●周天梅 樊雅麗

失眠癥是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[1]。隨著時代發(fā)展人們生活節(jié)奏的加快，其發(fā)生逐年增加，而老年人失眠概率尤高，以保持睡眠困難和早醒為特點(diǎn)。本研究通過《傷寒論》烏梅丸加減治療老年人厥陰失眠病例，分析其病因病機(jī)，闡述其合理性與重要性，為烏梅丸的臨床運(yùn)用提供依據(jù)。

1 厥陰失眠癥發(fā)病機(jī)理

失眠一般分為入睡困難和早醒，入睡困難屬于陽不入陰，陽氣不能入于陰，故入睡困難，早醒則為陰不戀陽，陰氣不戀陽，故早醒。老年人失眠多以早醒和維持睡眠困難為主。《靈樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤?！闭f明陰陽不交是失眠的根本原因。吳雄志從六經(jīng)論治失眠提出了厥陰經(jīng)失眠[2]。

《素問·上古天真論》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”“男子七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！睆娜说纳碇芷趤碚f，女子七七、男子八八之后都是厥陰當(dāng)令，故老年人的失眠一般屬于厥陰病，老年人失眠多從厥陰論治[2]。

《素問·至真要大論》曰：“厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也?！薄秱摗吩唬骸胺藏收?，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也?！必赎幉〉奶攸c(diǎn)是陰陽氣不相順接，屬于半表里，半寒熱，半虛實(shí)之偏于陰，是人體在內(nèi)外五邪的干擾下陰陽氣血出現(xiàn)了相對的障礙，虛寒與實(shí)熱并列，是邪氣阻止了陰陽的交合而出現(xiàn)寒熱錯雜的一系列癥候群。《素問·天元紀(jì)大論》曰：“厥陰之上，風(fēng)氣主之”?！秱摗吩唬骸柏赎幹疄椴。剩瑲馍献残?，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。六經(jīng)傳變方式是“三陽傳變，三陰遞進(jìn)”[2]，可以理解從太陰少陰傳至厥陰經(jīng)時，同時可具備太陰及少陰的癥狀，即脾腎陽虛，陰寒至極，肝失疏泄，故厥陰風(fēng)木及少陽相火郁及而發(fā)，風(fēng)火上炎，灼傷津液，見消渴。厥陰經(jīng)挾胃上貫膈，注心中，見“氣上撞心，心中疼熱”。本為陰寒，故“饑不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。兼見腰疼肢冷、納差、腹瀉等脾腎陽虛的癥狀及心中疼熱、夜間渴欲飲水等相火上炎的熱癥。演變出厥陰病上熱下寒，寒熱錯雜的病機(jī)特點(diǎn)。

《傷寒論》曰：“厥陰病欲解時，從丑至卯上”。我們可以理解為疾病欲解時即為疾病加劇之時，故凌晨1點(diǎn)至7點(diǎn)的疾病可屬于厥陰病，老年人失眠的特點(diǎn)，一般為早醒，醒后不易入睡，早醒時間點(diǎn)在凌晨1點(diǎn)到3點(diǎn)，剛好是厥陰當(dāng)令，亦為厥陰病欲解時之時。且老年人多表現(xiàn)為消渴，寒熱錯雜，如半夜口渴欲飲水、心煩出汗、胸悶胸痛、瘙癢、手足厥逆等等，故老年人早醒性失眠一般歸于厥陰病[2]，老年人早醒性失眠屬于厥陰失眠。

厥陰病之脈一般表現(xiàn)為弦而無力，《傷寒論》平脈法中曰：“東方肝脈，其形何似？師曰：肝者，木也，名厥陰，其脈微弦，孺弱而長，是肝脈也。”另外《傷寒論》曰：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！笨梢?，厥陰病之脈除了弦而無力外，還可能是微細(xì)欲絕，這就很容易從脈象上鑒別出厥陰病[2]，從而更好指導(dǎo)臨床。

2 烏梅丸方義

烏梅丸出自《傷寒論》厥陰病篇，是厥陰病的主方。方中人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；附子、川椒、干姜溫里散寒；干姜、黃連、人參溫中清熱補(bǔ)津液；烏梅補(bǔ)津清熱；桂枝解表；黃柏清熱；大米補(bǔ)中；苦酒酸苦瀉邪氣和水飲；蜂蜜調(diào)和諸藥。該方寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，共奏溫中清熱補(bǔ)津、解表養(yǎng)血補(bǔ)胃之功。

