李 玲，李 玲

（1.浙江省武義縣第一人民醫(yī)院，浙江321200；2.浙江樹人大學）

腦卒中又稱急性腦血管事件，是由于急性腦血管循環(huán)障礙所致的局限或全面性的腦功能缺損綜合征[1]。一旦發(fā)病，病人的獨立生活能力和生存質量顯著下降，最常見的為偏癱、失語、感覺障礙等，是中老年致殘、致死、生活依賴的常見病[2]。隨著生活環(huán)境和生活方式的轉變，腦卒中的發(fā)病率逐年升高，發(fā)病年齡也有年輕化的趨勢，已成為全球性的健康問題[3]。2010年的一項流行病學調(diào)查結果顯示，中國前3 位致死疾病分別為腦卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾病，其中腦卒中居致死疾病的首位。流行病學調(diào)查結果顯示，在我國，城區(qū)腦卒中的年平均發(fā)病率為280/10 萬，農(nóng)村年平均發(fā)病率約為185/10 萬[4]。Nomani 等[5]報道，腦卒中1 個月的生存率為90%。Zerna 等[6]在研究中統(tǒng)計了腦卒中1 年的生存率為81.7%。腦卒中疾病不僅僅導致病人身體上的器質性病變，更會使病人心理狀態(tài)產(chǎn)生不同程度的應激反應。心理彈性主張關注人心理及生理層次積極的一面，因其激發(fā)逆境個體潛在力量、促進良好適應的特點，近年來逐漸成為護理學領域的研究熱點。截至目前，有關癌癥、創(chuàng)傷、糖尿病病人的心理彈性研究初具規(guī)模，而關于腦卒中心理彈性的相關研究尚處于起步階段。本研究綜述了心理彈性的研究現(xiàn)狀，探索腦卒中病人心理彈性狀況及其影響因素，對今后制定心理彈性干預、促進病人身心康復、提高生存質量具有重要的實踐指導意義。

1 心理彈性概述

1.1 概念 心理彈性是由兒童精神病學家Anthony[7]于20 世紀70 年代至80 年代提出，最初致力于研究經(jīng)歷創(chuàng)傷或災難的兒童和青少年。目前，國內(nèi)外將心理彈性的定義大致分為3 類：能力性定義、結果性定義、過程性定義。能力性定義把心理彈性看成個體的一種品質或特征的表現(xiàn)形式。結果性定義把心理彈性看作是一種結果，是個體經(jīng)歷高危險情境后的積極結果，并強調(diào)心理彈性是克服逆境獲得良好適應的行為結果，這些結果指的是比預期要好的結果。過程性定義則認為心理彈性并非一成不變，它具有動態(tài)性的特征。目前，越來越多的學者認可此類定義。美國心理學會對心理彈性定義是個體能正確面對和較好地適應創(chuàng)傷、逆境、威脅、悲劇或其他重大壓力的過程，即面對消極經(jīng)歷的反彈或復原能力。心理彈性發(fā)展至今，雖然沒有明確的定義，但可以明確的是必須具備以下2 個操作性定義要素：以逆境、創(chuàng)傷、壓力、疾病等為前提；心理上的積極適應[8]。

1.2 心理彈性的影響因素 心理彈性存在個體差異，且受到多因素影響。心理彈性的影響因素包括危險性因素和保護性因素兩類。研究者們將導致個體適應不良的因素稱為危機因子，包括生理、心理、環(huán)境因素。把減小不利環(huán)境對個體負面影響，促進個體良好適應的因子稱為保護因子。尋找心理彈性保護因子是目前研究關注的重點。

1.2.1 個體因素 包括個人品質、個體能力、自我效能、情感等方面。陳璟等[9]對178 名農(nóng)村老年人的心理彈性研究發(fā)現(xiàn)自尊是心理彈性的顯著的正向預測因子，對心理彈性起積極的作用。張愛華[10]對意外創(chuàng)傷病人的研究中指出，自我效能對傷者的心理彈性具有顯著預測作用，可單獨解釋心理彈性所有變量的20.4%。

1.2.2 社會環(huán)境因素 社會環(huán)境因素主要是指家庭支持和家庭外的社會支持系統(tǒng)，如家人、同伴、朋友、醫(yī)護人員的信息支持等有利于減少急性創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)生，促進良好適應。陳惠惠等[11]通過研究340 名留守兒童的社會支持與心理彈性的關系發(fā)現(xiàn)，社會支持尤其是家庭支持對心理彈性有一定的預測作用。

