●錢(qián)盈瑩 李文杰

不寐即失眠，入睡困難或睡后時(shí)時(shí)欲醒、醒后難寐甚則徹夜不眠皆屬本病范疇。中醫(yī)又名“不得臥”“不得眠”“目不瞑”“少寐”“不眠”等。西醫(yī)病名為睡眠障礙（sleep disorder），臨床發(fā)病率高卻治愈率低，且發(fā)病人群廣泛，無(wú)性別、年齡之分，其發(fā)病機(jī)制涉及神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽系統(tǒng)、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)分子、離子通道和通道調(diào)控蛋白、生物鐘基因、免疫調(diào)節(jié)、代謝因素等[1]。本病雖無(wú)生命之虞，但易造成焦慮、抑郁、精神疲乏、激惹、情緒不穩(wěn)定等問(wèn)題，嚴(yán)重者可造成認(rèn)知能力異常及軀體行為障礙[2]，對(duì)患者的工作及生活造成極大的困擾。西醫(yī)治療主要以精神類(lèi)藥品、心理治療、物理療法為主，但依從性以及藥物的毒副反應(yīng)、依賴性可不同程度地影響療效，造成睡眠與覺(jué)醒錯(cuò)亂和病程的遷延反復(fù)，因此西醫(yī)治療失眠仍然缺乏真正安全有效的藥物。目前尋求中醫(yī)藥治療失眠的患者日漸增多，中醫(yī)藥憑借其整體觀念加以辨證論治的特色、個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)在治療失眠方面取得了顯著的療效，受到了廣大患者的好評(píng)。吾師李文杰教授系遼寧省名中醫(yī)、第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，擅長(zhǎng)治療心系及內(nèi)科疑難雜癥。其從事臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作30余年，師心而不蹈跡，對(duì)不寐從痰論治經(jīng)驗(yàn)豐富，療效肯定。筆者有幸跟師出診，獲益匪淺，現(xiàn)將李文杰教授從痰論治不寐的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 不寐的病因病機(jī)

不寐的病因病機(jī)較為復(fù)雜，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出不寐總的病機(jī)為陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。《靈樞》中記載：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰”“晝精而夜瞑”，說(shuō)明了營(yíng)衛(wèi)交替與人體晝夜節(jié)律的“生物鐘”息息相關(guān)。唐代孫思邀在《備急千金要方》中提出“清心火補(bǔ)腎水”，首度從心腎論治不寐。明代李中梓言：“不寐之故，大約有五：一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和。”王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出“夜睡夢(mèng)多是瘀血”“夜不安是血府血瘀”，倡導(dǎo)從瘀血論治不寐。劉運(yùn)耀認(rèn)為不寐是各種因素引起臟腑機(jī)能紊亂，氣血、營(yíng)衛(wèi)失和，陰陽(yáng)失交，陰不納陽(yáng)，陽(yáng)不入陰而發(fā)[3]。結(jié)合前人學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代醫(yī)家見(jiàn)解，不寐的病因病機(jī)可概括為營(yíng)衛(wèi)不和、陰陽(yáng)失衡、臟腑不安三個(gè)方面，三者又可相互影響、互為作用。人身之氣血由水谷精微所化生，上奉于心，則心得所養(yǎng)；受藏于肝，則肝體柔和條達(dá)；統(tǒng)攝于脾，則生化不息；調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎；腎精上承于心，心氣下交于腎，陰精守于內(nèi)，衛(wèi)陽(yáng)護(hù)于外，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，則神志安寧[4]。機(jī)體是一個(gè)整體，以上所述任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，均可導(dǎo)致不寐。本病病性屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，本虛不外乎五臟六腑或氣血陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)則為病理產(chǎn)物如氣滯、血瘀、痰濁、火郁等或兼雜致病。在臨床實(shí)踐中辨治不寐，以上述理論為指導(dǎo)，調(diào)節(jié)臟腑、陰陽(yáng)、氣血，?？傻描豕闹?。

2 從痰論治不寐的理論依據(jù)

