陳燁楠

原發(fā)性胃癌屬于多原發(fā)胃腫瘤的一種,該疾病是由胃組織細胞的惡性轉(zhuǎn)化引起,好發(fā)于胃黏膜上皮部位。原發(fā)性胃癌早期無明顯癥狀,多數(shù)患者僅表現(xiàn)出厭食、消瘦。隨著疾病的發(fā)展,患者中晚期會出現(xiàn)嘔吐、惡心、食欲匱乏、黑便等癥狀。隨著醫(yī)療條件的不斷發(fā)展,早期原發(fā)性胃癌的檢出率呈上升趨勢［1］。早期原發(fā)性胃癌還沒有造成轉(zhuǎn)移,因此這一階段是最理想的治療期間,通過手術切除腫瘤和根據(jù)病情用藥,可控制病情發(fā)展,緩解臨床癥狀。D2 淋巴結清除是根治性胃癌切除的治療方法之一,其目的是清掃胃周的淋巴結,該手術方法能夠有效防止切除術后的復發(fā)以及遠處轉(zhuǎn)移。D2 淋巴結清除+兩階段法遠端胃切除術能夠有效清除淋巴結。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展,微創(chuàng)手術在早期胃癌治療中得到廣泛應用,微創(chuàng)手術對患者機體損傷較小,對其產(chǎn)生的應激傷害更輕微,有利于術后恢復。為此本文通過觀察保留迷走神經(jīng)和幽門微創(chuàng)手術的治療效果,研究該手術模式在治療早期原發(fā)性胃癌患者中的價值,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2018 年4 月～2019 年4 月期間收治的68 例早期原發(fā)性胃癌患者,通過隨機分組法分為對照組和實驗組,各34 例。對照組中男17 例,女17 例,年齡42～63 歲；實驗組中男20 例,女14 例,年齡42～61 歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)患者同意,經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①患者經(jīng)活檢、腹部增強電子計算機斷層掃描診斷為早期原發(fā)性胃癌。②腫瘤遠端與幽門間距＞5 cm。③簽署知情同意書。④病歷資料完整。

1.2.2 排除標準 ①存在重要器官功能性障礙。②腹腔鏡手術不耐受。③存在精神疾病。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 給予D2 淋巴結清除+兩階段法遠端胃切除術。術前常規(guī)消毒,行全身麻醉,取平臥位。以腹白線為基準做一正中切口。進腹,明確腹腔、盆腔是否存在遠處轉(zhuǎn)移,患者腫瘤均未累及周圍組織器官,可采取根治性切除。切除大網(wǎng)膜和橫結腸系膜前葉,從左側(cè)解剖,直至幽門下方。于根部切斷并結扎胃網(wǎng)膜右動靜脈和幽門下血管。保留No4 組淋巴結于標本側(cè)。做Kocher 切口并以食指、拇指控制肝門,于根部切斷并結扎胃右動靜脈和幽門上血管,保留No5 組淋巴結于標本側(cè)。于腫瘤遠端4 cm 左右切斷十二指腸。切開肝胃韌帶至腹段食管右側(cè),保留No3、No1 組淋巴結于標本側(cè)。翻轉(zhuǎn)左上腹并向上將胃體提起,控制肝總動脈、胃左動靜脈等血管。切除No8、No9、No12a、No7、No11 組淋巴結,并將其四周脂肪組織一并切除。切斷胃后血管,切除小網(wǎng)膜前葉和后葉清掃淋巴結。在預切除線處將淋巴結、胃體切除,重建消化道,留置引流管,關腹。

1.3.2 實驗組 給予保留迷走神經(jīng)和幽門微創(chuàng)手術。患者術前準備同對照組一致,固定雙腿,抬高手術床,于肚臍下方建立一觀察孔。建立操作孔,建立氣腹。從No5、No8a、No9 組開始清掃淋巴結,保留迷走神經(jīng)干支、幽門清掃No6 淋巴結。切斷胃左動脈、迷走神經(jīng)胃后支。于下腹部正中做一小切口,于腹腔鏡下確定病灶擬定切除線行胃切除術。于距離病灶上界5 cm 處、幽門3 cm 處切除胃。而后行食管胃端-端吻合術,關腹。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的手術指標、生活質(zhì)量、術后1 年隨訪生存率。①手術指標包括手術時間、術中出血量,手術時間越短,術中出血量越少,表示手術效果越好。②生活質(zhì)量評價指標包括術后的精力、精神健康、生理機能、一般健康狀況、生理職能,評分越高表示患者術后生活質(zhì)量越好。③護理人員在術后1 年進行隨訪,記錄患者生存率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標比較 實驗組患者的手術時間為(234.45±39.83)min,術中出血量為(105.66±32.59)ml；對照組患者的手術時間為(259.97±41.79)min,術中出血量為(121.31±31.31)ml。實驗組患者的手術時間短于對照組、術中出血量少于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(t=2.578、2.019,P=0.012、0.048＜0.05)。

