李晴晴，吳婉英

（1.浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江310022；2.浙江省腫瘤醫(yī)院）

乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，是女性群體中常見的腫瘤之一[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)調(diào)查顯示，幾乎每4 例女性惡性腫瘤病人中,就有1 例是乳腺癌病人，預計到2021年，乳腺癌的發(fā)病率將增加到每10 萬婦女中有85 人患乳腺癌[1]。目前，由于乳腺癌國際標準化治療手段的不斷提升，以及人們對于乳腺癌重視程度的不斷增加，較其他惡性腫瘤，乳腺癌病人的預后相對較好,生存時間不斷延長，2015 年國際癌癥生存率研究(CONCORD?2)顯示，中國乳腺癌病人的5 年生存率為80.9%[2]。目前,臨床70%～75%的乳腺癌病人激素受體陽性（雌激素受體陽性或孕激素受體陽性）[3]，應(yīng)長期進行內(nèi)分泌治療以控制體內(nèi)激素水平，改善其預后，可以降低約40%復發(fā)的相對危險度[4]。盡管內(nèi)分泌治療給乳腺癌病人帶來益處，但也面臨很多癥狀困擾，因此，對該群體的癥狀評估尤為重要。本研究通過對目前國內(nèi)外乳腺癌病人內(nèi)分泌治療癥狀評估工具進行綜述，旨在為臨床護理人員選擇合適的評估工具提供參考和依據(jù)，也為制訂我國本土化的乳腺癌病人內(nèi)分泌治療癥狀評估工具奠定基礎(chǔ)。

1 概述

乳腺癌內(nèi)分泌治療始于1896 年，Beatson 切除病人卵巢治療晚期乳腺癌，首次提出了乳腺癌與卵巢內(nèi)分泌功能之間的密切關(guān)系，至今已有上百年的歷史。因乳腺癌是激素依賴性腫瘤,內(nèi)分泌治療雌激素受體陽性型乳腺癌是通過改變激素依賴性腫瘤生長所需要的微環(huán)境,從而使癌細胞停止增殖,達到抑制腫瘤生長和促其緩解的目的[5]。目前，臨床上激素受體陽性的病人一般進行為期5 年的內(nèi)分泌治療。有研究指出，延長內(nèi)分泌治療的時間至10 年以達到更好的治療效果，進一步降低腫瘤病人的死亡率和復發(fā)風險，并且可以在確診后的第2 個10 年中將乳腺癌死亡率降低一半[6?7]。

2 乳腺癌內(nèi)分泌治療對病人的影響

內(nèi)分泌治療顯著提高了乳腺癌病人的總體生存率和無病生存率，但長期服藥的過程中，會面臨很多的癥狀困擾，影響病人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量[8?9]；此外，也是治療停藥常見的原因之一[8]，病人服藥的依從性降低，影響疾病的治療效果[10?11]。因此，應(yīng)加強對乳腺癌內(nèi)分泌治療病人癥狀的評估與監(jiān)測，了解該群體癥狀發(fā)生的情況及對生活質(zhì)量的影響。

3 乳腺癌病人內(nèi)分泌治療癥狀

通過查閱國內(nèi)外文獻，將乳腺癌病人內(nèi)分泌治療癥狀表現(xiàn)總結(jié)為以下方面：①骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)癥狀[9,12?19]，包括關(guān)節(jié)或肌肉疼痛和僵硬、肌肉抽搐、肢體麻木和刺痛、握力下降等；②泌尿、生殖系統(tǒng)癥狀[20?22]，包括尿急、尿失禁、陰道干澀、陰道流血或少量出血、陰道分泌物增加、生殖器瘙癢和刺激、陰道萎縮等；③性功能方面的癥狀[23?25]，包括性交不適（如疼痛、灼燒）、性交困難、性喚起/高潮障礙、性欲下降等；④心血管及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[26?28]，包括心臟不適、潮熱、盜汗等；⑤胃腸道癥狀[29]，包括食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等；⑥頭面部癥狀[30?32]，包括頭痛、頭暈、脫發(fā)、毛發(fā)痛和瘙癢、眼睛不適（如眼睛刺激、干眼綜合征、視力模糊）、口干等；⑦認知和情緒相關(guān)癥狀[33?34]，包括易怒、抑郁、焦慮、健忘、注意力不集中等；⑧其他，內(nèi)分泌治療的病人還存在疲勞[35]、體重增加[36]、全身疼痛[37]與瘙癢[38]等全身性癥狀；此外，呼吸困難[39]、睡眠障礙（嗜睡或失眠）[19,40]、乳房疼痛[38]等癥狀在研究中也有所涉及。相較于化療、放療引起的副作用，內(nèi)分泌治療的癥狀研究總體偏少[41]，且較多集中于單一癥狀的研究。未來，可深入乳腺癌內(nèi)分泌治療癥狀群的研究，通過各癥狀之間的協(xié)同作用，加強對癥狀群的評估與管理，減輕病人的癥狀困擾，提高生活質(zhì)量。