六經(jīng)傳化有“三陽傳變，三陰遞進(jìn)”的規(guī)律，所以厥陰證常常包含太陰、少陰證的病機(jī)。以方測證，方中包括黃連湯（黃連、人參、桂枝、干姜），可治療太陰證失眠入睡困難伴腹脹、腹痛等癥狀，即胃不和則臥不安；“附子、黃柏、細(xì)辛、桂枝”可治療少陰證失眠入睡困難伴煩躁、腰酸腿涼不適等癥狀，交通心腎；川椒大辛大熱是厥陰病專藥。根據(jù)以上分析，入睡困難也常常出現(xiàn)在厥陰證失眠，體現(xiàn)了三陰遞進(jìn)的關(guān)系。

李士懋[3]認(rèn)為烏梅丸實(shí)由多方組成。蜀椒、干姜、人參為大建中之主藥，大建中臟之陽；附子、干姜乃四逆湯主藥，功能回陽救逆；肝腎相生，肝疏泄依賴于腎陽溫煦，虛則補(bǔ)其母；當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛，乃當(dāng)歸四逆湯主藥，因肝陽虛，陽運(yùn)痹阻而肢痹；烏梅，味酸入肝，補(bǔ)肝體；芩連參姜附，寓瀉心之意，調(diào)其寒熱復(fù)中州斡旋之功，升降之職。故烏梅丸可以治療具有厥陰樞機(jī)不利，陰陽氣不相順接、寒熱錯雜，部分病癥在后半夜出現(xiàn)或加重的疾病，故可治療以早醒為主的老年人厥陰失眠癥。

經(jīng)方是用中藥之四氣、五味來治病的。烏梅丸必須要用苦酒與大米和蜂蜜搭配，才能形成完整的氣味?！耙钥嗑茲n烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟，搗成泥，和藥令相得，內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。”苦酒是發(fā)酵過類似于醋的一種狀態(tài)，如無苦酒，多用陳醋代替，故臨床上如烏梅丸改湯劑服用，必須加蜂蜜、大米和陳醋，否則，就達(dá)不到烏梅丸應(yīng)有的功效，有的患者服用后會有胃脘嘈雜不適感，蜂蜜、大米和陳醋可調(diào)節(jié)烏梅丸的氣味，使患者更容易接受服用。

烏梅丸在臨床使用時，便秘患者服用后可能會加重便秘，因?yàn)趺匪崾眨史街锌杉由仔g(shù)、肉蓯蓉等通便之品，另外烏梅丸作湯劑口感酸辣苦，長期服用較困難，臨床上一般做成丸劑服用。烏梅丸寒溫并用，寒藥與溫藥的配伍比例關(guān)系還需根據(jù)患者體質(zhì)進(jìn)行調(diào)平，切不可生搬硬套，而犯寒者更寒，熱者更熱之戒。

3 驗(yàn)案舉隅

病案1王某某，女性，72歲，2018年4月4日初診?；颊呤?0余年，早醒，凌晨2點(diǎn)醒，醒后難以入睡，服用艾司唑侖片1mg qN，伴夜間頭熱，心煩，口苦，小腿涼，胃納差，大便干，1～2天1行，舌淡紫苔薄膩，右脈軟，左關(guān)濡軟。診斷：不寐病，厥陰證。治法：溫肝陽，瀉相火，調(diào)其寒熱。方予烏梅丸加味，藥用：烏梅15g，黃柏10g，黃連5g，附子9g，桂枝10g，干姜5g，花椒5g，細(xì)辛3g，黨參10g，當(dāng)歸10g，黃芩6g，合歡皮15g，郁金15g，生白術(shù)30g，龍骨15g（先煎），生牡蠣15g（先煎）。囑患者加大米、陳醋、蜂蜜同煎，1劑一煎，分兩服，共7劑。

2018年4月11日二診：服藥后，患者睡眠略有好轉(zhuǎn)，仍服用艾司唑侖片1mg qN，夜間頭暈、畏寒，顏面略浮腫，余癥狀基本同前。舌淡紫苔黃膩，右脈關(guān)弦滑，左關(guān)弱。擬原方改烏梅至30g，改桂枝至15g，加姜半夏10g、瓜蔞仁12g，煎服法同前，共7劑。

