠人,李竹馨，尹洪娜,呂曉琳,曾祥新,李佳諾

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

創(chuàng)傷性腦損傷(Traumatic Brain Injury,TBI)是機(jī)械外力直接或間接作用于頭部所造成的損傷，每年全球超過(guò)1 000萬(wàn)人因TBI住院或死亡[1]，WHO曾預(yù)測(cè)到2020年TBI將成為全球發(fā)病率、病死率的三大主要原因之一[2]。目前車禍?zhǔn)俏覈?guó)中心城市TBI患者最重要致病原因[3]。輕度和中重度TBI患者分別有10%或66%～100%以上存在長(zhǎng)期的認(rèn)知功能障礙[4]，因此解決TBI后認(rèn)知功能障礙無(wú)疑可以為我國(guó)乃至全球減輕巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)顱電刺激、經(jīng)顱磁刺激以及經(jīng)顱重復(fù)針刺在治療認(rèn)知障礙方面均有療效，無(wú)使用藥物帶來(lái)的毒副作用，應(yīng)用范圍廣且操作相對(duì)簡(jiǎn)便，是提升TBI后認(rèn)知障礙患者生活質(zhì)量的首選治療方法。

1 經(jīng)顱磁刺激

經(jīng)顱磁刺激(TMS)是一種非侵入性利用脈沖磁場(chǎng)作用于大腦從而引起一系列生理生化反應(yīng)的磁刺激技術(shù)，正越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，其作用機(jī)制可能為：利用脈沖磁場(chǎng)改變大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，調(diào)節(jié)腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)[5]；通過(guò)改變受體、蛋白的表達(dá)，促進(jìn)突觸間的可塑性并重建皮層功能區(qū)[6-7]。不同頻率、強(qiáng)度、間隔及持續(xù)時(shí)間等刺激參數(shù)的rTMS產(chǎn)生不同的神經(jīng)生理效應(yīng)，低于1 Hz的頻率磁刺激稱為低頻TMS可抑制大腦皮質(zhì)興奮性；高于1 Hz的高頻TMS可提高大腦皮質(zhì)興奮性[8]。眾多學(xué)者表明高頻rTMS通過(guò)放大低頻rTMS的抑制作用產(chǎn)生了更持久的生物學(xué)效應(yīng)，從而提高患者認(rèn)知功能及生活獨(dú)立能力[9-10]。

任明霞[11]將rTMS配合認(rèn)知功能訓(xùn)練作為磁刺激組的治療方法，對(duì)照組僅進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)磁刺激組簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)定量表(MMSE)評(píng)分升高明顯，整體療效優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明rTMS配合認(rèn)知功能訓(xùn)練能夠加速TBI后認(rèn)知恢復(fù)進(jìn)程。陸夏[12]在外傷性腦損傷模型大鼠經(jīng)顱磁刺激對(duì)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞作用的研究中，采用經(jīng)顱磁刺激儀所用線圈為靶向性較好的8字線圈，刺激參數(shù)為：強(qiáng)度700 V，頻率5 Hz，每只大鼠每日接受900個(gè)脈沖刺激，分組間隔輸出，25個(gè)脈沖為一組，組間間隔15 s，該研究發(fā)現(xiàn)TMS能夠明顯降低大鼠TBI后死亡率，顯著改善TBI后行為恢復(fù)，減少TBI后損傷側(cè)腦實(shí)質(zhì)丟失。雖然已有導(dǎo)航定位系統(tǒng)可以使經(jīng)顱刺激的部位精準(zhǔn)定位，但因價(jià)格昂貴而無(wú)法在臨床應(yīng)用中大范圍推廣[8]。

2 經(jīng)顱電刺激

經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)可以改變視覺(jué)、軀體感覺(jué)以及前額葉皮質(zhì)神經(jīng)元的興奮性，增高背側(cè)前額葉皮質(zhì)興奮性，從而改善患者認(rèn)知功能[13-14]。tDCS與康復(fù)治療聯(lián)合療法可以提高常規(guī)康復(fù)治療的效率[15]。電刺激小腦和高頸髓后索能夠促進(jìn)TBI患者盡早恢復(fù)意識(shí)[16]。tDCS可改善認(rèn)知障礙，陽(yáng)極tDCS刺激顳頂區(qū)可以顯著提高阿爾茲海默癥患者的工作記憶和再認(rèn)能力[17]。右側(cè)后頂葉行tDCS可提髙視聽(tīng)覺(jué)注意人物評(píng)分，并改善相關(guān)的視覺(jué)搜索能力[18]。國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者發(fā)現(xiàn)電刺激小腦頂核可啟動(dòng)預(yù)防性及治療性中樞神經(jīng)源性神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，如調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、保護(hù)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、改善腦循環(huán)等[19-20]。劉艷萍等[21]提出在顱腦損傷治療中將高壓氧與小腦頂核電刺激治療相結(jié)合會(huì)有更好的臨床治療效果。

