●王志汕 肖紹堅

小青龍湯出自張仲景《傷寒雜病論》條文第41條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！惫P者臨證將其加減投予咳嗽病，有些許心得體會，舉例如下。

1 驗案舉隅

1.1 小青龍湯中病即止案錢某，女，48歲，2018年12月3日初診。主訴：咳嗽1周余。現(xiàn)病史：患者1周前外感風(fēng)寒，曾自行刮痧等處理，未服藥治療，后惡寒、怕風(fēng)、頭痛、流涕等外感癥狀已除，僅余咳嗽，夜間為甚。辰下：咳嗽，咳聲重濁，遇寒加劇，夜間為甚，甚因咳而夜不能寐，伴有咳痰，痰白有泡沫，量多，易咳出。納可，寐差，腹部時常有飽脹之感，排便有滯塞感，量較少，質(zhì)地松軟，時有不成形，舌淡紅苔白，邊有齒痕，脈弦滑，形體肥胖。西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染；中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬外寒里飲。治以辛溫解表，溫肺化飲。方選小青龍湯加味，藥用：生麻黃6g，桂枝8g，法半夏10g，白芍10g，細辛3g，干姜5g，五味子6g，茯苓30g，苦杏仁12g，全瓜蔞12g，炙甘草5g。3劑，日1劑，囑冷水浸泡半小時，煎煮15分鐘，得藥汁一小碗，分早晚飯后溫服。忌生冷、油膩、發(fā)物。

2018年12月7日二診：癥減大半，偶發(fā)咳嗽，夜間咳嗽減輕，腹部脹滿感減輕。欲解表散寒、溫肺化飲以止嗽，又恐小青龍發(fā)之太過，故取止嗽散溫潤平和之意，使之攻而不過，又可啟門驅(qū)邪。遂投止嗽散加味，藥用：蜜紫菀12g，百部10g，白前10g，桔梗15g，荊芥6g，陳皮8g，法半夏12g，茯苓15g，枳殼10g，五味子8g，蟬衣5g，炙甘草3g。3劑，煎法、服藥法及禁忌同前。1周后電話隨訪，患者訴上述癥狀已愈。

按中年女性患者，感風(fēng)寒之疾，雖自行刮痧，但風(fēng)寒之邪驅(qū)而未散，仍留戀體內(nèi)?；颊咝误w肥胖，乃痰濕體質(zhì)加之外感風(fēng)寒，肺氣宣發(fā)、肅降失司發(fā)為咳嗽。肺為水之上源，主通調(diào)水道，因肺氣失宣，導(dǎo)致體內(nèi)痰濕水飲積聚，合為外寒內(nèi)飲之病機，故投予小青龍湯。同時，使用小青龍湯當(dāng)中病即止，恐發(fā)散太過，耗傷正氣，故以溫潤平和的止嗽散收尾。

蓋因“傷寒表不解，心下有水氣”，發(fā)為上則有肺氣失宣降，水飲犯肺胃，則見干嘔、咳；水飲積聚，故有條文41中的“咳而微喘，發(fā)熱不渴”，雖有發(fā)熱，但水氣聚于心下而不渴；水流于下，注于大腸可見“或利”；水飲停蓄，可見“或小便不利，少腹?jié)M”，這些或然證，可兼見或不見，可以參考。而病甚者可見“咳逆倚息不得臥”，則為水飲結(jié)于心肺之象。

1.2 小青龍湯藥后變證案王某，女，45歲，2019年2月6日初診。主訴：咳嗽1月余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者于1個月前開始出現(xiàn)咳嗽，遇寒而咳，夜間較甚。1周前淋雨后出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱，于某診所診治，服用抗生素并靜脈輸液，熱退，但咳嗽加劇。辰下：咳嗽，咳聲重，咽癢，夜間加??；咳痰，色白，量多，質(zhì)地清??；惡寒怕風(fēng)，流清鼻涕；形體較瘦，納可，睡眠好，大小便正常，舌體瘦，舌紅苔厚白，脈細滑。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽，外寒里飲證。故治以辛溫解表，溫化水飲。方予小青龍湯加味，藥用：生麻黃6g，桂枝8g，法半夏10g，白芍10g，細辛3g，干姜5g，五味子6g，杏仁15g，茯苓30g，蜜紫菀10g，桑葉15g，炙甘草5g。3劑，日1劑，水煎服，囑冷水浸泡半小時，大火煮沸，小火慢煎15分鐘，得藥汁一小碗，分早晚飯后溫服。忌生冷、油膩、發(fā)物。

