張 熙，粟勝勇，黃小珍，覃美相

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530001; 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)

頸椎病系臨床常見病，而頸痛是頸椎病的常見主癥。流行病學(xué)調(diào)查顯示，頸椎病頸痛發(fā)病率正逐年上升且日趨年輕化，而在教師等特定人群中其發(fā)病率可高達(dá)47%[1]?！秱摗吩? “傷寒之病，逐日淺深，以施方治。今世人傷寒……困乃告醫(yī)，醫(yī)人又不依次第而治之，則不中病，皆宜臨時消息制方，無不效也”，明確提出“次第”一詞?？v觀《傷寒論》一書，書中尤其注重對疾病病機(jī)傳變的認(rèn)識，重視投方時機(jī)次序的把握，如《傷寒論》第189條:“陽明中風(fēng),口苦咽干,腹?jié)M微喘,發(fā)熱惡寒,脈浮而緊若下之則腹?jié)M小便難也?！庇秩绲?0條:“本發(fā)汗而復(fù)下之此為逆也。若先發(fā)汗治不為逆。本先下之,而反汗之為逆;若先下之,治不為逆?！庇纱丝梢?，“次第”理論對臨床遣方用藥及療效具有重要指導(dǎo)意義，對于疾病的治療，切不可簡單對證，當(dāng)仔細(xì)辨明病機(jī)，根據(jù)病情的不同發(fā)展階段選定治法方藥，有序進(jìn)行[2-3]。針灸治療頸椎病頸痛臨床療效確切，然而既往多數(shù)研究報道顯示臨床上多依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的頸椎病病理分型辨治本病，主要分為神經(jīng)根型、椎動脈型、脊髓型、頸型、交感神經(jīng)型和食管壓迫型6種[4]，根據(jù)上述分型，未能有效體現(xiàn)疾病發(fā)展不同階段的病理特點(diǎn)，故尚未能提出合理的治法與方藥。基于此，導(dǎo)師粟勝勇教授在臨證中以“次第”理論為指導(dǎo)，注重疾病病情傳變，重視針對病情不同發(fā)展階段針灸方案選用時機(jī)的把握，提出基于“次第”理論分期針灸辨治頸椎病頸痛的臨床思路，報道如下。

1 中醫(yī)對頸椎病頸痛總體病因病機(jī)的認(rèn)識

頸椎病頸痛可歸屬于中醫(yī)“項(xiàng)痹”“筋證”“頭痛”“眩暈”等范疇，古文獻(xiàn)對頸椎病頸痛的相關(guān)記載有“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、肩似拔、頸肩痛、頭項(xiàng)急、項(xiàng)強(qiáng)、項(xiàng)痛”等，其病因病機(jī)可歸納如下[5]。

1.1 體虛是頸椎病頸痛發(fā)病的主要內(nèi)因

體虛正氣不足，無力祛邪外出，邪氣踞而不去，長時間留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，損害臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)運(yùn)行，或臟腑氣、血、陰、陽虧虛不能濡養(yǎng)筋脈，或氣血虧虛，運(yùn)化失常，繼發(fā)產(chǎn)生瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物，阻滯經(jīng)絡(luò)發(fā)為本病。《素問·評熱論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，《靈樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人……兩虛相得，乃客其形”,明代張介賓《景岳全書·虛實(shí)篇》曾論述 :“病起七情,或饑飽勞倦,或酒色所傷,或先天不足,及其既病,……似為有余之病,而其因?qū)嵱刹蛔恪?，此“不足”即體虛。

1.2 外因責(zé)之于風(fēng)寒濕邪侵襲

《說文解字》有云: “痹，濕病也”，風(fēng)寒濕邪侵襲臟腑經(jīng)絡(luò)，邪氣留滯于筋、肉、皮、骨等處，脈絡(luò)瘀滯，阻滯不通，導(dǎo)致“不通則痛”，或經(jīng)脈阻滯，影響氣血津液運(yùn)行，繼發(fā)產(chǎn)生病理產(chǎn)物，加重疼痛?！端貑枴け哉摗费裕骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，清代沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“頸項(xiàng)強(qiáng)痛，肝腎膀胱病也。三經(jīng)感受風(fēng)寒濕邪，則項(xiàng)強(qiáng)”，《素問·舉痛論》載：“寒氣如經(jīng)而稽遲，……故卒然而痛”，清代《醫(yī)學(xué)傳心錄·痹癥寒濕與風(fēng)乘》曰：“風(fēng)寒濕氣侵入肌膚, 流注經(jīng)絡(luò), 則津液為之不清, 或變痰飲, 或成瘀血, 閉塞隧道, 故作痛走注或麻木不仁”。

