劉一曼，霍 勤

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450000)

綠風(fēng)內(nèi)障是指眼壓增高、瞳神散大、眼珠變硬、瞳色淡綠、視力急劇下降，伴有頭目劇痛、惡心嘔吐的眼病，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的閉角性青光眼。該病臨床較為常見，老年人易患，女性居多，可一眼單獨發(fā)病或雙眼同時發(fā)病，常因失治、誤治終致失明，古代醫(yī)籍及文獻(xiàn)對該病的論述頗多，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病名溯源

《太平圣惠方》首見“綠風(fēng)內(nèi)障”病名，文中有“治綠風(fēng)內(nèi)障，肝肺風(fēng)熱壅滯，見紅白黑花，頭額偏疼，漸漸昏暗，不見物者，宜服羚羊角丸”的記載。古代諸多眼科文獻(xiàn)對該病深有研究，病名繁多，但多大同小異，如王燾《外臺秘要·卷第二十一·眼疾品類不同候》稱該病為“綠翳青盲”，有“瞳子翳綠色者，名為綠翳青盲”的記載?！洱垬淦兴_眼論》描述為：“頭微旋，額角偏痛，連眼眶骨及鼻額時時痛，眼澀，兼有花睛時痛。”稱之為“綠盲”。《秘傳眼科龍木論》沿用“綠風(fēng)內(nèi)障”病名，書中記載：“此眼初患之時，頭旋額角偏痛，連眼瞼骨及鼻頰骨痛，眼內(nèi)痛澀見花，或因嘔吐惡心，或因嘔逆后，便令一眼先患，然后相牽俱損，目前花生，或紅或黑?！薄对瓩C啟微》中描述其為“氣為怒傷散而不聚之病”，與綠風(fēng)內(nèi)障甚為相似。《眼科捷徑》稱該病為“綠水灌珠”?！堆劭平y(tǒng)秘》稱該病為“綠風(fēng)變花”。元·危亦林《世醫(yī)得效方》及清·黃庭鏡《目經(jīng)大成》中均稱之為“綠風(fēng)”。清·鄧苑在《一草亭目科全書》中稱該病為“綠水灌瞳”。明·王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中對該病進(jìn)行了分期，早期稱之為“綠映瞳神”，久而不治的危重期稱為“如金青盲”。《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》中稱為“綠風(fēng)”，有“綠風(fēng)時見花白紅，頭旋額鼻目牽痛”的記載。由上可知，古人多以風(fēng)命名，說明該病的病勢急驟，變化迅速。

2 病因病機

《外臺秘要·卷第二十一·眼疾品類不同候》曰：“綠翳青盲，皆是虛風(fēng)所作，當(dāng)覺急徐即療，湯丸散煎針灸，禁慎以驅(qū)急勢。若眼自暗多時，不可復(fù)療。此疾之源，皆從內(nèi)肝管缺，眼孔不通所致也?！薄夺t(yī)方類聚》云：“其狀婦人多患于男子，皆因產(chǎn)后，將息失度，乃細(xì)作繡畫，用眼力勞損?；蛴腥迥昙措p暗。有風(fēng)熱盛，不經(jīng)旬月。即俱損之，此是毒熱入腦，乃肝腎勞，受其熱氣所致?！薄睹貍餮劭讫埬菊摗吩唬骸盀楦畏问軅?，致令然也。”《證治準(zhǔn)繩》論述該病的病機為：“雖曰頭風(fēng)所致，亦由痰濕所攻，火郁憂思忿急之故。若傷寒瘧疫熱蒸，先散瞳神，而后綠后黃，前后并無頭痛者，乃痰濕攻傷真氣，神膏耗溷，是以色變也。蓋久郁則熱盛，熱盛則肝木之風(fēng)邪起?！庇衷唬骸巴裆⒋?，而風(fēng)輪反為窄窄一周，甚則一周如線者，乃邪熱郁蒸，風(fēng)濕攻擊，以致神膏游走散壞?！薄稄埵厢t(yī)通》謂：“瞳神散大者，風(fēng)熱所為也?；鹦陨?，挾風(fēng)益熾，神光怯弱不能支，亦隨而散漫……又有瞳神散大而風(fēng)輪反窄，甚則一周如線者，乃邪熱郁蒸，風(fēng)濕攻擊，以致神膏走散?！痹つ呔S德在《原機啟微》中描述：“一證因暴怒，神水隨散，光遂不收，都無初漸之次，此一得永不復(fù)治之證也。”《審視瑤函》謂：“陰虛血少之人及竭勞心思、憂郁忿恚、用心太過者，每有此癥。”《眼科心法要訣》曰：“此致病之由則有二：一曰外因，必因頭風(fēng)，其痛引目上攻于腦，腦脂與熱合邪，下注于目，而致兩目忽然失明也；一曰內(nèi)因，必因內(nèi)傷臟腑，精氣不上注于目，或先病左目，后及于右目，或先病右目，后及于左目，左右相傳，兩目俱損也?！本C上所述，該病的病因病機不外風(fēng)、火、痰、瘀等上攻于目，致使氣機升降失常，陰陽失衡，氣血失和，經(jīng)絡(luò)不通，玄府閉塞，神水瘀滯，發(fā)為該病，而瞳孔不通為該病發(fā)生的局部病因。