“百病多因痰作祟”，痰濁既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，其隨氣機(jī)升降流行，致病廣泛多端。吾師李文杰教授認(rèn)為現(xiàn)代臨床痰證失眠較為多見(jiàn)。一者當(dāng)今社會(huì)快速發(fā)展使人們經(jīng)受的壓力較多，易引發(fā)情志變化，思慮勞倦，肝郁不舒，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，氣化輸布不利，水液代謝障礙，津液凝聚成痰；二者隨著生活質(zhì)量的提高，飲食水平較前發(fā)生變化，人們嗜食肥甘厚味、辛辣生冷，久之傷脾礙胃，脾主運(yùn)化，脾的功能受損，導(dǎo)致水停濕滯，痰濁積聚。李師認(rèn)為痰濁致不寐的原因有二：一是痰濁滯留日久，郁而化熱，痰熱二者互為因果，相互搏結(jié)，擾心神而不得寐，治以清熱化痰、寧心安神，方用黃連溫膽湯加減；二是素有痰濁，因風(fēng)而動(dòng)或痰盛動(dòng)風(fēng)而致風(fēng)痰上擾心神、夜寐不安者，治宜熄風(fēng)寧神、健脾化痰，方用半夏白術(shù)天麻湯加減。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 痰熱擾神致不寐張某某，女，41歲，2019年6月28日初診。主訴：失眠多夢(mèng)反復(fù)發(fā)作1年，加重7天?，F(xiàn)病史：患者于1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)失眠多夢(mèng)，入睡困難，時(shí)時(shí)欲醒，每日睡眠時(shí)間3～5小時(shí)左右，曾間斷口服“地西泮”等藥物，仍反復(fù)發(fā)作，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。7天前無(wú)明顯誘因上癥加重，伴心悸、煩躁惱怒、乏力、口干口苦、納差，時(shí)有脘悶嘔惡，寐差，大便干燥，2～3日一行，小便色黃。既往史無(wú)特殊記載。平素月經(jīng)周期規(guī)律，但量多、色深紅，帶下量多、質(zhì)黏、色黃有異味。查體：一般生命體征正常，舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐（痰熱擾心證）。治以清熱化痰、寧心安神為主。處方予黃連溫膽湯加減，藥用：黃連5g，半夏15g，陳皮15g，枳實(shí)15g，竹茹20g，黨參20g，茯苓20g，白術(shù)15g，酸棗仁15g，龍骨20g，牡蠣30g，磁石30g，梔子15g，豆豉15g，黃芩15g，川楝子15g，香附15g，柴胡15g，甘草10g。7劑，水煎服，日1劑，早飯前、晚飯后溫服。囑患者清淡飲食，調(diào)暢情志。

2019年7月8日復(fù)診：心悸、煩躁、乏力癥狀較前好轉(zhuǎn)，口干口苦減輕，胃納可，夜寐較前改善但仍自覺(jué)欠佳，大便調(diào)，日一行，小便可。中藥予上方加首烏藤20g，10劑以鞏固療效，服用方法同前。1個(gè)月后經(jīng)電話隨訪，患者訴現(xiàn)睡眠佳，至今未有反復(fù)。

按黃連溫膽湯由黃連、半夏、茯苓、枳實(shí)、竹茹、陳皮、甘草等組成。黃連苦寒，既能清熱燥濕，又能瀉火通便；半夏、竹茹皆為化痰燥濕、除煩止嘔之品；枳實(shí)、陳皮理氣導(dǎo)滯，消痞散結(jié)；配以茯苓健脾滲濕，亦有安神之功；甘草調(diào)和諸藥。李師根據(jù)患者的癥狀及舌脈隨證加減，予調(diào)整原方加黨參、白術(shù)、酸棗仁、龍骨、牡蠣、磁石、黃芩、梔子、淡豆豉、川楝子、香附、柴胡組成。脾為生痰之源，祛痰當(dāng)先健脾，故加予黨參、白術(shù)與茯苓共用以增健脾益氣之力；患者煩躁惱怒、脈弦數(shù)，予黃芩、梔子、淡豆豉以清心除煩，增香附、柴胡以疏肝解郁，配伍川楝子以清瀉肝膽經(jīng)濕熱；因納差、脘悶嘔惡明顯，患者素體脾虛，痰熱困脾，除健脾外加予黃芩，與半夏相伍，取其辛開(kāi)苦降，降逆化痰止嘔；患者心悸不安，夜寐欠佳，故加龍骨、牡蠣、磁石以重鎮(zhèn)定悸、平肝潛陽(yáng)，加酸棗仁、首烏藤寧心安神、交通心腎，共奏清熱化痰、寧心安神之功。上方祛痰與健脾共進(jìn)，養(yǎng)心與安神并舉，清熱與燥濕相須。李師配伍連續(xù)相貫，藥味三兩互用，組方靈活，患者自訴服上方后心曠神怡，煥然冰釋?zhuān)恳恍隆?/p>

3.2 風(fēng)痰上擾致不寐關(guān)某某，男，53歲，2019年9月12日初診。主訴：失眠反復(fù)發(fā)作1月余，加重伴頭暈3天。現(xiàn)病史：患者于1個(gè)月前因情志不遂（家庭糾紛爭(zhēng)吵）出現(xiàn)失眠，自述每日睡眠時(shí)間不足3小時(shí)，甚則徹夜不眠，口服“安神補(bǔ)腦液”等未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。3天前無(wú)明顯誘因上癥加重，伴頭暈頭脹，頭重如蒙，肢體沉重，心中煩悶，急躁易怒，口苦，納差，時(shí)有腹脹，二便調(diào)。既往無(wú)特殊記載。查體：血壓138/70mmHg，體型偏胖，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐（風(fēng)痰上擾證）。治以健脾化痰、熄風(fēng)寧神為主。處方予半夏白術(shù)天麻湯加減，藥用：半夏15g，茯苓15g，茯神15g，白術(shù)15g，天麻20g，橘紅10g，陳皮10g，珍珠母20g，黃芩15g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁15g，首烏藤20g，香附15g，柴胡15g，郁金15g，石菖蒲20g，甘草10g。7劑，水煎服，日1劑，早飯前、晚飯后溫服。囑患者清淡飲食，調(diào)暢情志。

