劉彥權(quán) 周華蓉 付海英 沈建箴

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科，福建省血液研究所，國家及福建省血液病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350001）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，不少惡性疾病的診療都追溯于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。白血病作為血液系統(tǒng)常見的惡性疾病，其臨床難治性與病死率居高不下，不少學(xué)者逐漸探索祖國醫(yī)學(xué)的精髓及中西醫(yī)結(jié)合診療模式在白血病中的應(yīng)用，受到廣泛關(guān)注，同時在臨床實(shí)踐中形成優(yōu)勢互補(bǔ)，成為應(yīng)用于白血病治療的良好途徑。本文通過分析與論述白血病發(fā)病的病因病機(jī)與證候分型，同時總結(jié)與歸納了近來國內(nèi)外應(yīng)用中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療白血病的案例與良方，為白血病的臨床治療提供參考。

1 白血病的病因病機(jī)與證候分型

1.1 病因病機(jī)：依照中醫(yī)病因歸類模式，一般分內(nèi)因、外因兩類。白血病發(fā)病內(nèi)因主為稟賦不足（虛損）、痰濕瘀血、臟腑失調(diào)、情志所傷等，外因主要為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、疫癘之氣等[1]。近年來國內(nèi)學(xué)者亦提出新病因，包括“體質(zhì)遺傳病因”“毒邪侵襲”病因等[2]?！绑w質(zhì)遺傳病因”是指白血病與個體基因遺傳與突變有關(guān)，亦能指導(dǎo)臨床治療以及判定預(yù)后。而“毒邪侵襲”指白血病多與自然界病毒感染、物理射線、藥物或化學(xué)毒性等相關(guān)聯(lián)，上述毒邪侵襲骨髓，繼而引起骨髓損傷導(dǎo)致病證，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中白血病發(fā)病病因不謀而合。

依據(jù)祖國醫(yī)學(xué)的病機(jī)制論特點(diǎn)，疾病的產(chǎn)生為三個方面，即“內(nèi)臟虧虛”“外在虧虛”和“邪實(shí)病機(jī)”。由于白血病等血液腫瘤疾病的特殊性，近來祖國醫(yī)學(xué)對于白血病的創(chuàng)新病機(jī)制論如下[1]：①毒損骨髓病機(jī)學(xué)說：因白血病病變部位為骨髓，大量的臨床研究證實(shí)，白血病的發(fā)病與自然界細(xì)菌或病毒感染、毒物誘發(fā)個體基因突變等密切相關(guān)。②腫瘤因于寒論：多指白血病或淋巴瘤等血液腫瘤的發(fā)生與血脈瘀阻、外邪侵襲、正氣虛損、痰濁內(nèi)生密切相關(guān)，說明白血病的發(fā)病與外邪侵襲、正氣虛損有密切關(guān)系，寒邪凝滯于骨髓則見陽氣虧虛，引發(fā)白血病。當(dāng)寒邪凝滯在肌膚、腠理、筋膜、臟腑則見ā積或腫塊，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴瘤的發(fā)生。③痰瘀互阻病機(jī)論：白血病患者多見面色蒼晦、周身瘀斑、胸悶脘痞、舌質(zhì)淡紫，舌苔厚膩，脈象弦滑等，其病程漫長、頑固纏綿、難治難愈。中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為是痰、瘀二邪在體內(nèi)相遇而交織的病理結(jié)果，痰阻可導(dǎo)致血瘀，瘀阻也可引起痰聚，或二者雜而合之構(gòu)成白血病的病理病生過程。

1.2 白血病證候分型：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，白血病按照MICM分型可分為髓系白血病、淋巴細(xì)胞白血病、混合細(xì)胞白血病等大類，按照病程長短可分為急、慢性白血病，而傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)尚無確切的白血病分型標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)我國中醫(yī)學(xué)者及既往文獻(xiàn)成果，中醫(yī)可將白血病分型為：熱毒熾盛型、痰瘀郁結(jié)型、氣血兩虛型以及陰虛血熱型等[3]。

2 祖國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療白血病策略

白血病以造血干祖細(xì)胞惡性克隆性增殖為特點(diǎn)，常表現(xiàn)為貧血、感染、出血以及臟器浸潤，起病急、病程短，是一類常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，俗稱“血癌”。祖國醫(yī)學(xué)中并無“白血病”這一命名，治療上亦無統(tǒng)一的模式，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在白血病的治療上一般予化療、骨髓移植、靶向藥物治療或免疫療法，祖國醫(yī)學(xué)則以辯證論治的綜合療法，化療及靶向藥物以攻邪為主，中醫(yī)藥以扶正、攻補(bǔ)兼施、提升機(jī)體抗病能力[4]，進(jìn)而達(dá)到治療白血病的目的。