1.3 長期姿勢不當(dāng)或跌撲損傷亦可導(dǎo)致頸痛產(chǎn)生

長期低頭或姿勢不當(dāng)常使頸部負(fù)荷過重，產(chǎn)生勞損，導(dǎo)致頸部經(jīng)絡(luò)阻滯，脈絡(luò)不通，氣機(jī)郁滯，“不通則痛”,《金匱要略方論》曰：“人年五六十，其病脈大者，痹挾背行，皆因勞得之”,清代張溫《張氏醫(yī)通》則提出：“或觀書對弈久坐而致脊背痛者”,唐代藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》曰：“勞傷筋骨，最易疼痛”。

1.4 頸椎病頸痛發(fā)病與經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)

從經(jīng)絡(luò)循行上，督脈、膀胱經(jīng)“入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中”，《素問·空骨論》曰：“督脈為病，脊強(qiáng)反折”；足太陽膀胱經(jīng)“是動則病……項(xiàng)似拔，脊痛”；手太陽小腸經(jīng)“……上循臑外后廉，出肩解，繞肩胛，交肩上”、是動則病“肩似拔，臑似折”，手太陽經(jīng)筋“上繞肩胛，循頸”，其病“繞肩胛引頸而痛”。

2 基于臨床的頸椎病頸痛分期標(biāo)準(zhǔn)

2.1 急性期

頸椎病頸痛急性期主要臨床表現(xiàn)為頸項(xiàng)部酸痛、肌肉廣泛緊張、僵硬、沉重、活動受限，可伴有肩背酸痛、頭枕脹痛等，晨起及長時間低頭可誘發(fā)癥狀加重，活動后可緩解。查體可見頸部生理弧度存在或輕度變直,淺層肌肉廣泛緊張,頸肩部可觸及明顯散在壓痛點(diǎn)，扣頂試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)等多為陰性。影像學(xué)檢查示:頸椎生理曲度輕度改變, 椎體前后緣輕度骨質(zhì)增生或正常, 椎間隙正常, 椎間孔清晰。此期具有病史短、病情輕且單一的特點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為[6]，急性期頸椎病頸痛與頸項(xiàng)部軟組織水腫及無菌性炎癥刺激有關(guān)，臨床診察以頸部淺層肌肉痙攣為主要病變形式，疼痛多僅限于病變局部。王詩忠等[7]研究發(fā)現(xiàn)，急性期由于頸部受邪或長期姿勢不當(dāng)，頸部肌肉緊張度增高，神經(jīng)肌肉運(yùn)動調(diào)節(jié)功能障礙，頸部外源性穩(wěn)定失衡，為維持頸椎穩(wěn)定，頸部淺層肌肉產(chǎn)生保護(hù)性痙攣，繼而引起軟組織水腫及無菌性炎癥刺激和壓迫頸部神經(jīng)根、脊髓和血管產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀。

2.2 緩解期

緩解期以頸部僵硬、酸脹疼痛、活動時彈響、活動或休息后癥狀不能緩解，可伴雙上肢或手指麻木、眩暈、頭痛、耳鳴耳聾、皮膚感覺功能異常等為主要臨床表現(xiàn)。臨床檢查:頸椎生理曲度變直或反曲，活動度減小，頸項(xiàng)部肌肉緊張, 棘突兩側(cè)可觸及深層壓痛，頸項(xiàng)部鈍厚感，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+)、扣頂試驗(yàn)(+)、椎間孔擠壓試驗(yàn)(+)。X線檢查提示:頸椎生理曲度變直,椎體前后緣輕度骨質(zhì)增生，椎體旋轉(zhuǎn)，椎間隙輕度變窄，椎間不穩(wěn)，椎間孔較模糊，項(xiàng)韌帶可輕度鈣化等。緩解期的病情特點(diǎn)為：病情遷延，病程較長，癥狀較復(fù)雜而典型，且易反復(fù)發(fā)作。此時淺層肌肉痙攣及炎癥水腫明顯消退，病變已累及較深層軟組織及頸椎椎體。頸部肌肉、椎體、椎間盤及相關(guān)附件韌帶共同維持頸椎動靜力學(xué)平衡，緩解期頸部長期力學(xué)失衡,加速了椎間盤變性,繼發(fā)產(chǎn)生相應(yīng)關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、韌帶松弛、錯位和椎體滑脫等病理改變，進(jìn)一步對相應(yīng)的脊髓、神經(jīng)根、血管產(chǎn)生刺激和壓迫形成頸痛及相應(yīng)臨床癥狀[8],同時在病變刺激下周圍軟組織產(chǎn)生應(yīng)激性炎癥、較深層軟組織充血水腫,加重對脊髓、血管、神經(jīng)根的刺激、壓迫而加重癥狀。