2018年4月18日三診：患者失眠改善，能睡4～5小時，醒后能入睡，現(xiàn)停服艾司唑侖。口苦，夜間頭暈，小腿涼，夜間畏寒，顏面略浮腫，大便干，1～2天1行，舌淡紫苔黃膩，右脈關(guān)弦滑，左關(guān)弱。擬上方改生白術(shù)至50g，加厚樸15g理氣通便，煎服法同前，共7劑。之后在烏梅丸方基礎(chǔ)上繼續(xù)服用近2月中藥。

患者睡眠進(jìn)一步改善，未服用艾司唑侖片，每夜能睡5小時，精神改善，胃納改善，大便粘，汗多，小腿發(fā)涼好轉(zhuǎn)，舌淡紅紫苔薄黃膩，右關(guān)軟，左脈濡軟。囑咐患者切忌主動熬夜，忌情緒波動，之后隨訪患者睡眠情況一直平穩(wěn)。

按該患者年老，七七八八之后，天癸已竭，早醒，不能維持睡眠，醒后不易入睡，故屬于陽不戀陰的厥陰失眠癥。烏梅丸是厥陰病的主方，故能治療厥陰失眠不寐，該方中烏梅為厥陰主藥，附子、細(xì)辛溫通下焦，溫少陰之寒；人參、干姜健脾益氣補(bǔ)太陰；當(dāng)歸養(yǎng)血；黃連、黃柏清心火清相火；少與桂枝透表；加合歡皮、郁金解郁安神，龍骨、牡蠣潛降安神；生白術(shù)健脾通便，諸藥合用，寒溫并用，清補(bǔ)兼施，共奏養(yǎng)血、健脾、清里、透表之功，調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和陰陽，陰陽氣血調(diào)和，則不寐得愈。

病案2應(yīng)某某，女性，70歲，2017年11月7日初診。失眠10余年，入睡困難，早醒（夜間2～3點(diǎn)），醒后較難入睡，入睡后多夢，怕冷，夜間口干飲水，伴牙床腫，左側(cè)牙疼，三叉神經(jīng)痛，記憶力下降，右下肢不適感，無痰。大便干，一日一行，需服地瓜通便，舌淡紫苔薄黃膩，舌底瘀，左關(guān)弦無力，右寸浮數(shù)關(guān)弦尺沉。既往有高血壓、慢性阻塞性肺炎、冠心病、支氣管哮喘、肺結(jié)節(jié)病手術(shù)史。診斷：不寐病，厥陰證。治法：調(diào)和陰陽，交通心腎。方予烏梅丸合潛陽封髓丹加減，藥用：烏梅15g，黃柏6g，黃連3g，附子15g（先煎），桂枝12g，干姜10g，花椒10g，細(xì)辛5g，黨參10g，當(dāng)歸10g，龜板15g（先煎），殼砂仁6g（后下），蜜甘草12g，肉桂3g，龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），合歡皮12g，郁金6g，生白術(shù)30g。囑患者加大米、陳醋、蜂蜜同煎，1劑一煎，分兩服，共7劑。

2017年11月15日二診：牙痛好轉(zhuǎn)，入睡可，早醒仍有，夜間口干飲水，右下肢不適感，記憶力下降，無痰。大便干，一日一行，舌淡紫苔薄黃膩，舌底瘀，左關(guān)弦無力，右寸浮數(shù)關(guān)弦尺沉。擬原方改烏梅至20g，改龜板至12g，改肉桂至5g，加仙靈脾20g，熟地黃30g，煎服法同前，共14劑。

2017年11月29日三診：病史如前，三叉神經(jīng)痛、牙痛基本消失，早醒明顯好轉(zhuǎn)（能睡至早上4點(diǎn)半），夜間口干改善，現(xiàn)不飲水，右下肢仍不適感，大便可，舌淡紫苔薄黃膩，舌底瘀，左關(guān)弦無力，右寸浮數(shù)關(guān)弦。繼予烏梅丸合補(bǔ)腎壯骨之品，二診方加牛膝30g，補(bǔ)骨脂15g，煎服法同前，7劑。