2.1 急性白血病的中醫(yī)施治：急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是一組高度異質(zhì)性的惡性克隆性疾病，國際上常用FAB分型標(biāo)準(zhǔn)將急性髓系白血病分為8個類型，即M0～M7[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AML（非M3）常規(guī)予IA或DA（3＋7方案）、HA方案＋蒽環(huán)類藥物組合等方案化療、靶向治療或HSCT[6-7]，但AML長期生存率及緩解率仍不夠用理想。此外，老年AML病情進(jìn)展快，自然病程僅數(shù)周至數(shù)月，老年AML患者接受誘導(dǎo)緩解化療 CR率45%～60%，中位生存時間5～10個月，姑息治療生存時間＜3月[8]。急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋcute lymphoblastic leukemia，ALL）是成人常見的一類急性白血病，亦是特殊的淋巴細(xì)胞惡性增殖性疾?。话凑彰庖邔W(xué)特殊性可將ALL分為B系A(chǔ)LL、T系A(chǔ)LL和伴髓系抗原表達(dá)的ALL[9]；ALL的治療一般采用VDCLP方案，同時預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL），在第一次完全緩解期時可行造血干細(xì)胞移植[10]。

早在1973年，張亭棟等人首次報(bào)道用砒霜（AS2O3）治療M3（急性早幼粒細(xì)胞白血病，APL）取得顯著療效[11]，如今，亞砷酸注射液已被國際公認(rèn)為治療急性早幼粒細(xì)胞白血病的首選藥物，也是全球治療急性早幼粒細(xì)胞白血病的標(biāo)準(zhǔn)藥物之一。梁巧麗[12]研究發(fā)現(xiàn)，既往予三氧化二砷聯(lián)合固元生血湯治療29例M3患者，療效較好，總體有效率可達(dá)89.7%。沈向理等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在AML的標(biāo)準(zhǔn)化療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣養(yǎng)陰的藥方，如蒲公英、半枝蓮、旱墨蓮、女貞子、白花蛇舌草、天冬、黨參、白術(shù)、茯苓和黃芪，可起到益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪的功效，對患者的骨髓造血功能起到保護(hù)作用，誘導(dǎo)白血病細(xì)胞凋亡，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)多藥耐藥的難治性白血病。同樣，由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院血液腫瘤科臨床協(xié)定方“復(fù)方浙貝顆?！睉?yīng)用于耐藥難治性急性白血病能產(chǎn)生良好療效[14-15]。此外，沈一平等[16]研究發(fā)現(xiàn)，老年AML預(yù)后差，且患者對化療耐受性差，在化療的基礎(chǔ)上配合清熱解毒兼益氣扶正治療，輔以中醫(yī)四診合參、辨證論治，以“抗白延年湯”等中藥序貫療法聯(lián)合地西他濱＋化療治療老年AML，可獲較佳療效。呂妍等[17]研究發(fā)現(xiàn)，對于老年急性髓系白血病患者，常規(guī)DCAG方案聯(lián)合扶正祛邪解毒中藥療效可靠、安全性高，不良反應(yīng)率低，改善中醫(yī)癥候，有效地延長生存期。胡曉瑩等[18]研究表明，益氣清熱方聯(lián)合地西他濱能有效治療老年性AML，減輕地西他濱的不良反應(yīng)，增強(qiáng)患者的耐受性。夏小軍等[19]研究發(fā)現(xiàn)，甘肅省慶陽市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑“回生膠囊”（由天藍(lán)苜蓿、墓頭回、龍葵、紫河車等14味中藥組成）聯(lián)合小劑量標(biāo)準(zhǔn)化療治療48例急性單核細(xì)胞白血?。ˋML-M5），經(jīng)1～3療程治療，CR率72.9%，PR率12.5%，總有效率85.4%，整個療程中顯現(xiàn)較輕的不良反應(yīng)，且并發(fā)癥較少，表明“回生膠囊”聯(lián)合化療用于M5的治療療效較佳；同樣，2019年夏小軍等[20]再次發(fā)現(xiàn)，回生膠囊配合化療治療急性早幼粒細(xì)胞白血病，有效縮短CR 時間和提高CCR率，并可增強(qiáng)其治療效應(yīng)，減輕化療的不良反應(yīng)。王新中等[21]報(bào)道一例AML-M4EO患者，該患者先予DA方案治療6個療程后采用中醫(yī)治療后先予土大黃、白茅根、小薊適量煎水服用，3次/天。2個月后予白花蛇舌草、半枝蓮適量煎水，3次/天，服用約1年，大棗適量煎水口服，每日數(shù)次，長期服用，化療期間嘔吐，予陳皮、生姜適量，開水沖泡代茶頻飲，該患者后續(xù)隨訪復(fù)查骨髓象及血常規(guī)均正常，綜合評估為CR。王新梅等[22]研究發(fā)現(xiàn)，以“祛邪解毒，扶正固本”為法，方藥為黃連解毒湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減治療急性髓系白血病，能顯著改善患者中醫(yī)證候，提升機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能，進(jìn)而提高緩解率。樓建麗[23]研究發(fā)現(xiàn)，ALL患者采用VDCLP或VDCP方案聯(lián)合補(bǔ)氣益血（黃芪、黨參）、解毒祛邪（金銀花、地錦草等）、清虛火、補(bǔ)陰液（生地、熟地、知母、麥冬等）、補(bǔ)腎健脾（茯苓、砂仁、白術(shù)、山萸肉）等中藥湯劑治療，臨床療效較單一化療好，減少患者不良反應(yīng)，改善癥狀，較好地延長了患者生存期。此外，我國諸位學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)深厚的老一輩中醫(yī)名家，如周永明教授、周郁鴻教授等均提倡急性白血病的臨證治療宜分期論治、標(biāo)本兼治、祛邪扶正、健脾益腎兼以清解邪毒，能獲得較佳的療效，使患者受益[24-26]。綜上，采用中西醫(yī)結(jié)合治療急性白血病的臨床療效顯著，大大提高患者的生存時間，對急性白血病有著較為重要的臨床應(yīng)用價值。