3 辨證論治

《眼科闡微》云：“眼有七十二癥，大要不外虛、實二者而已。虛者眼目昏花，腎經(jīng)真陰不足；實者暴赤腫疼，肝經(jīng)風(fēng)熱有余。治虛證宜滋真陰，補氣血，所以益其不足；治實證宜散風(fēng)熱，瀉火毒，所以損其有余。間有虛實相半之證，則滋腎、散熱，兼而用之?！?/p>

3.1 肝膽風(fēng)火，上攻于目 頭為諸陽之會，目為七竅之宗；風(fēng)為陽邪，易襲陽位。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“故犯虛賊邪風(fēng)，上先受之?！薄秾徱暚幒吩唬骸帮L(fēng)兮風(fēng)兮禍何多，未傷人身先損目?！庇衷唬骸扒夷繛楦[至高，火性上炎，最易從竅而出?！备伍_竅于目，膽經(jīng)過頭顳，肝膽火旺，火性炎上，且火盛生風(fēng)，風(fēng)火相煽，交攻于目，故驟然發(fā)病，白睛紅赤，頭目痛劇，風(fēng)火逆上，氣機失常，氣滯血瘀，導(dǎo)致神水瘀滯，發(fā)為該病。臨證多選用綠風(fēng)羚羊飲(羚羊角、黃芩片、玄參、知母、大黃、車前子、茯苓、防風(fēng)、桔梗、甘草片等)加減以清熱瀉火、涼肝息風(fēng)。

3.2 痰火上壅，阻滯清竅 劉完素提出：“目病皆屬于熱?！薄躲y海指南》云：“痰之為患，最易阻滯氣機，以致清難升，濁難降，目既不得清氣之溫煦，反得濁邪之侵害?！薄毒霸廊珪吩疲骸疤抵疄椴”赜兴灾轮?，如因風(fēng)因火而生痰者?！逼裆?，肝郁氣滯，郁久化火，痰火互煽，且火盛生風(fēng)，肝風(fēng)挾痰火上攻目竅，氣血阻滯，引發(fā)該病。臨證多選用將軍定痛丸(大黃、黃芩片、礞石、陳皮、半夏、桔梗、天麻、僵蠶、白芷、薄荷等)加減以降火逐痰、平肝息風(fēng)。

3.3 肝胃虛寒，飲邪上犯 《素問·臟氣法時論》曰：“肝病者，虛則無所見，耳無所聞，善恐，如人將捕之?！崩顤|垣在《脾胃論》指出：“真氣，又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之，脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！备挝柑摵?，清陽不升，濁陰不降，飲邪上逆，蒙蔽清竅，致頭痛眼障；胃陽不足，氣血乏源，頭目失于濡養(yǎng)。臨證常用《審視瑤函》中的吳茱萸湯(吳茱萸、黨參片、茯苓、甘草片、半夏、陳皮、生姜、白芷、川芎等)加減以溫肝暖胃、降逆止痛。