4 評估工具

4.1 非特異性量表

4.1.1 安德森癌癥癥狀評估量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI) 是美國德克薩斯州大學安德森癌癥中心2000 年研制的多癥狀自評量表[42],是評估癌癥病人疾病相關(guān)癥狀的常用普適性量表。包括13 項癌癥病人核心癥狀評估和6 項日常生活困擾程度評估，每個條目用數(shù)字0～10 評分,0 分代表無癥狀,10 分代表最嚴重的癥狀，評分越高說明病人的癥狀越嚴 重,癥 狀 困 擾 程 度 越 高，量 表Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.82～0.94。該量表目前在臨床上廣泛應(yīng)用，已被翻譯成29個語言版本[43]，2004年Wang等[44]將MDASI進行了漢化,中文版安德森癥狀評估量表(MDASI?C)Cronbach′s α系數(shù)為0.84～0.90,適合中國癌癥病人使用。Mendoza等[45]將MDASI 應(yīng)用于乳腺癌病人中，并顯示出良好的信效度，各維度Cronbach′s α 系數(shù)均大于0.89，重測信度為0.76。Ochayon 等[46]研究表明，乳腺癌病人內(nèi)分泌治療癥狀嚴重程度與社會支持呈負相關(guān)，應(yīng)加強關(guān)注影響該群體癥狀負擔的社會人口學因素及共病信息，以提供針對性的社會支持。該量表從癥狀表現(xiàn)和癥狀困擾兩個方面對于癌癥病人進行全面評估，條目簡明，計分方式簡便，具有廣泛的適用人群；但量表并未涉及乳腺癌內(nèi)分泌治療特異性癥狀評估條目，對該群體的癥狀評估具有一定的局限性。

4.1.2 絕經(jīng)綜合征評定量表（Kupperman Index,KI）是1953 年美國學者Kupperman 制定,是迄今應(yīng)用最為廣泛的絕經(jīng)綜合征評定量表[47?48]，后添加泌尿系統(tǒng)癥狀和性交痛后形成目前臨床研究中普遍使用的改良KI 量表[49],共13 個條目,主要側(cè)重評估軀體癥狀，癥狀總分為各癥狀的癥狀指數(shù)與程度評分的乘積之和，總分15～20 分為輕度，21～35 分為中度，≥36 分為重度。該量表缺乏完整的量表測量學信效度指標，Cogo?Moreira等[50]研究表明，KI 不具有結(jié)構(gòu)效度，應(yīng)對量表條目進行重新修訂或?qū)α勘淼臉?gòu)建框架進行調(diào)整。目前KI已有英語、漢語、葡萄牙語等語言版本。國內(nèi)多數(shù)學者用此量表評價中醫(yī)干預措施對乳腺癌病人內(nèi)分泌治療療效研究[51?52]。雖然內(nèi)分泌治療產(chǎn)生的類絕經(jīng)期癥狀與女性絕經(jīng)期癥狀有相似之處，但該量表并非特異性評估工具，癥狀評估條目存在缺失，如生殖系統(tǒng)的癥狀并未涉及；部分條目如“感覺異?！陛^為抽象；同時KI由醫(yī)生評估而非病人自我報告，能否真正反映內(nèi)分泌治療病人癥狀表現(xiàn)有待于進一步的驗證。

