李 遜

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義563003)

患兒，男，9歲，2018年7月23日初診。因外生殖器發(fā)育不良就診于小兒外科，輔助檢查：血脂、血糖等指標(biāo)及肝膽B(tài)超未見異常。診斷：隱匿陰莖?單純性肥胖癥。建議減重，遂求中醫(yī)治療。癥見：患兒形體偏胖，動(dòng)輒自汗出，食欲不振，易疲勞，體力較同齡兒童差，雙眼眶下發(fā)黑，舌淡，苔薄，脈細(xì)。身高131 cm，體質(zhì)量35 kg，其母訴系早產(chǎn)兒。中醫(yī)診斷：小兒肥胖癥；辨證：肺脾腎不足，兼有痰濕。治法：補(bǔ)肺、健脾、益腎，益氣升陽(yáng)化濕。處方：黃芪15 g，黨參片8 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)6 g，牡蠣10 g(先煎)，五味子8 g，枸杞子10 g，黃精8 g，淫羊藿6 g，紫河車5 g，白扁豆8 g，浮小麥12 g，白茅根15 g，陳皮6 g，蒼術(shù)8 g，雞矢藤15 g，麥芽12 g，建曲12 g，麻黃根8 g。12劑，顆粒劑，熱水沖服，每日1劑。

2018年8月6日二診：患兒自覺疲勞減輕，精神和體力較前改善，汗出減少，仍有食欲不振，舌淡，苔薄，脈細(xì)。上方去麻黃根，易白茅根為蘆根，既有通陽(yáng)利濕之意，又可防方中溫藥太過而傷陰。考慮黃精久服滋膩，故去黃精，加雞內(nèi)金助脾運(yùn)。處方：黃芪15 g，黨參片8 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)6 g，牡蠣12 g(先煎)，五味子8 g，枸杞子10 g，淫羊藿6 g，紫河車5 g，白扁豆8 g，浮小麥12 g，蘆根12 g，陳皮6 g，蒼術(shù)8 g，雞矢藤15 g，麥芽12 g，雞內(nèi)金5 g。6劑，顆粒劑，溫水沖服，每日1劑。

2018年8月13日三診：患兒食納增加，體力增強(qiáng)，體質(zhì)量下降2 kg，汗出明顯減少，舌淡紅，苔微膩，脈細(xì)，患兒食納增加，脾運(yùn)得健。故上方去雞內(nèi)金、麥芽。因藥房缺藥，暫去蒼術(shù)、雞矢藤。苔膩顯示有濕蘊(yùn)，加茯苓利濕化痰。處方：黃芪15 g，黨參片8 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)6 g，牡蠣12 g(先煎)，五味子6 g，枸杞子10 g，淫羊藿6 g，紫河車6 g，白扁豆8 g，浮小麥12 g，蘆根12 g，陳皮6 g，茯苓15 g。6劑，顆粒劑，溫水沖服，每日1劑。

2018年8月15日四診：體力可，汗出輕微，食納明顯增加，無(wú)眼眶下發(fā)黑，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)，因要返回外地家中，要求再開中藥。上方加黃精、麥芽，以益氣健脾助運(yùn)。處方：黃芪15 g，黨參片8 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)6 g，牡蠣12 g(先煎)，五味子6 g，枸杞子10 g，淫羊藿6 g，紫河車6 g，白扁豆8 g，黃精6 g，陳皮6 g，蘆根12 g，蒼術(shù)12 g，雞矢藤30 g，茯苓20 g，麥芽20 g，浮小麥12 g。6劑，顆粒劑，溫水沖服，每日1劑。

2個(gè)月后電話隨訪，患兒訴已無(wú)汗出，體力康健，體質(zhì)量較就診前下降3 kg。半年后隨訪，體質(zhì)量穩(wěn)定，食欲可，精神佳，囑注意適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免不良飲食習(xí)慣，培養(yǎng)健康的生活方式。

體會(huì)：?jiǎn)渭冃苑逝职Y是指排除了其他原因(如內(nèi)分泌異常、藥物等)所引起的一種體內(nèi)脂肪堆積過多和/或分布異常?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》提出：“人有肥、有膏、有肉。”其中“腘肉堅(jiān)，皮滿者，肥”“腘肉不堅(jiān)，皮緩者，膏”“皮肉不相離者，肉”，膏人相當(dāng)于腹型肥胖。目前肥胖問題日趨嚴(yán)重，兒童肥胖癥的發(fā)生率逐漸升高。