2019年2月10日二診：咳嗽減少，仍咽癢而咳，夜間加劇，痰量變少，色黃質(zhì)稠，但口干，大便稍干結(jié)，舌紅苔微黃膩，脈細?？紤]形體瘦削，素體陰虛，已有化熱之勢，故治以清肺降氣，化痰止咳。投桑白皮湯加味，藥用：桑白皮12g，法半夏10g，蘇子12g，杏仁10g，浙貝母12g，黃芩8g，生麻黃5g，桑葉15g，蜜紫菀10g，蟬蛻6g。3劑，煎服法同前。

2019年2月14日三診：訴咳嗽愈大半，余下干咳，夜間甚，痰少，偶有少量白痰，納寐可，二便可。遂守上方，再服3劑。

2019年2月18日四診：患者訴仍有干咳，日輕夜重，咽中干癢，舌質(zhì)紅，苔白，脈細。辨為虛火上炎，木火刑金，治宜斂氣止咳。予張錫純的從龍湯加味，藥用：生龍骨30g，生牡蠣30g，白芍15g，法半夏10g，蘇子18g，炒牛蒡子12g，桑葉15g，烏梅8g，銀柴胡10g，地龍15g，五味子8g，生甘草4g。3劑，煎服法同前。

2019年2月22日五診：患者訴干咳好轉(zhuǎn)，夜間偶發(fā)，咽中干癢癥減，效不更方，再服5劑以鞏固。旬日后家屬來電訴咳嗽已愈。

按本例患者咳嗽月余，因淋雨感寒，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒，后經(jīng)服用抗生素及輸液治療，雖熱退但咳嗽加劇，蓋因余邪未清，加之“靜脈輸液使大量水液直接入……其本質(zhì)是水濕借由靜脈輸液進入人體……往往易出現(xiàn)寒濕、濕熱之證”[1]。二者相兼為患，其外風(fēng)寒余邪留戀，其內(nèi)寒濕內(nèi)生，共奏外寒內(nèi)飲之病機，故其治當(dāng)以辛溫解表、溫肺化飲為法，予小青龍湯加減治之。后再診，其癥減，但已有化熱之勢，改桑白皮湯清氣降肺，化痰止咳，雖有收效但未竟全功。三診繼服，未有療效，后細考量，患者形體瘦削、舌紅、脈細，頗有陰虛之象，結(jié)合患者咳嗽癥狀，應(yīng)是陰虛陽亢，木火刑金，故以張錫純從龍湯來善后。方中以生龍骨、生牡蠣收斂元氣，潛龍雷之火；牡蠣又有化痰之功，合半夏燥濕化痰；生白芍酸斂酸收，一方面滋養(yǎng)肝陰，平肝火而柔肝陰，另一方面斂陰氣而制肝陽；加蘇子降氣平喘，牛蒡子疏肝解郁，并清利咽喉，共奏其功。

2 小青龍湯辨證要點

在臨床上如何運用小青龍湯，除了自己摸索之外，學(xué)習(xí)前人的經(jīng)驗也必不可少。學(xué)仲師“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，但也應(yīng)師古而不泥古，借鑒他人的經(jīng)驗、成果，唯有實踐總結(jié)，內(nèi)化為自己的，方為正途。2.1抓主癥在臨床上，看病要分清主癥、兼癥。從傷寒條文來看，小青龍湯的主癥應(yīng)落在咳喘上。輕者在咳，從《傷寒論》第40條“傷寒表不解，心下有水氣……發(fā)熱而咳”和第41條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘”中可知，輕者因風(fēng)寒束表，肺氣失于宣發(fā)肅降而出現(xiàn)咳嗽。重者在喘，《金匱要略》在痰飲病篇談及小青龍湯時言及“病溢飲者……小青龍湯亦主之”“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”，即因痰飲（寒飲）內(nèi)停導(dǎo)致氣機不利，同時痰邪水飲壅滯于肺，發(fā)而為喘?？梢?，小青龍湯的主癥在咳喘。當(dāng)然，臨床上咳喘亦可兼見而發(fā)，可視病之輕重、緩急，隨證治之。

2.2 辨色、舌、脈、痰中醫(yī)之特色在于望聞問切、四診合參。如何辨別并采集小青龍湯證的四診數(shù)據(jù)？劉渡舟認為用好小青龍湯，臨床上需辨別六個要點，即辨好氣色、舌、脈、痰涎、咳喘、兼證[2]。辨氣色在于望患者面部是否黧黑、有無蝶斑或者眼眶有無黑圈。因小青龍湯證為外寒內(nèi)飲，故脈多見弦或浮緊，舌苔常見為水滑苔，其痰常為白色泡沫樣痰。當(dāng)然，“但見一證便是，不必悉具”，只要抓一兩個主癥，便可以投用小青龍湯。