2.2 慢性白血病的中醫(yī)施治：慢性髓系白血病（Chronic myelocytic leukemia，CML）是一類骨髓造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，占成人白血病的15%，亦稱慢性粒細(xì)胞白血病。CML早期病情變化緩慢，按照其自然病程可分為慢性期、加速期、急變期三個階段[27]。CML病因是造血干細(xì)胞染色體t（9；22）（q34；q11）易位，繼而產(chǎn)生費(fèi)城染色體（Ph+），其中BCR-ABL 融合基因編碼產(chǎn)生的BCR-ABL融合蛋白具有持續(xù)激活的酪氨酸激酶（TK）活性[28]，故CML治療首選酪氨酸激酶抑制劑（TKI），其代表藥是伊馬替尼、尼洛替尼[29]，治療評估后可考慮造血干細(xì)胞移植（HSCT）[30]。慢性淋巴細(xì)胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）以成熟B淋巴細(xì)胞惡性克隆性疾病，浸潤骨髓、外周血、肝脾及淋巴結(jié)，晚期可表現(xiàn)為骨髓進(jìn)行性衰竭，CLL是歐美國家最常見的成人白血病[31]。苯丁酸氮芥是治療老年或耐受性差的CLL患者的經(jīng)典藥，近年來，伊布替尼、BCL-2抑制劑venetoclax、allo-HSCT和免疫治療等均在CLL治療上取得里程碑式的突破[32]。

張偉峰等[33]研究發(fā)現(xiàn)，祖國醫(yī)學(xué)治療CML可采用辨證論治法：解毒抗癌、益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀等。采用扶正固本法，倡導(dǎo)補(bǔ)腎健脾、益氣生血，臨床治療CML療效顯著，有效減低其復(fù)發(fā)率。此外，亦有研究[34]報(bào)道，以60例慢性粒細(xì)胞白血病患者為研究對象，結(jié)果表明地黃杜仲湯聯(lián)合羥基脲治療CML效果良好，藥物不良反應(yīng)少，增加患者治療的耐受性，有效延長患者生存期。同樣有相關(guān)研究[35]報(bào)道，由雄黃、青黛、丹參、太子參四味中藥組成的“復(fù)方黃黛片”、青黃散、梅花點(diǎn)舌丹、六神丸、大黃蟅蟲丸、歸皮湯加味、八珍湯、清毒化瘀湯等中藥治療CML能獲得較佳的緩解率，具有穩(wěn)定病情、縮小脾臟、減輕化療期間不良反應(yīng)等功效。張燕萍[36]研究表明，CLL患者予FC方案（氟達(dá)拉濱聯(lián)合環(huán)磷酰胺）治療聯(lián)合中醫(yī)治療，中醫(yī)辨證分為痰瘀濕熱型，氣陰兩虛、痰瘀停滯型，痰瘀互結(jié)型，氣郁痰結(jié)型，分別擬方治療，有效地提高CLL患者機(jī)體免疫功能和化療耐受性。豐紀(jì)明[37]研究發(fā)現(xiàn)，CLL患者按化療標(biāo)準(zhǔn)方案聯(lián)合綿陽市中醫(yī)院的自擬四君消瘰抗白方治療，能有效提高臨床療效、改善血象，增強(qiáng)患者自身耐受性和免疫力，降低不良并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者生存質(zhì)量。

3 結(jié)語與展望

白血病是一類常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，其病死率高、治療難度大，嚴(yán)重威脅人類生命健康和社會進(jìn)步。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和國人認(rèn)識水平的提高，臨床上對于白血病的診斷和治療均有一定的突破，提升了患者的生存率，但由于諸多現(xiàn)實(shí)因素的限制和患者個體對化療藥、靶向藥等治療手段的反應(yīng)差異，不少白血病患者仍難以改善病情，飽受病痛折磨。而祖國醫(yī)學(xué)中蘊(yùn)含深厚的辨證施治思路與良方，諸多學(xué)者研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療白血病能夠明顯提高臨床療效、較低化療不良反應(yīng)、改善預(yù)后、延長患者生存期、提升患者的生活質(zhì)量。為了更好地貫徹落實(shí)“健康中國”的戰(zhàn)略目標(biāo)，應(yīng)大力發(fā)掘傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的精髓，拓展中醫(yī)效應(yīng)機(jī)制研究的新思路，推廣有效治療白血病的中醫(yī)藥，進(jìn)而真正使白血病患者受益，這些都是我們今后需要繼續(xù)探討和深入研究的方向。