2.3 筋結(jié)期

筋結(jié)期主要臨床表現(xiàn)為頸部強(qiáng)直、活動受限、棘突兩側(cè)可觸及明顯硬結(jié)或條索狀物、局部壓痛,推動時有撕裂感,兼見眩暈頭痛、肢體麻木、吞咽異物感等。查體:頸部活動受限,活動度明顯減小，肌肉僵硬強(qiáng)直，棘突兩側(cè)可觸及明顯條索狀物或硬結(jié),局部壓痛,推動時有撕裂感,項(xiàng)韌帶增粗僵硬，病理征陽性。CT、MRI檢查顯示: 椎間盤變性，C4～7椎間隙狹窄，椎體明顯骨質(zhì)增生，骨刺、骨橋形成, 頸韌帶、黃韌帶和后縱韌帶肥厚或鈣化,小關(guān)節(jié)增生或半脫位,椎間孔變形模糊，椎管狹窄形態(tài)改變。此時，隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展，病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，在內(nèi)外因素作用下，病理產(chǎn)物堆積局部，形成筋結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行。西醫(yī)認(rèn)為無菌性炎癥、慢性勞損等病理因素長期刺激下，局部血管及軟組織產(chǎn)生痙攣，筋膜缺血缺氧，導(dǎo)致肌筋膜中的液態(tài)基質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z質(zhì)物質(zhì)，使肌筋膜、肌小節(jié)增生變厚、變性，形成結(jié)節(jié)或條索狀物[9]。馮躍等[10]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)頸項(xiàng)部長期受到不良因素的影響或長期姿勢不當(dāng)，頸部力學(xué)發(fā)生改變，肌肉運(yùn)動失衡，頸部肌群在長期超閾限的牽拉作用下發(fā)生勞損，形成筋結(jié)，筋結(jié)點(diǎn)卡壓局部神經(jīng)根、血管和脊髓等，故產(chǎn)生疼痛。

3 基于頸椎病頸痛分期的“次第”針灸治療方案

3.1 急性期治療以刺絡(luò)放血為主

頸椎病頸痛急性期以外感風(fēng)寒濕邪為主，邪氣客于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)阻滯不通則痛，病性屬實(shí)，元代朱震亨《醫(yī)學(xué)發(fā)明》曰：“痛隨利減，當(dāng)通其經(jīng)絡(luò)，則疼痛去矣”，故治療上主張“以通為用”，而刺血療法通過局部點(diǎn)刺出血，具有通行血?dú)?、祛除瘀血、祛除氣血運(yùn)行之障礙、改變氣血運(yùn)行狀態(tài)、疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛等作用[11]，急性期采用刺血療法進(jìn)行治療能夠有效針對病因病機(jī)進(jìn)行論治，通過刺絡(luò)放血使風(fēng)寒濕邪隨血液排出體外，邪氣得祛，經(jīng)絡(luò)得通，病自愈?！端貑枴ぱ?dú)庑兄尽菲唬骸胺仓尾”叵热テ溲薄把獙?shí)宜決之”“宛陳則除之”，《靈樞·口問》曰：“無令惡血得入于經(jīng), 以成其疾”。田雅姣等[12]研究發(fā)現(xiàn)刺血療法針對血實(shí)證具有使邪氣速祛、調(diào)和陰陽氣血、化瘀通絡(luò)止痛之效，史閎貴等[13]觀察刺絡(luò)放血治療頸肩痛的臨床療效，結(jié)果顯示刺絡(luò)放血治療能夠疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、理氣活血。