1.2.3 心理因素 包括情緒、認知、人格、應對方式等。心理彈性與情緒智力有顯著的相關性，與積極情緒呈正相關。積極的情緒對心理彈性有一定的預測作用，當面對消極的刺激時，個人可以通過情緒調(diào)節(jié)減少消極刺激引起的心理/生理上的情緒反應和情緒變化，個人主動調(diào)整情緒反應的能力是個體面臨創(chuàng)傷時的保護性因素。

1.2.4 生理因素 有研究證明，心理彈性與神經(jīng)遞質、神經(jīng)肽和激素等系統(tǒng)有關，Derijik 等[12]研究證明了糖皮質激素受體基因多態(tài)性是脆弱性和心理彈性的決定因素。而高心理彈性可以激活慢反應?下丘腦?腎上腺軸(HPA 軸)，促進糖皮質激素分泌，使神經(jīng)系統(tǒng)有更快的應激反應。

1.3 心理彈性的測量工具 心理彈性研究方法主要有質性研究和量性研究2 類。質性研究方法包括現(xiàn)象學研究、民族志研究、個案研究、扎根理論研究等[13]。量性研究則以問卷調(diào)查為主，主要包括以下幾種。①Connor?Davidson 心理彈性量表（CD?RISC）：該量表由Connor 等[14]基于特質論的認識編制的心理彈性問卷，包括3 個因子，共25 個項目，采用5 級評分方法，0分代表“從來不是這樣”，4 分代表“一直如此”。分數(shù)越高說明心理彈性越好。Cronbach′s α 系數(shù)為0.89，重測信度0.87。中文版由我國學者于肖楠修訂，具有較好的信效度，且中文版CD?RISC 的優(yōu)勢在于能有效區(qū)分高、低心理彈性組。該量表可用于社區(qū)人群、門診、護士和臨床病人及創(chuàng)傷后應激、焦慮病人及應激障礙病人[15]。CD?RISC 量表適用人群廣泛，已在我國多個人群中得到應用與驗證，在臨床應用上也得到了大量驗證。有研究表明，在我國人群的應用中，CD?RISC 明顯優(yōu)于自我心理彈性量表[16]。②心理彈性量表（Resilience Scale，RS）：該量表由美國護理學家Wagnild 等[17]根據(jù)他們對適應良好的喪偶老年婦女的研究編制而成的心理彈性量表，共25 個條目。包含個人能力、對自我和生活的接納2 個維度,采用Likert 7 級計分,總分25～175 分,Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.91。因RS 量 表 源 于 對女性的訪談，所以在應用時還需分析性別的差異。晃粉芳[18]對該量表中文版進行翻譯修訂。這是目前應用得最早、也是最廣泛的量表，并發(fā)展出多個不同版本，被認為是最適合于測量成年人和未成年人心理彈性的工具[19]。③其他：Friborg 等[20]研制的成人心理彈性量表(Resilience Scale for Adults)適用于護士、軍校大學生等群體心理彈性測評；Block 等[21]編制的用于測量心理彈性內(nèi)在保護性因素的自我彈性量表（ER89）因條目簡單易懂、條目量少的優(yōu)點受到廣泛應用；Smith等[22]編制的用于測量個體從壓力狀態(tài)回彈能力的簡明心理彈性量表(BRS)，有研究者將該量表用于女性肌肉疼痛的習慣性、敏感性與心理彈性關系的研究，目前尚無臨床應用的報道。

2 腦卒中病人心理彈性的研究

2.1 腦卒中病人心理彈性的研究現(xiàn)狀 目前關于癌癥、創(chuàng)傷、臨床常見急慢性病病人的心理彈性的相關研究為臨床研究的熱點，研究方法也相對成熟[23?24]；而關于腦卒中心理彈性的相關研究尚處于起步階段，多數(shù)研究在于腦卒中病人心理彈性的現(xiàn)狀及影響因素，以及分析心理彈性與一些變量之間的關系。有研究顯示，我國腦卒中病人的心理彈性水平明顯低于一般居民的心理彈性水平[25]。老年首發(fā)缺血性腦卒中病人的心理彈性水平低于正常老年人和一般人群[26]，腦卒中恢復期住院病人的整體心理復原力為中等水平[27]。

2.2 腦卒中病人心理彈性的影響因素

2.2.1 個體因素 優(yōu)秀的個人品質[28]（樂觀、獨立、感恩、寬容、幽默）、精神力量[29]（責任感、事業(yè)、信仰、目標、生存欲望、榜樣的力量、自信心、安全感等）是個體內(nèi)部的彈性因子，是心理彈性的重要影響因素。健康狀況的好轉能給病人帶來希望和信心，能直接影響病人的情緒和精神狀態(tài)。