4.1.3 標準Greene 更年期量表( Standard Greene Cli?macteric Scale,GCS) 是英國學者Greene[53]于1976 年在圍絕經(jīng)綜合征門診人群調(diào)查基礎(chǔ)上研制而來,1998年進一步修改為由焦慮癥狀、抑郁癥狀、軀體癥狀、血管舒縮癥狀和性功能5 個維度構(gòu)成的21 個條目量表，采用Likert 4 級評分法，得分與癥狀嚴重程度成正比；量表的重測信度為0.83～0.87。目前，該量表已在澳大利亞、荷蘭等使用[54?55]。鄧燕華等[56]對該量表進行漢化，中文版量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.95，重測信度為0.94，平均內(nèi)容效度值為0.90，用于早期更年期癥狀的篩查。有研究者將該量表用于乳腺癌內(nèi)分泌病人的研究中，主要用于評價病人心理狀況[48,57]。GCS 重點關(guān)注病人心理社會狀況，對軀體癥狀的評估需進一步完善。

4.1.4 絕經(jīng)綜合征中醫(yī)評定量表(Chinese Menopause Rating Scale,CMRS) 目前，在中醫(yī)相關(guān)臨床研究中，部分中醫(yī)學者積極探索具有中醫(yī)特色的絕經(jīng)期癥狀評價指標[58?62]。王小云等[63]于2007 年開始編制CMRS，經(jīng)過不斷的修改和信效度檢驗，于2014 年形成修訂版CMRS[64]，該 量 表 包 括 軀 體(五 臟)、心 理(情 志)、社 會3個維度，共21 個條目，采用Likert 4 級評分法，總條目及各維度的Cronbach′s α 系數(shù)為0.89，0.80，0.84，0.67，具有良好的信效度及區(qū)分度,且明確指出該量表是具有中醫(yī)藥療效評價特色的絕經(jīng)領(lǐng)域的專用量表。李奇[57]用該量表評價中醫(yī)藥在改善乳腺癌病人內(nèi)分泌治療后類絕經(jīng)期綜合征臨床癥狀方面的療效，顯示出良好的應(yīng)用效果。CMRS 較為全面地關(guān)注病人生理心理及社會生活癥狀表現(xiàn)，具有先進性；但目前僅應(yīng)用于中醫(yī)領(lǐng)域，適用范圍具有局限性。

4.2 特異性量表

4.2.1 乳腺癌預防跟蹤癥狀檢查表（The BCPT Symptom Checklist，BSL） BSL 改編自美國國家心肺血液研究所(NHLBI)絕經(jīng)后雌激素/黃體酮干預(PEPI)試驗開發(fā)的癥狀檢查表[65]，用于評估乳腺癌病人或者乳腺癌高危人群使用他莫昔芬治療所帶來的藥物相關(guān)癥狀。包括潮熱、體重問題、陰道問題、認知問題、膀胱控制5個 維 度，共42 個 條 目[66]。Stanton 等[67]于2005 年 對 原量表進行修訂，運用因子分析技術(shù)形成乳腺癌預防試驗癥狀量表（The BCPT Symptom Scales），對乳腺癌病人藥物治療引起的癥狀進行評估，包括發(fā)熱、惡心、膀胱控制、陰道問題、肌肉骨骼疼痛、認知問題、體重問題和手臂問題8 個維度，共18 個條目，新量表較原量表更加簡明方便，評估內(nèi)容更為全面，采用Likert 5 級評分法，從“無癥狀”到“非常嚴重”分別計0～4 分,得分越高提示病人的健康問題越嚴重，量表各維度Cron?bach′s α 系 數(shù) 均 大 于0.7,該 量 表 與SF?36 量 表 呈 負 相關(guān)，具有良好的信效度。此后，David 等[68?69]根據(jù)不同用藥人群對量表進行進一步的心理測量學檢驗。在此基礎(chǔ)上，Tsai 等[70]對量表進行漢化，形成中文版乳腺癌預防試驗癥狀量表（C?BCPT），C?BCPT 包括認知問題/疲勞、性問題、尿路癥狀、體重問題、惡心、肌肉骨骼癥狀和血管舒縮性/手臂癥狀7 個維度，共21 個條目，Cronbach′s α 系數(shù)為0.72～0.88，適用于中國人群。目前，該系列量表在國外英語國家已進入臨床應(yīng)用，但國內(nèi)研究鮮有報道。且量表主要側(cè)重于乳腺癌病人內(nèi)分泌治療的癥狀評估，同時考慮了綜合治療對病人的影響，因此，適用于非單一內(nèi)分泌治療的乳腺癌病人；但量表總體上著重評估病人的軀體癥狀，缺乏對病人心理社會因素的評估。