現(xiàn)代研究表明，刺血療法一方面能夠有效降低炎性因子釋放,另一方面能夠加快有害代謝產(chǎn)物的清除速度,加快患者康復(fù)。刺血療法能夠有效抑制大鼠K+、DA、5-HT等疼痛介質(zhì)的釋放，具有顯著的鎮(zhèn)痛作用[14]。另有研究表明，通過局部點(diǎn)刺出血可以明顯降低局部組織中炎性致痛介質(zhì)的濃度[15]，能很好改善頸項(xiàng)部微循環(huán),改善組織供血不足和缺氧狀態(tài)，從而增強(qiáng)局部血供 ,加速有害代謝產(chǎn)物的清除速度,消除神經(jīng)根、脊髓及周圍組織炎性水腫，消除炎癥損傷[16]。

3.2 緩解期治療采用以針刺為主的綜合療法

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸椎病頸痛緩解期病性屬虛實(shí)夾雜，或因感受外邪遷延不愈，久病入絡(luò)，或體虛正氣不足，無力祛邪外出，體虛經(jīng)脈失于濡養(yǎng)等，故緩解期的治療往往主張針灸并用，部分患者可結(jié)合電針等療法。通過局部針刺疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血改善頸椎病頸痛局部癥狀，同時結(jié)合灸法的溫通、溫補(bǔ)雙重作用針對緩解期虛實(shí)兩方面進(jìn)行治療，艾灸屬火，為陽，以其火熱之性，溫散寒凝、瘀血、痰濕等陰寒之邪，祛除經(jīng)絡(luò)阻滯，使經(jīng)氣運(yùn)行通暢而止痛，同時艾灸能夠補(bǔ)益臟腑，益氣以生血，調(diào)和陰陽平衡等。清代吳亦鼎《神灸經(jīng)論》中記載：“夫灸取于人，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰翳，走而不守，善入臟腑，取艾之辛香作炷，能通十二經(jīng)，入三陰，理氣血，以治百病，效如反掌”。吳靜靜[17]采用針刺結(jié)合艾灸治療頸椎病頸痛取得滿意療效，認(rèn)為艾灸可以調(diào)節(jié)免疫、溫陽補(bǔ)氣、散結(jié)通絡(luò)止痛；王耀敏等[18]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸在頸椎病頸痛臨床應(yīng)用中，一方面能夠改善患者體質(zhì)，提高抗病能力，一方面能夠祛邪外出，活血通絡(luò)止痛，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理治療頸椎病頸痛具有良好臨床療效。

疼痛較重的患者可結(jié)合電針治療，電針通過毫針與脈沖電流相結(jié)合作用于腧穴，起到活血化瘀通絡(luò)、舒筋止痛的作用，能針對頸椎病頸痛病理機(jī)制進(jìn)行治療，具有顯著臨床療效。邱金[19]的研究結(jié)果顯示電針能夠通過調(diào)暢頸項(xiàng)部氣機(jī)，調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑氣血功能，達(dá)到舒筋通絡(luò)、通督活血、扶正消瘀止痛之目的。F.M.Aranha等[20]發(fā)現(xiàn)電針能有效緩解頸部疼痛，具有改善頸椎活動度的作用，療效優(yōu)于普通針刺。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)電針對人體微循環(huán)具有刺激作用，能激發(fā)人體臟腑功能，調(diào)節(jié)肌力，緩解肌肉痙攣，消除炎癥水腫，加速炎癥吸收，減少神經(jīng)根刺激與壓迫[21]，同時能抑制機(jī)體痛覺傳導(dǎo)，提高人體痛域值，發(fā)揮治療作用[22]，更有研究發(fā)現(xiàn)，電針遠(yuǎn)端穴位能夠上調(diào)神經(jīng)根型頸椎病模型大鼠神經(jīng)組織和脊髓中的負(fù)反饋調(diào)節(jié)因子SOCS1、SOCS3，抑制JAK-STAT的活化，降低炎癥因子表達(dá)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[23]。