3.4 肝郁氣滯，氣火上逆 肝開竅于目，肝氣條達(dá)則目能視萬物。肝郁氣滯則蒙蔽目竅，視物昏蒙，內(nèi)障遂生。《太平圣惠方·眼內(nèi)障論》曰：“眼通五臟，氣貫五輪?！蓖蹩咸弥^“目之經(jīng)絡(luò)中往來生用之氣”為真氣，真氣推動著真精、真血、神水運行于目，起到“氣和目明”之效，而真氣疏泄于肝，肝失疏泄，氣機瘀滯，六氣皆易從火化，火性炎上，氣火上逆，玄府郁閉，神水瘀滯。臨證常選用丹梔逍遙散合左金丸加減(牡丹皮、梔子、柴胡、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、黃連片、吳茱萸等)以疏肝清熱、和胃降逆。

3.5 陰虛陽亢，風(fēng)熱上擾 朱丹溪指出：“陽常有余，陰常不足?！薄堆劭谱胍诽岬剑骸案螌倌?，腎屬水，水能生木，子肝母腎也，焉有子母而能相離者哉?故肝腎之氣充，則精彩光明，肝腎之氣乏，則昏蒙暈眩?！薄鹅`樞·五癃津液別論》曰：“五臟六腑之津液，盡上滲于目?！闭f明肝腎不足、陰精虧損是該病的病因。肝腎陰虛，陽氣亢逆，肝陽化風(fēng)，風(fēng)熱上擾或陰虛血少，瞳神失養(yǎng)，發(fā)為該病。臨證選用阿膠雞子黃湯(阿膠、雞子黃、生地黃、白芍、石決明、鉤藤、牡蠣、絡(luò)石藤、甘草片等)加減以滋陰養(yǎng)血、平肝息風(fēng)，選用知柏地黃湯以滋陰、清虛熱。

4 針刺治療

傳統(tǒng)藥物治療及手術(shù)降眼壓不能完全阻止視神經(jīng)及視野的進(jìn)行性損害，且有諸多并發(fā)癥，而針刺治療在降眼壓、改善視神經(jīng)、增加眼底血流等方面具有顯著優(yōu)勢，且操作簡便，不良反應(yīng)少[1]。目前，針刺療法在閉角性青光眼治療中應(yīng)用廣泛，現(xiàn)介紹如下。

4.1 針刺作用機制

(1)降低眼壓 針刺降眼壓的療效已經(jīng)得到證實，并廣泛應(yīng)用于臨床，主要作用機制為針刺可以改善小梁網(wǎng)功能，同時降低交感神經(jīng)興奮性，調(diào)節(jié)血管舒縮功能，降低Schlemm管及遠(yuǎn)端血管平滑肌細(xì)胞的緊張度，促使房水排出增加，從而降低眼壓[2]。研究表明，針刺治療在降低眼壓的同時能穩(wěn)定青光眼患者24 h眼壓[3]。近年來，臨床研究的熱點逐漸轉(zhuǎn)移到針刺治療的時效性上。林名育[4]通過研究發(fā)現(xiàn)，針刺具有明顯的即刻效應(yīng)，即在針刺和藥物同時治療后，針刺比藥物降眼壓更為迅速。霍勤等[5]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)迎香穴點刺放血可即刻有效降低眼壓，且與滴用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液效果相當(dāng)。另外，有研究顯示，針刺在高眼壓狀態(tài)下的降眼壓效應(yīng)可能與血漿β-內(nèi)啡肽濃度增高有關(guān)[6]。