2.2.2 環(huán)境因素 來自家庭的關心和照顧、情感的支持、家庭人際關系的和諧、家庭生活的支持、經(jīng)濟支持、朋友的支持等都可以幫助病人緩解壓力，提高心理彈性[30]。良好的住院環(huán)境、病人感受到的人文關懷、先進的醫(yī)療技術等，也能夠給予病人安全和專業(yè)的技術支持，幫助改善腦卒中病人的心理彈性[31]。從大環(huán)境來講，國家或單位等部門為病人提供的保障性措施等，也可以幫助緩解病人的經(jīng)濟壓力和心理負擔，成為心理彈性的保護性因素[32]。

2.2.3 個體與環(huán)境的交互作用 當負性事件出現(xiàn)，在個體因素與外界環(huán)境因素的相互作用過程中，個體的感知能夠影響情緒和心理狀態(tài)，從而影響心理彈性，如對生命的感知、對健康的感知、對親情的感知、對幸福的感知[33]。除此以外，對醫(yī)生專業(yè)能力的信任、醫(yī)療水平的信任也是個體感知的一部分[34]。病人的自我調(diào)節(jié)能力、自我調(diào)整能力也關系到是否能夠保持理想的心理彈性狀態(tài)，有效應對疾病[35]。此外，積極應對是心理彈性重要的保護因子，采取積極面對的應對方式能夠提高其心理彈性，在遇到逆境時能夠主動利用社會和家庭的幫助，提高自身解決問題的能力，積極對抗疾病[36]。積極的應對方式包括參與康復治療，如積極學習疾病知識、積極鍛煉身體、改善飲食習慣、改變工作方式、積極配合治療等。

2.3 腦卒中病人心理彈性的干預方法 在疾病轉歸的過程中，病人的心理彈性發(fā)揮重要的作用，對腦卒中病人心理彈性的積極干預能夠對病人病情產(chǎn)生積極的影響。目前得到證實，在社會與人文科學領域得到應用的團體心理輔導干預方法被證實能有效地提高個體的心理彈性水平[37]，為目前常用的干預方法。除此以外，音樂療法、微信教育、電話教育、預約課程、心智覺知干預、心理護理干預等方法也相繼展開研究。

2.3.1 團體心理輔導 廖晶晶[38]在研究中分析了團體心理輔導對腦卒中康復期病人抑郁及康復治療依從性的影響，研究結果發(fā)現(xiàn)，團體心理治療相比常規(guī)心理輔導更能有效緩解腦卒中康復期病人的抑郁情緒，提高其康復治療依從性，從而使其更積極主動地參與或配合康復治療，促進腦卒中病人恢復健康。謝敏等[39]探討了團體結合家庭心理輔導在腦卒中病人護理干預中的應用與效果，研究結果顯示，團體心理輔導在腦卒中病人心理護理干預中起到了重要的作用，有效降低了腦卒中后抑郁與焦慮對病人心理的影響。干預一般分為4 個階段：第1 階段為團體相識階段，建立初步的信任，并介紹和商定團體契約；第2 階段為相互信任階段，建立自我表達模式、催化團體動力；第3 階段為輔導階段，團體進入工作狀態(tài)；最后一個階段為結束階段，整理分享團體學習經(jīng)驗。然而團體心理輔導尚存在一定缺陷，例如不能深層次的討論問題，比較嚴重的抑郁情緒或者涉及隱私問題還需個體心理治療。

2.3.2 音樂療法 余有姣等[40]選取美國音樂協(xié)會推薦的大自然音樂，每天2 次，每次45 min，形式為集體康復鍛煉，由教師帶領，家屬陪同。音樂結束后讓病人在輕緩的音樂中一起分享自己的經(jīng)歷、觀念等，治療周期為28 d。干預結果表明采用“音樂氧吧”療法可有效改善康復期腦卒中病人的抑郁和焦慮的情緒，改善康復期腦卒中病人的心理彈性狀況。