2.2 兩組患者的生活質(zhì)量比較 實驗組術后的精力評分為(68.95±1.92)分,精神健康評分為(70.27±1.57)分,生理機能評分為(73.51±1.32)分,一般健康狀況評分為(70.36±1.43)分,生理職能評分為(67.16±1.35)分；對照組術后的精力評分為(67.63±1.69)分,精神健康評分為(69.45±1.75)分,生理機能評分為(72.01±1.04)分,一般健康狀況評分為(69.01±1.04)分,生理職能評分為(66.37±1.55)分。實驗組術后的精力、精神健康、生理機能、一般健康狀況、生理職能評分均高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(t=3.009、2.034、5.205、4.452、2.241,P=0.004、0.046、0.000、0.000、0.028＜0.05)。

2.3 兩組患者術后1 年隨訪生存率比較 實驗組患者術后1 年隨訪生存33 例,死亡1 例,術后生存率為97.06%；對照組患者術后1 年隨訪生存32 例,死亡2 例,術后生存率為94.12%。兩組患者術后1 年隨訪生存率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.349,P=0.555＞0.05)。

3 討論

原發(fā)性胃癌是一種惡性腫瘤發(fā)生在胃黏膜上皮部位的疾病,早期胃癌的復發(fā)轉(zhuǎn)移較低,早期原發(fā)性胃癌患者無明顯癥狀,到中晚期患者表現(xiàn)出食欲不振、惡心嘔吐、大便黑色、腹瀉等癥狀,嚴重者甚至威脅生命。在早期治療的效果最好,通過外科手術切除腫瘤可控制病情,改善預后。胃癌手術一般行部分或全胃切除+周圍淋巴結清掃+消化道重建術,根據(jù)手術途徑可分為腹腔鏡下手術和開腹手術兩種。

據(jù)國內(nèi)外研究報道,單純的外科手術能夠確保胃癌患者術后生存率達60%,早期原發(fā)性胃癌是指胃癌的腫瘤出現(xiàn)在胃部,還沒有造成轉(zhuǎn)移的情況,在早期采取外科手術治療可提高術后生存率［2］。在原發(fā)性胃癌患者的治療中淋巴結的清掃是確保手術效果的關鍵之處。兩階段法遠端胃切除術結合D2 淋巴結清除將手術分為兩部分,在第一階段保留部分淋巴結,行Kocher切口、切開肝韌帶、胃韌帶,為第二階段的淋巴結清除建立良好的解剖學基礎,在第二階段清除手術過程中淋巴結［3］。手術過程中應注意胃結腸靜脈的處理,靜脈干撕裂易導致意外出血。若發(fā)生意外出血,應當立即暫停手術,用紗墊壓迫局部,控制出血狀況。手術人員在切口完成后應當移除紗墊,對掌壓迫出血部位并縫合出血處［4］。在清除淋巴結過程中冠狀靜脈撕裂易導致意外出血。若發(fā)生意外出血,應當用手壓迫控制出血處,在切斷動脈后立即處理出血點。有報道指出該手術模式能有效保障術后生存率,須注意的是該手術對患者易造成較大創(chuàng)傷,且術中存在出血風險,不利于術后的恢復。腹腔鏡的出現(xiàn)為胃癌手術提供了創(chuàng)新思路,保留迷走神經(jīng)和幽門微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)術式相比,其具有創(chuàng)口小、出血少的優(yōu)勢,其安全性得以保障。迷走神經(jīng)和幽門的保留使患者的功能性組織完整,對術后營養(yǎng)吸收、恢復更有利［5］。在腹腔鏡輔助下該手術對胃組織的切除范圍比傳統(tǒng)手術更小,術后發(fā)生營養(yǎng)吸收障礙、腹瀉的幾率更低。

在本次研究中,對實驗組實施保留迷走神經(jīng)和幽門微創(chuàng)手術,實驗組患者的手術時間短于對照組、術中出血量少于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。實驗組術后的精力、精神健康、生理機能、一般健康狀況、生理職能評分均高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者術后1 年隨訪生存率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。由此可見保留迷走神經(jīng)和幽門微創(chuàng)手術的臨床效果更好,優(yōu)于D2 淋巴結清除+兩階段法遠端胃切除術。

總之,對早期原發(fā)性胃癌患者實施保留迷走神經(jīng)和幽門微創(chuàng)手術,能夠降低術中出血量、縮短手術時間,改善術后生活質(zhì)量,提高生存率。該手術方法有較高使用價值。