此后患者上方烏梅丸加減調(diào)理2月余，早醒明顯改善，醒后能入睡，能維持睡眠6～7小時。

按該患者亦為厥陰當(dāng)令，早醒，既有畏寒怕冷，又有口干、牙痛等熱癥，癥狀寒熱錯雜，左脈弦而無力，右脈尺沉，屬腎虛，腎水寒于下，逼龍火浮游于上，為虛火，虛實(shí)夾雜，故予烏梅丸寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，潛陽丹出自鄭欽安的《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，由附子、龜板、砂仁、炙甘草組成，封髓丹出自李杲的《醫(yī)學(xué)發(fā)明》，由黃柏、砂仁、炙甘草組成，兩者常合用稱為潛陽封髓丹，可引火歸源，補(bǔ)土伏火，肉桂亦可引火歸元，龍骨牡蠣及生白術(shù)藥理同前，諸藥合用，使患者陰陽調(diào)和，龍火潛降，諸癥緩解。

病案3項(xiàng)某某，男性，80歲，2017年11月2日初診。頭暈1年，頭昏沉，頭重腳輕感，行走不穩(wěn)，睡眠早醒，乏力，怕冷，舌紅苔薄膩，舌底絡(luò)脈瘀，左脈軟滑，右寸浮軟滑。外院處方予半夏白術(shù)天麻湯1周，效果不佳。既往有腦動脈粥樣硬化，高脂血癥病史。診斷：不寐病，眩暈病，厥陰證。治法：化痰降逆，交通陰陽。方予天麻定眩湯合烏梅丸加減，藥用：天麻9g，川芎30g，柴胡12g，姜半夏15g，生姜6g，澤瀉30g，陳皮6g，生甘草3g，炒白術(shù)12g，杜仲20g，土茯苓30g，天南星12g，礞石10g（先煎），蜈蚣1條，僵蠶10g，烏梅12g。1劑一煎，分兩服，共7劑。

2017年11月9日二診：頭昏仍有，行走穩(wěn)，睡醒早醒，乏力，頭重腳輕，舌紅苔黃厚膩，舌底瘀，左脈軟滑，右寸浮緊滑。續(xù)前天麻定眩湯合烏梅丸加蟲類藥。上方改生姜至15g，改甘草至10g，改烏梅至15g，加黃柏6g，黃連3g，附子15g（先煎），桂枝15g，花椒10g，細(xì)辛5g，龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），去柴胡，囑患者加大米、陳醋、蜂蜜同煎，1劑一煎，分兩服，共7劑。

2017年11月16日三診：病史如前，頭昏緩解，行走穩(wěn)，睡醒早醒，大便溏，乏力，舌紅苔黃膩，舌底瘀，左脈軟滑，右寸浮緊滑。擬二診方加干姜6g，去生姜、澤瀉、陳皮，煎服法同前，共14劑。

2017年11月29日四診：病史如前，頭昏緩解，行走穩(wěn)，睡醒早醒好轉(zhuǎn)，入睡困難，大便溏，乏力，舌紅苔白膩，舌底瘀，左脈弦滑，右寸浮緊滑。擬三診方加砂仁3g（后下），加土鱉蟲3g，去礞石、蜈蚣，煎服法同前，共7劑。

繼續(xù)復(fù)診2月余，患者癥狀明顯改善，頭昏緩解，行走穩(wěn)，睡醒早醒好轉(zhuǎn)，現(xiàn)能睡眠6小時，半夜醒后能再入睡，大便軟，乏力改善。

按該患者早醒，陽不戀陰，伴痰濁瘀血上蒙清竅，故用天麻定眩湯合烏梅丸化痰通絡(luò)，交通陰陽，加蜈蚣、僵蠶、土鱉蟲等蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)，諸藥合用，寒溫并用，清補(bǔ)兼施，共奏養(yǎng)血、健脾、清里、透表之功，調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和陰陽，陰陽氣血調(diào)和，則不寐、頭暈均得愈。

4 結(jié)語

老年頑固性失眠情況普遍，以早醒、不能維持睡眠為主要特點(diǎn)，目前西醫(yī)領(lǐng)域方法有限，而中醫(yī)藥治療有廣闊的前景。

烏梅丸寒溫并用，可以治療具有厥陰樞機(jī)不利，陰陽氣不相順接、寒熱錯雜、部分病癥在后半夜出現(xiàn)或加重的疾病，故治療以早醒為主的老年人厥陰失眠癥效果顯著，可提高老年人生活質(zhì)量，提高中醫(yī)藥治療頑固性失眠的水平，此方切中祖國醫(yī)學(xué)的病機(jī)學(xué)說，確是治療厥陰失眠之良方。