2.3 抓兼癥“口渴”在《傷寒論》第40條“傷寒表不解，心下有水氣……或渴……”中載有“口渴”這一兼癥，在條文第41條中又再次出現(xiàn)這一兼癥——“服湯已，渴者，此寒去欲解也”。前者因寒飲蘊結(jié)于內(nèi)，導(dǎo)致肺生理功能失常，亦即宣降失常，通調(diào)失司，進而引起水飲不化，津液不能輸布，無法上承于口，故見口渴這一兼癥，此時可稱為“病渴”。而在服藥后，出現(xiàn)口渴，這是“藥渴”，區(qū)別前者“病渴”——因病理因素而導(dǎo)致的口渴，現(xiàn)在的口渴，反而是陽氣向愈，寒飲得化的表現(xiàn)，是因投予小青龍湯，故有口渴之癥。但若是除口渴外，還兼有尿赤、痰黃等癥狀，說明有化熱之勢，可加石膏等以清熱瀉火。

2.4 把握療程長短藥投之不慎，容易出現(xiàn)變證或者壞病，仲師在《金匱要略》中用桂苓五味甘草湯治療青龍湯變證：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽……”何以出現(xiàn)口燥、肢厥、氣逆上沖之癥？蓋因小青龍湯方中藥味多辛熱發(fā)散之品，久服則易耗傷陽氣、拔腎氣、動沖氣，故歷代醫(yī)家法仲師，投青龍湯皆中病即止，注意療程，防止辛熱發(fā)散太過。張立山等[3]報道其臨床既遇有服用小青龍湯5劑后出現(xiàn)面熱、目紅之癥者，也有連續(xù)服用半月而未出現(xiàn)變證壞病者。故投小青龍湯還需因人制宜、辨證施治。

3 藥后事宜

3.1 投藥事宜有先賢認為用藥如用兵，如何把握投藥的時機、如何善后等都應(yīng)該有章法可尋。而在投用小青龍湯用藥事宜上，有學(xué)者如宋禧[4]等總結(jié)出小青龍湯使用的注意事項——三宜為：①外寒內(nèi)飲而咳喘者，首選小青龍湯。②若有“咳逆倚息不得臥”、浮腫的肺心病、心衰患者，用藥上可加補氣、祛濕利尿之品。③因藥味辛散燥熱，故投藥宜早不宜遲，且中病即止，后徐徐圖之。三不宜為：小青龍湯方中多為辛散溫燥之品，故不宜久服；不宜用于虛癆久咳患者；不宜用于干咳或陰虛體質(zhì)者，以防變證壞證。如此，行軍打仗才有章法條理，方可直搗黃龍，藥到病除。

3.2 服藥善后在臨床上若誤投小青龍湯，或服用小青龍湯后變證，如張仲景在《金匱要略》里言及：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽……茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。”服藥后，出現(xiàn)沖氣上逆，仲師以苓、桂平?jīng)_氣，使氣下行；借五味子酸斂酸收之性，斂其氣，降其逆；以甘草甘緩之性，建中州以厚土，使土厚則陰火自伏。若證有化熱之勢，可投小青龍加石膏湯，借石膏辛甘大寒，辛以透熱，寒以瀉火，制性存用，以石膏之寒涼制約小青龍溫燥之性，防止小青龍辛溫發(fā)散太過耗傷陽氣、劫腎氣、動沖氣。

此外，張錫純的從龍湯亦可善后。方中以生龍骨、生牡蠣收斂元氣，潛龍雷之火，牡蠣又兼重鎮(zhèn)墜痰之功，生白芍酸斂酸收，一方面滋養(yǎng)肝陰，平肝火而柔肝陰，另一方面斂陰氣而制肝陽；加蘇子降氣平喘墜痰，半夏燥濕化痰，二者以調(diào)氣之升降；牛蒡子疏肝解郁，并清利咽喉，以此方斂陰伏火。

4 小結(jié)

臨床上，小青龍湯也用于支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，雖病有百端，癥有千異，但只要抓病機、主癥，自可以不變應(yīng)萬變。善用者生，抓病機，抓主癥，辨兼癥，圓機活法，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，這應(yīng)該就是學(xué)習(xí)傷寒的真諦。