中醫(yī)認(rèn)為，小兒肥胖癥的發(fā)生多為先天稟賦不足及后天脾胃功能失調(diào)?！妒颐劁洝吩唬骸胺嗜硕嗵?，乃氣虛也，虛則不能運(yùn)行，故痰生之?！狈逝职Y多虛實(shí)相兼，本虛標(biāo)實(shí)。本例患兒為早產(chǎn)兒，先天脾腎不足，故見食欲不振，不耐勞作，目眶暗黑，生殖器發(fā)育不良；脾氣不足，土不生金，肺氣虛則衛(wèi)外不固，故見自汗；肺、脾、腎三臟不足，“陽(yáng)化氣”功能不足，濕、痰、瘀等“陰成形”太過致痰濕內(nèi)停，故見形體肥胖[1]。治療當(dāng)從肺、脾、腎論治，宜補(bǔ)肺、健脾、益腎，益氣升陽(yáng)以化痰濕。方以俞氏養(yǎng)生御病方加減，本方是名老中醫(yī)俞才鈞所創(chuàng)。俞老認(rèn)為正氣雖有衛(wèi)氣、中氣、元?dú)庵?，然而總不離肺、脾、腎臟腑之氣。衛(wèi)氣為肺所主，中氣為脾所主，元?dú)庥赡I所主，三氣互補(bǔ)，內(nèi)至臟腑，外達(dá)肌膚。本方補(bǔ)肺、脾、腎三臟之氣，補(bǔ)肺固衛(wèi)，補(bǔ)火生土，扶陽(yáng)堅(jiān)陰，調(diào)中轉(zhuǎn)輸，相生為用，可以激發(fā)“陽(yáng)化氣”功能以祛痰濕陰邪，用于正虛易感邪之人，益氣扶正以養(yǎng)生御病[2]。俞氏養(yǎng)生御病方由黨參、黃芪、白術(shù)、扁豆、陳皮、黃精、枸杞子、淫羊藿、牡蠣等藥組成。方中重用黃芪，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》曰：“黃芪，甘淡而溫，得土之正味、正性，故其功專補(bǔ)脾胃。”研究表明，黃芪的升清和健運(yùn)功能可改善瘦素抵抗，抑制肥胖[3]。配伍黨參、白術(shù)健脾益氣，助黃芪益氣固表；加防風(fēng)疏散風(fēng)邪，有玉屏風(fēng)散之意。五味子味酸，性溫主收，有益氣生津、斂營(yíng)陰之功?！侗静菥V目》記載枸杞子、黃精可以輕身。枸杞子甘平而潤(rùn)，能補(bǔ)腎潤(rùn)肺，生精益氣，為平補(bǔ)之藥。黃精甘平，入脾、肺、腎經(jīng)，可益氣養(yǎng)陰，以調(diào)理脾氣為主?！侗静輦湟费砸蜣剑骸把a(bǔ)命門，益精氣，堅(jiān)筋骨。”考慮為小兒，故劑量?jī)H用6 g。白扁豆健脾化濕，陳皮調(diào)氣行滯。紫河車味甘、咸，性溫，入肺、心、腎經(jīng)，能培元?dú)猓婢?，壯精神?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，胎盤含蛋白質(zhì)、糖、鈣、維生素、免疫因子、助黃體酮、類固醇激素、促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等，能促進(jìn)乳腺、子宮、陰道、睪丸的發(fā)育，對(duì)甲狀腺也有促進(jìn)作用[4]?！侗静萁?jīng)疏》云：“勞傷虛羸，必內(nèi)熱，茅根甘能補(bǔ)脾，甘則雖寒而不犯胃。甘寒能除內(nèi)熱，故主勞傷虛羸。益脾所以補(bǔ)中，除熱所以益氣?！卑酌└宸挝钢疅幔挚煞罍厮巶幪^。雞矢藤性平，味甘、微苦，具有祛暑利濕、消積、解毒之功。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，雞矢藤水提液具有明顯促進(jìn)腸向下推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)和胃排空的作用[5]。蒼術(shù)健運(yùn)脾胃，和胃除濕。蒼術(shù)、雞矢藤為臨床常用減肥對(duì)藥，一升一降，消食化積，通腑降濁。另外，隨癥佐以茯苓、陳皮、麥芽、建曲、雞內(nèi)金等藥物化濕消導(dǎo)，浮小麥、麻黃根等藥物收斂止汗。諸藥同用，補(bǔ)肺、脾、腎之氣，益氣生陽(yáng)以化痰濕，故可取得良效。