(2)改善眼底微循環(huán) 眼底微循環(huán)學(xué)說認(rèn)為眼底微循環(huán)障礙可導(dǎo)致視神經(jīng)纖維變性、萎縮甚至壞死，有學(xué)者通過測定血液流變學(xué)和眼底熒光血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性青光眼患者眼底血管存在血供不足[7-8]。另有研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性青光眼患者針刺后，其眼血流圖波幅值(包括該指標(biāo)反應(yīng)搏動性血液供應(yīng)和血管充盈度變化)即刻升高，并可維持20 min甚至更久，表明針刺治療可以增加青光眼患者的眼底血流量[9]。

(3)保護(hù)視網(wǎng)膜、視神經(jīng) 針刺治療在保護(hù)視網(wǎng)膜、視神經(jīng)等方面療效顯著。有學(xué)者對青光眼術(shù)后眼壓已控制的患者進(jìn)行針刺治療后發(fā)現(xiàn)，其視力有所提高，視覺誘發(fā)電位振幅提高，潛伏期縮短，并且這種反應(yīng)可以累加增強，表明針刺對青光眼術(shù)后的視神經(jīng)有保護(hù)作用[10]。有研究者通過動物實驗研究探討針刺保護(hù)視神經(jīng)的機制，結(jié)果表明其作用機制可能與減緩一氧化氮(NO)對視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞毒性作用，促進(jìn)視網(wǎng)膜抗凋亡基因(Bcl-x L)和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)的表達(dá)，減少興奮性氨基酸的毒性作用，以及改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，提高視網(wǎng)膜血流量，從而阻滯神經(jīng)的逆行性或順行性，降低視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(RGCs)凋亡率有關(guān)[11-12]。

4.2 針刺辨證取穴 劉江等[10]以百會、球后、風(fēng)池、太陽、足三里為主穴，治療40例青光眼術(shù)后眼壓已控制患者，肝郁氣滯證配太沖、行間、膻中、期門，行瀉法；氣滯血瘀證配血海、膈俞，行瀉法；痰濕內(nèi)蘊證配陰陵泉，行平補平瀉法；肝腎不足證配三陰交、太溪、肝俞、腎俞，行平補平瀉法。每日1次，每次40 min，治療6 d休息1 d，療程為1個月，治療后患者視力提高，視覺誘發(fā)電位振幅提高，潛伏期縮短，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。路明等[13]選取青光眼性視神經(jīng)病變患者23例(44眼)，針刺睛明、承泣、上明、太陽、風(fēng)池、合谷等穴治療，每日1次，連續(xù)治療2周，治療后患者眼壓明顯下降。李玉等[14]治療青光眼高眼壓患者，針刺時以近部取穴為主，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端取穴針刺對于青光眼有明顯的降眼壓作用。曾祥新等[15]通過對近15年針灸治療青光眼的選穴規(guī)律進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)使用最多的是奇穴，膀胱經(jīng)穴次之，睛明為運用頻次最多的腧穴，其次為球后、太陽。

5 小結(jié)

綠風(fēng)內(nèi)障急性發(fā)作時，實證多見，以肝風(fēng)、肝火、痰飲、瘀滯為主，治當(dāng)平肝息風(fēng)、清肝瀉火、化痰降濁；慢性發(fā)作多病勢緩和，虛證或虛實夾雜證多見，以氣血失和、陰陽失調(diào)、肝腎虧虛為主，治療以養(yǎng)血疏肝、滋陰潛陽、補益肝腎為主。綠風(fēng)內(nèi)障如治療及時，則預(yù)后一般良好，若失治誤治，玄府閉塞，眼孔不通，眼內(nèi)氣血津液運行不暢，神水瘀滯，甚至可導(dǎo)致失明，如《龍樹菩薩眼論》中述：“若瞳人開張，兼有青色，絕見三光者，拱手無方可救，皆因謬治及晚故也?！币虼耍委熢摬?yīng)在治病求本的同時注意通血絡(luò)、開玄府、縮瞳神，如《證治準(zhǔn)繩》曰：“病既急者，以收瞳神為先，瞳神但得收復(fù)，目即有生意。”