4.2.2 乳腺癌病人內(nèi)分泌治療檢查表（Checksheet for Breast Cancer Patients Receiving Endocrine Therapy?Examining） 是日本專家Lioka 等[71]于2019 年為提高乳腺癌病人內(nèi)分泌治療自我監(jiān)測水平而開發(fā)的量表，共68 個條目，主要從主觀癥狀、日常生活困難和壓力應(yīng)對3 個維度對病人進行評估。研究者對于量表的部分信效度進行檢驗，其中主觀癥狀維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.69～0.88，日常生活困難維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.71～0.79，壓力應(yīng)對維度的Cronbach′s α 系數(shù)為0.77～0.86，未來還需要進一步的測試來提高量表的準確性。目前，量表仍處于測試和試驗階段，未進行臨床推廣。該量表主要對內(nèi)分泌治療病人所面臨的生理狀況、心理問題進行了詳細的評估，同時，對病人內(nèi)分泌治療情況下的個人的生活狀態(tài)具有指導意義，但并未對病人社會及家庭等其他方面的影響進行全面評估，具有局限性。此外，由于量表條目數(shù)過多，缺乏便利性和簡潔性，對使用人群提出更高的要求。

4.2.3 乳腺癌病人生命質(zhì)量測定?內(nèi)分泌癥狀量表（FACT?ES） 癌癥治療功能評價系統(tǒng)(Functional Assessment of Cancer Therapy,FACT)是由Cella 等研制的，F(xiàn)ACT?B是由癌癥病人生命質(zhì)量共性部分(FACT?G)和乳腺癌模塊構(gòu)成的乳腺癌病人生活質(zhì)量的特異性評估量表,包括生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關(guān)注5 個維度，共36 個條目[72]。目前，已超過15 個國家和地區(qū)對該量表進行翻譯，我國學者萬崇華等[73]于2002 年進行漢化，中文版量表各維度的Cronbach′s α 系 數(shù) 分 別 為0.84，0.84，0.79，0.83，0.61。內(nèi)分泌癥狀量表(Endocrine Subscale)是Fallowfield 等[74]于1999 年在FACT?B 的基礎(chǔ)上增加了18 個條目，測量與內(nèi)分泌治療相關(guān)癥狀，該量表ES部分的Cronbach′s α系數(shù)為0.79,FACT?ES 量 表總體的Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.92。但目前中文版FACT?ES 未見完整的文化調(diào)適及信效度檢驗方面的報道。朱葉卉等[75]用該量表評估電話隨訪對乳腺癌病人內(nèi)分泌治療服藥依從性和生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示改善了FACT?ES總分,其中盜汗、潮熱、體重增加3個癥狀的改善尤為顯著。FACT?ES從乳腺癌病人個人、家庭及社會方面對生活質(zhì)量進行全面評估，但內(nèi)分泌治療癥狀評估條目沒有維度劃分，評估缺乏系統(tǒng)性。

5 小結(jié)

上述量表中除CMRS 量表外，其余量表均為國外研究人員開發(fā)；其中FACT?ES 量表、Kupperman 量表在國內(nèi)應(yīng)用時缺乏完整的文化調(diào)試和信效度檢驗，該類量表在我國病人中的適用性仍需進一步的優(yōu)化。此外，Kupperman 量 表、GCS 量 表 和CMRS 量 表 為 女 性圍絕經(jīng)期癥狀評估的專用量表，在應(yīng)用于乳腺癌內(nèi)分泌治療導致的類絕經(jīng)期癥狀評估中，是否能全面評估該群體的癥狀表現(xiàn)仍需進一步的驗證。目前，隨著乳腺癌內(nèi)分泌治療在臨床上的廣泛應(yīng)用，乳腺癌病人會面臨很多的癥狀困擾，BSL 量表、乳腺癌病人內(nèi)分泌治療檢查表等量表由于開發(fā)時間或地域不同等，在癥狀評估方面存在差異；此外，癥狀表現(xiàn)和癥狀困擾密切相關(guān)，部分量表在評估病人主觀癥狀的同時評估了癥狀對病人個人、家庭及社會生活的困擾程度，具有借鑒意義。未來研究可以在已有量表的基礎(chǔ)上，采用質(zhì)性研究和量性研究結(jié)合的方式，構(gòu)建我國本土化的乳腺癌病人內(nèi)分泌治療癥狀評估工具，為后續(xù)乳腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)領(lǐng)域的研究及針對性干預措施的實施提供參考和依據(jù)。