林濤 李自芳

胃癌患者多屬于腺癌,臨床癥狀主要為上腹不適、噯氣,與胃炎、胃潰瘍癥狀相似,容易被患者忽略［1］。因此胃癌患者早期診斷率較低,確診時(shí)多為進(jìn)展期胃癌,癌組織浸潤(rùn)深度已超越黏膜下層。對(duì)于胃癌患者,目前尚無特效藥物,臨床多以手術(shù)根治為主［2］。通過胃癌根治術(shù),可以將胃癌死亡率降到5%以下,其療效較好,患者根治術(shù)后5 年生存率較高［3］。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的推廣應(yīng)用,腹腔鏡下胃癌根治術(shù)也得到推廣。本研究主要探究腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的臨床價(jià)值,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1～12 月本院腫瘤科收治的120 例胃癌患者。隨機(jī)將患者分為觀察組與對(duì)照組,每組60 例。觀察組中男41 例,女19 例；年齡44～81 歲,平均年齡(68.22±8.73)歲；其中腺癌44 例,腺鱗癌14 例,鱗癌2 例。對(duì)照組中男39 例,女21 例；年齡51～89 歲,平均年齡(69.43±8.68)歲；其中腺癌43 例,腺鱗癌15 例,鱗癌2 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)執(zhí)行本研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查手段,確定病情符合《胃癌診療規(guī)范(2018 版)》關(guān)于進(jìn)展期胃癌的相關(guān)診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)；②自愿參加本研究,并簽署知情同意書；③依從性良好的患者；④具有良好的溝通交流能力；⑤術(shù)前未接受新輔助化療、放療和免疫治療等；⑥符合王鑫腫瘤手術(shù)操作指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有精神疾病或有精神病史；②存在溝通交流障礙；③心肝腎腦等重要器官功能障礙；④合并有心臟病、高血壓、糖尿病等慢性疾病患者；⑤合并有其他惡性腫瘤未治愈患者；⑥腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；⑦存在其他手術(shù)禁忌證情況。

1.3 方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)進(jìn)行治療。常規(guī)氣管插管,靜脈復(fù)合全身麻醉,取仰臥位。在上腹正中作一切口,鈍性分離皮下組織,打開腹腔。先探查肝、脾以及盆腔等處是否存在轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),然后探查胃部腫瘤具體部位、形態(tài)情況、大小,注意腫塊與幽門和賁門距離,探查腫塊與胰腺關(guān)系,幽門部腫塊與肝、十二指腸韌帶關(guān)系,注意觀察結(jié)腸中動(dòng)脈是否有所累及。根據(jù)探查結(jié)果重新判定手術(shù)價(jià)值及方案。然后阻斷胃周動(dòng)、靜脈血液循環(huán),將胃部向下牽引,在小網(wǎng)膜接近胃左右動(dòng)靜脈根部縫扎,然后對(duì)胃網(wǎng)膜左右動(dòng)靜脈也進(jìn)行結(jié)扎。將賁門和幽門口以粗線阻斷。切開橫結(jié)腸漿膜與大網(wǎng)膜連接處、分離橫結(jié)腸系膜前葉,切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈,并對(duì)胰后、肝十二指腸韌帶內(nèi)以及第6 組淋巴結(jié)進(jìn)行探查及清除處理。隨后將十二指腸切斷,并對(duì)脾總動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈干淋巴結(jié)進(jìn)行探查和清除處理。切斷胰體尾部,縫扎胰管。分離胃體及附帶組織,進(jìn)行消化道重建。根據(jù)術(shù)式不同,選擇合適的方式進(jìn)行良好地縫合。術(shù)后常規(guī)沖洗術(shù)區(qū),放置引流管,應(yīng)用抗菌藥物等。