2019年9月20日復(fù)診：頭暈頭脹、頭重如蒙、肢體沉重癥狀較前好轉(zhuǎn)，煩悶急躁、口苦減輕，胃納可，夜寐較前改善但仍欠佳，二便調(diào)。予繼續(xù)服用上方10劑以治療鞏固，服用方法同前。1個(gè)月后經(jīng)電話隨訪，患者訴夜寐時(shí)間延長(zhǎng)，白日頭目清晰，神清氣爽，未再發(fā)作。

按半夏白術(shù)天麻湯由半夏、茯苓、白術(shù)、天麻、橘紅、甘草組成。半夏辛溫，為燥濕化痰之佳品、治痰之要藥；茯苓、白術(shù)配伍，健脾益氣燥濕；天麻平肝熄風(fēng)潛陽(yáng)；橘紅理氣化痰，亦能醒脾健脾；甘草調(diào)和諸藥。根據(jù)患者的癥狀及舌脈，李師在原方的基礎(chǔ)上加予茯神、陳皮、珍珠母、黃芩、遠(yuǎn)志、酸棗仁、首烏藤、香附、柴胡、郁金、石菖蒲進(jìn)行化裁。茯苓、茯神除健脾外，亦增寧心安神之功；陳皮配伍橘紅以增理氣化痰之力；黃芩苦寒，既能清熱燥濕，還可清心利痰消痞；患者情志不遂，引動(dòng)肝風(fēng)，柴胡、香附、郁金疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)，助天麻平肝；患者頭暈、頭重如蒙，肢體沉重，乃痰蒙清竅，予石菖蒲豁痰開(kāi)竅醒神；珍珠母、酸棗仁養(yǎng)心安神、清熱涼血；遠(yuǎn)志、首烏藤交通心腎，以增寧心安神之功。本案中李師審證求因，調(diào)肝健脾，熄風(fēng)化痰，標(biāo)本兼顧，故沉疴得除。

4 心得體悟

李師臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，將辨病與辨證相結(jié)合，調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)，恢復(fù)臟腑功能，治療效果良好，彰顯了中醫(yī)藥治療失眠的特色優(yōu)勢(shì)。在痰證不寐患者的治療過(guò)程中，筆者感悟如下。

一是應(yīng)“審證求因，治病求本”。黃連溫膽湯、半夏白術(shù)天麻湯均不是治療不寐的傳統(tǒng)方藥，但根據(jù)患者的癥候表現(xiàn)及舌、脈象，選上方治之，漸入佳境。以一方治療多種疾病，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的靈活之處。查閱相關(guān)臨床資料，黃連溫膽湯還可治療消化系統(tǒng)疾病如膽汁反流性胃炎等[5]、心血管系統(tǒng)疾病如病毒性心肌炎等[6]、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病如肥胖型消渴?。?型糖尿?。┑萚7]；半夏白術(shù)天麻湯還可治療耳鼻喉系統(tǒng)疾病如梅尼埃病等[8]、骨科疾病如椎動(dòng)脈型頸椎病等[9]。因此在臨床實(shí)踐中，不可墨守成規(guī)，食古不化，應(yīng)當(dāng)抓住疾病的主要矛盾，靈活選方，治病求本，以達(dá)到事半功倍的效果。

二是在治療痰證疾病時(shí)，要注意“審時(shí)度勢(shì)”，辨別痰的病性、病位、病勢(shì)?！昂禍鼗?，熱痰清化”；痰蒙清竅則適當(dāng)加予醒腦開(kāi)竅之品；痰瘀互結(jié)則酌予活血化瘀；痰氣交阻則理氣行氣。根據(jù)患者的病情變化、病機(jī)演變，隨癥加減，一病一方，個(gè)體化治療。

三是“治未病”思想。21世紀(jì)是科技、社會(huì)及人文快速發(fā)展的時(shí)代，在日常生活中應(yīng)注意飲食起居、精神調(diào)攝、適度運(yùn)動(dòng)、勞逸結(jié)合，不僅可以預(yù)防疾病的發(fā)生、發(fā)展，還有助于改善疾病的預(yù)后，在患者就診過(guò)程中加以適當(dāng)醫(yī)囑，提高其心理及生理健康狀態(tài)，以達(dá)到真正的既病防變、愈后防復(fù)。