陳頌玲等[22]通過(guò)經(jīng)顱直流電刺激對(duì)前額葉興奮性刺激，明顯改善失語(yǔ)癥患者的認(rèn)知和語(yǔ)言功能，為臨床治療開(kāi)辟了新的思路。謝瑛等[23]隨機(jī)對(duì)照，對(duì)照組和治療組均給予常規(guī)促醒康復(fù)治療，治療組在此基礎(chǔ)上增加小腦頂核電刺激治療，全部療程結(jié)束后對(duì)比兩組GCS意識(shí)障礙評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)顱電刺激小腦頂核能有效促進(jìn)腦損傷后意識(shí)障礙患者的腦電活動(dòng)恢復(fù)正常，對(duì)意識(shí)障礙患者可能起到促蘇醒作用。張建飛等[20]采用刺激組和偽刺激組隨機(jī)對(duì)照，刺激組患者采用腦循環(huán)治療儀電刺激小腦頂核。偽刺激組只佩戴腦循環(huán)治療儀，不予電刺激。結(jié)果顯示經(jīng)顱電刺激小腦頂核有助于改善帕金森病患者認(rèn)知功能障礙與抑郁癥狀。tDCS的優(yōu)點(diǎn)在于其長(zhǎng)效性，作用可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)0.5～1年[24]。

3 經(jīng)顱重復(fù)針刺

經(jīng)顱重復(fù)針刺法[25]為孫申田教授在治療腦及周圍神經(jīng)病變的50余年臨床實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的具有獨(dú)特療效的針刺手法。針刺前選擇大腦皮質(zhì)功能定位在頭皮表面的對(duì)應(yīng)區(qū)域作為針刺部位。應(yīng)用重復(fù)的捻轉(zhuǎn)手法，一般要求連續(xù)捻轉(zhuǎn)3～5 min，達(dá)到200 r/min的頻率，如此方能起到治療腦及周圍神經(jīng)病變的效果[26]，其機(jī)制為針刺頭部特定區(qū)域穴位后進(jìn)行高頻率的捻轉(zhuǎn)手法，增加了針刺的刺激量，當(dāng)刺激量不斷累積達(dá)到一定強(qiáng)度后便產(chǎn)生生物磁場(chǎng)效應(yīng)，磁場(chǎng)的高頻刺激可能穿過(guò)顱骨本身的阻抗屏障，產(chǎn)生細(xì)胞動(dòng)作電位和離子轉(zhuǎn)移，直接作用在與腧穴相映射的大腦皮質(zhì)，從而調(diào)控大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞，釋放多種興奮性或抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，通過(guò)突觸間傳遞以達(dá)到治療疾病的效果[27]。

有學(xué)者提出情感區(qū)經(jīng)顱重復(fù)針刺組在改善腦梗死后輕度認(rèn)知功能障礙有明顯優(yōu)勢(shì)[28]。廖華薇[29]等通過(guò)隨機(jī)對(duì)照，對(duì)治療組采取頭針配合實(shí)時(shí)認(rèn)知功能訓(xùn)練治療，對(duì)照組采用口服銀杏葉提取物藥片治療，通過(guò)對(duì)比對(duì)照組與治療組治療后左側(cè)椎動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈的流速，發(fā)現(xiàn)頭針配合實(shí)時(shí)認(rèn)知功能訓(xùn)練能改善阿爾茨海默病認(rèn)知功能障礙患者的腦循環(huán)，提高腦血流量。筆者在跟隨其出診時(shí)發(fā)現(xiàn)此法治療腦卒中后認(rèn)知障礙患者，取得較好療效，因其手法的簡(jiǎn)單可重復(fù)性、治療效果的顯著性，筆者認(rèn)為此操作方法可廣泛應(yīng)用于TBI后認(rèn)知障礙的治療中。

4 小結(jié)

針對(duì)TBI后癥狀復(fù)雜多樣的認(rèn)知障礙患者，康復(fù)手段目前尚無(wú)統(tǒng)一的模式，應(yīng)盡可能地利用一切手段給予患者良性刺激，以便促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)[1]。經(jīng)顱重復(fù)刺激方法種類多樣、形式新穎、療效確切，將受到廣大患者及家屬的青睞，其作用機(jī)制可能為針對(duì)TBI后腦水腫、梗死、壓迫等阻礙腦部血液循環(huán)、減少腦供血、造成腦神經(jīng)細(xì)胞缺氧缺血等多方面病理改變進(jìn)行調(diào)控，進(jìn)而促進(jìn)TBI后認(rèn)知障礙的恢復(fù)[2]。經(jīng)顱磁刺激目前研究最多，研究時(shí)間最長(zhǎng)的經(jīng)顱刺激療法，需要規(guī)格較高的儀器，治療費(fèi)用相對(duì)高。經(jīng)顱電刺激往往需要較大刺激量，可能存在的副作用則為隨之而來(lái)的疼痛感，且每次進(jìn)行電極放置操作較為繁瑣，用時(shí)較久。經(jīng)顱重復(fù)針刺不僅傳承了中醫(yī)的特色，肯定了針灸在治療腦病方面的突出貢獻(xiàn)，同時(shí)博采創(chuàng)新、與時(shí)俱進(jìn)。綜上所述，經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱電刺激、經(jīng)顱重復(fù)針刺對(duì)于治療TBI后認(rèn)知障礙均有各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。目前在許多經(jīng)顱刺激方法治療TBI后認(rèn)知障礙的科學(xué)研究中，尚缺乏多中心大樣本量的臨床觀察及回顧性研究，完善這些方面的課題將有助于解決臨床難題，幫助患者早日回歸家庭和社會(huì)。