觀察組患者采用腹腔鏡下胃癌根治術(shù)進(jìn)行治療。麻醉方式、體位與對(duì)照組相同,但需將兩腿分開。在臍下1 cm 處作一小切口,置入10～12 mm trocar 為觀察孔,建立氣腹,維持氣壓12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；左側(cè)腋前肋緣下約2 cm 處置入10～12 cm trocar 為主操作孔；前兩孔連線中點(diǎn)上方兩橫指處置入5 mm trocar作為另外一個(gè)操作孔。然后在右側(cè)對(duì)應(yīng)位置分別置入5 mm trocar 為助手操作孔。置入腔鏡設(shè)備,探查胃部形態(tài)、腫瘤位置、形態(tài)、大小、與周邊各處組織關(guān)系以及轉(zhuǎn)移情況等。完成探查后利用超聲刀,先將大網(wǎng)膜剝離,然后將橫結(jié)腸系膜剝離,再將胰腺被膜剝離。向左游離到脾臟下極后,將胃網(wǎng)膜左血管和第一支胃短血管剝離,將血管結(jié)扎后進(jìn)行離斷處理。然后再向右游離,到十二指腸球部下時(shí),將胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈游離出,將血管結(jié)扎并進(jìn)行離斷處理。然后探查幽門下淋巴結(jié),并進(jìn)行清除。隨后將小胃網(wǎng)膜囊切開,將胃右血管游離開,將血管進(jìn)行結(jié)扎和離斷處理。然后對(duì)第5組淋巴結(jié)進(jìn)行探查和清除。接近肝門,將肝十二指腸韌帶打開后對(duì)第12 組淋巴結(jié)進(jìn)行清除處理。然后找到肝總動(dòng)脈,游離并沿肝總動(dòng)脈方向進(jìn)行剝離,從根部離斷,結(jié)扎胃左動(dòng)靜脈,清掃相應(yīng)淋巴結(jié)。然后根據(jù)病情狀況,按不同手術(shù)方法進(jìn)行遠(yuǎn)端胃切除、近端胃切除或者全胃切除。然后根據(jù)切除標(biāo)本大小,選擇在劍突下作適當(dāng)大小切口,進(jìn)腹取出標(biāo)本。然后參照對(duì)照組方案進(jìn)行消化道重建。然后應(yīng)用腔鏡沖洗創(chuàng)口,再次探查腹腔,確認(rèn)無誤后,關(guān)閉創(chuàng)口,放置引流管,常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量)、術(shù)后恢復(fù)情況(術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥包括感染、胸腔積液、腸梗阻、心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)(房顫)、呼吸衰竭、吻合口狹窄、心力衰竭、肺不張、吻合口瘺等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量分別為(206.34±45.56)min、(244.16±84.69)ml、(16.79±8.68)個(gè)；對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量分別為(184.25±44.61)min、(278.91±81.62)ml、(17.09±8.84)個(gè)。觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組,術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.6835、2.2885,P=0.0083、0.0239＜0.05)；兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.1876,P=0.8515＞0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為(4.56±1.42)、(12.67±3.08)d；對(duì)照組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為(6.15±1.56)、(15.17±3.84)d。觀察組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.8384、3.9339,P=0.0000、0.0001＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后發(fā)生感染5 例、胸腔積液3 例、腸梗阻2 例、心動(dòng)過速2 例、吻合口狹窄1 例、吻合口瘺1 例、呼吸衰竭1 例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%(15/60)；對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生感染8 例、胸腔積液6 例,心動(dòng)過速4 例、房顫3 例、呼吸衰竭2 例、吻合口狹窄2 例、腸梗阻1 例、心力衰竭1 例、肺不張1 例、吻合口瘺1 例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為48.33%(29/60)。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.0335,P=0.0080＜0.05)。

3 討論

近年來隨著我國(guó)腔鏡技術(shù)的推廣和發(fā)展,腹腔鏡下胃癌根治術(shù)開始不斷應(yīng)用于臨床。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),能將手術(shù)創(chuàng)傷做到最小,盡量減少對(duì)周圍組織的損傷,從而利于患者術(shù)后康復(fù)和術(shù)后生存質(zhì)量水平的提高［4］。同時(shí)腹腔鏡也具有良好的放大效果,可以更加清晰地識(shí)別各解剖平面、神經(jīng)、血管走行,在淋巴結(jié)清掃中也具有一定的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于晚期癌癥患者,也可以避免開腹手術(shù)對(duì)患者造成的有害探查。但胃癌根治術(shù)解剖層面復(fù)雜,由胰腺下區(qū)、胰腺前區(qū)至胰腺上區(qū)需要跨域多個(gè)解剖層面,胃區(qū)域淋巴結(jié)沿胃周圍血管、胰腺、膽管旁分布,有需要進(jìn)行妥善保護(hù),同時(shí)部分或全部胃切除后需要重建消化系統(tǒng),而單純依靠腹腔鏡操作很難完成。因此,腹腔鏡下胃癌根治術(shù)一般胃游離和淋巴清掃在腔鏡下完成,胃切除、吻合通常需要再做一個(gè)小切口輔助完成［5］。

本研究中,觀察組患者采用腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療,對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)治療。結(jié)果可見,觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組,術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明腹腔鏡下胃癌根治術(shù)能有效完成胃組織切除、淋巴結(jié)清掃等治療措施,同時(shí)出血量少,對(duì)周邊組織傷害較少,但手術(shù)難度較大,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。觀察組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為(4.56±1.42)、(12.67±3.08)d,均明顯短于對(duì)照組的(6.15±1.56)、(15.17±3.84)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.8384、3.9339,P=0.0000、0.0001＜0.05)。提示采用腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療,利于患者術(shù)后快速康復(fù)。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率25.00%(15/60)明顯低于對(duì)照組的48.33%(29/60),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.0335,P=0.0080＜0.05)。說明腹腔鏡下胃癌根治術(shù)可盡量降低對(duì)機(jī)體組織和相關(guān)器官功能的損傷,有利于控制患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述,腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的操作難度較大,時(shí)間較長(zhǎng),需要采用小切口輔助標(biāo)本取出和消化道重建。但腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的臨床療效較好,利于患者術(shù)后康復(fù),其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較低,更值得在臨床上推廣應(yīng)用。