2.3.3 微信平臺干預或電話干預 李海燕[41]在研究中將微信群式健康教育應用于腦卒中的康復中，結果發(fā)現(xiàn)，這種干預方式在提高腦卒中病人的教育知曉率和滿意度方面具有積極的作用。董毅等[42]在研究中也發(fā)現(xiàn)，通過微信平臺、電話干預等延續(xù)心理護理方式，能夠明顯減輕腦卒中后抑郁病人的負性情緒，并提高其生活質量。通過微信平臺或電話，預約上課時間，問題解決包括列舉出目前面對的主要身體不適和心理問題，探查問題形成的可能原因，探索解決問題方法，總結解決問題經(jīng)驗及進行互評式評價。雖然微信平臺教育的臨床效果較好，但具體實施還存在一定的困難，主要體現(xiàn)在：病人文化層次的差異，不能保證每位病人都能夠使用微信平臺；護理人力資源的嚴重短缺，不能固定專人負責微信內(nèi)容的更新。

2.3.4 心智覺知干預 以心智覺知為基礎的減壓訓練的主要目的是教會病人擺脫與抑郁相關的沉思默想模式，試著去接受而不是逃避。朱路娟[43]研究發(fā)現(xiàn)，心智覺知干預能夠提高腦梗死病人的心理彈性，通過介紹腦梗死相關知識、心智覺知的原理、作用、方法，通過視頻、圖片、現(xiàn)場示范等途徑指導病人進行心智覺知呼吸訓練、心智覺知軀體訓練、靜坐冥想訓練，每天早晚練習，出院后通過電話、家訪等形式進行指導與信息反饋。心智覺知訓練作為一種情緒調(diào)控能力的訓練方法，關注點集中在培養(yǎng)對象的情緒波動感受上，但目前還沒有形成一個完整、系統(tǒng)的理論體系[44]。

2.3.5 心理護理干預 梁水英等[45]探討了心理護理干預對腦卒中抑郁、焦慮病人心理狀態(tài)及生活質量的影響，結果顯示心理干預能夠有效改善腦卒中抑郁、焦慮病人心理健康水平，提高其生活質量。在心理護理干預的過程中，應用心理學相關知識，通過語言或非語言途徑，評估病人心理狀態(tài)，傾聽病人的訴說，解答病人的疑問，如解釋發(fā)病的原因、醫(yī)療所需費用、后期康復效果等，讓康復效果較好的病人現(xiàn)身說法，鼓勵家屬多陪伴病人，給予病人精神支持，改善病人緊張、焦慮等負面心理，提高病人自我效能與適應能力。心理護理實施的前提是要求護理人員接受相關培訓并具有心理護理的能力，同時也要求護理人員本身具有良好的心理狀態(tài)。目前，衡量醫(yī)護人員心理護理能力還沒有統(tǒng)一的標準[46]。

3 小結

國內(nèi)對腦卒中病人心理彈性的研究尚處于起步階段，目前研究上存在以下不足之處。

3.1 研究量表使用的局限性 國內(nèi)對各領域人群的心理彈性水平研究多采用的是國外編制的心理彈性量表，不能顯示出特殊群體的心理彈性特點，目前尚無適合腦卒中病人的專門化心理彈性量表的開發(fā)。未來應結合心理特點，開發(fā)符合本土腦卒中人群特點的量表。3.2 研究對象及研究方法的局限性 腦卒中病人心理彈性的研究中以量性研究較多，質性研究較少。今后的研究中可通過深度訪談等質性研究方法，挖掘腦卒中病人的內(nèi)心變化歷程，有助于構建腦卒中病人心理彈性模型?？砷_展不同人群的大樣本相關研究，分析我國腦卒中病人個性化的心理彈性特點，并探索有針對性的干預措施。也可適當擴展腦卒中病人心理特征的研究指標，如情緒智力等，或進一步探索情緒智力、心理彈性間的相關性。

3.3 拓展縱向研究 國內(nèi)外學者研究均已證實心理彈性是一個動態(tài)變化的過程。因此研究者應從腦卒中的不同階段（如急性期、穩(wěn)定期、康復期）來多方面了解腦卒中病人的心理彈性水平，有利于豐富心理彈性的內(nèi)涵，為制定干預措施提供客觀依據(jù)。

3.4 干預方法單一、局限 目前關于心理彈性的干預性研究較少，無公認的針對心理彈性干預的心理輔導方案，多數(shù)都以理論框架來自行制定。研究中缺乏對個體心理彈性的關注，在干預效果的評價方面沒有統(tǒng)一的標準，只對即刻的心理彈性干預效果進行評價，而對于干預的遠期效果并沒有給予追蹤評價和研究。應考慮采用多種方式的心理干預，如團體心理訓練與適時的個體心理咨詢相結合的方法，在評價干預即刻效果的同時，進一步追蹤干預后的遠期效果。