3.3 筋結(jié)期治療以刃針療法為主

頸椎病頸痛筋結(jié)期是在內(nèi)外因素作用下，病理產(chǎn)物堆積局部形成筋結(jié)，筋結(jié)壓迫血管、神經(jīng)產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀。中醫(yī)理論認(rèn)為筋結(jié)是邪氣壅滯聚集、氣血阻滯之處，其形成原因根本在于肝腎不足、氣血虧虛，在標(biāo)為外感邪氣、跌撲損傷、長期勞損等。筋結(jié)期予常規(guī)針刺治療往往不能達(dá)到松筋解結(jié)的目的，基于此提出此期治療以刃針療法為主，合并寒邪偏盛可選火刃針，痛甚者配合拔罐療法的針灸治療方案。刃針可直接作用于頸項(xiàng)部筋結(jié)點(diǎn)，對頸部肌肉、韌帶、筋膜及周圍組織的粘連、條索、結(jié)疤等進(jìn)行切割，緩解神經(jīng)、血管受壓癥狀，激發(fā)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，改善局部微循環(huán)和新陳代謝[24]。拔罐療法具有祛風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)活血通絡(luò)、解毒消腫、改善局部血液循環(huán)等作用，刃針操作結(jié)束后在病變局部進(jìn)行拔罐，可改善組織血液循環(huán)、祛除瘀血、疏通經(jīng)絡(luò)之閉塞、調(diào)暢氣血運(yùn)行、減輕頸部壓力、疏通局部氣血從而達(dá)到解痙通絡(luò)止痛作用[25]。

當(dāng)筋結(jié)期合并寒邪偏盛時選用火刃針結(jié)合拔罐治療?；疳樈柚鹆? 灼烙腧穴以達(dá)到鼓舞正氣、溫經(jīng)散寒、行氣活血的作用，具有“通而不滯，溫而不火，通中兼散”的特點(diǎn)，火刃針結(jié)合拔罐治療，既能夠在松解粘連的基礎(chǔ)上更有效祛除阻滯于經(jīng)絡(luò)的寒濕之邪，又能使邪有出路，使經(jīng)絡(luò)通、氣血行而痛止。清代張璐《本經(jīng)逢原》中記載：“……燔針及燒針，病在經(jīng)筋所發(fā)諸痹，用之其校最捷”。清代周樹冬《金針梅花詩抄》曰:“燔針即是火燒針，除痹祛寒效獨(dú)尊”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)刃針的主要治療作用是松解病變部位軟組織粘連、緩解和消除肌肉緊張與痙攣、恢復(fù)頸部動靜力學(xué)狀態(tài)平衡而達(dá)到治療目的。明荷[26]研究認(rèn)為，刃針同時具有針刺的效應(yīng)，其通過激活人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)，發(fā)揮止痛作用。陳霞[27]研究發(fā)現(xiàn)，火刃針結(jié)合拔罐治療頸椎病頸痛能夠很好地改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，具有良好的長期療效；覃忠亮等[28]采用火刃針結(jié)合拔罐治療肩周炎取得滿意療效。

4 小結(jié)

頸痛是頸椎病的主要臨床癥狀之一，急性期往往疼痛劇烈，緩解期或筋結(jié)期疼痛反復(fù)發(fā)作，病程長，日久可誘發(fā)失眠、抑郁等病癥，增加患者心理負(fù)擔(dān)，對患者日常生活帶來極大影響，因此，提高頸椎病頸痛的臨床療效、消除或改善患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量一直是近年來臨床研究的熱點(diǎn)。

“次第”理論強(qiáng)調(diào)對于疾病的治療，切不可簡單對證，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)辨明病機(jī)，根據(jù)病情的不同發(fā)展階段選定治法方藥，有序進(jìn)行，然而既往臨床研究多依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的頸椎病病理分型辨治本病，未能有效體現(xiàn)疾病發(fā)展不同階段的病理特點(diǎn)，未能提出相應(yīng)的分期治療方案，導(dǎo)致臨床療效不顯著，癥狀容易反復(fù)等。因此，導(dǎo)師粟勝勇教授[1,29]基于長期的臨床觀察，在充分認(rèn)識本病病因：體虛、風(fēng)寒濕邪侵襲、長期勞損或姿勢不當(dāng)三因素的基礎(chǔ)上，以“次第”理論為指導(dǎo)，分析總結(jié)現(xiàn)有臨床研究的不足，提出了頸椎病頸痛的臨床分期，即急性期、緩解期、筋結(jié)期，并相對應(yīng)提出了急性期以刺絡(luò)放血為主、緩解期采用針刺為主的綜合療法、筋結(jié)期以刃針為主治療的分期“次第”針灸治療方案，臨床上取得良好的療效，但目前分期針灸治療頸椎病頸痛相關(guān)研究較少，其治療機(jī)制的臨床研究有待向更深、更廣的方向發(fā)展。綜上，針灸具有無不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛效果顯著等作用優(yōu)勢，相信隨著臨床研究的不斷深入、相關(guān)機(jī)制研究的不斷完善，基于“次第”理論的分期針灸治療頸椎病頸痛的臨床方案將會不斷被證實(shí)并加以推廣應(yīng)用。