張 焱，劉 方，易夢思

（1.鄭州大學(xué)護理與健康學(xué)院，河南450000；2.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院）

在過去的幾十年里，由于心血管疾病[1]和神經(jīng)退行性疾病[2?3]等疾病死亡率的下降，以及社會經(jīng)濟和環(huán)境的變化，全世界的預(yù)期壽命都有所提高，越來越多的人受到慢性病的影響，已成為一個主要的衛(wèi)生保健挑戰(zhàn)。近年來，我國居民的營養(yǎng)不良狀況雖然得到明顯改善，但超重、肥胖問題凸顯，高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病患病率逐年上升，心腦血管疾病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病成為居民主要死亡原因，而不健康飲食是慢性病發(fā)生、發(fā)展的主要行為危險因素之一[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，健康的飲食可以降低患腦卒中、心肌梗死、癌癥等疾病的風(fēng)險，降低死亡率，對慢性病病人進行生活行為干預(yù)或改善不健康飲食是降低慢性病發(fā)病率的一種最佳成本/效益比和風(fēng)險/獲益比的措施[5?7]。研究顯示，熱量限制不僅可以改善機體代謝和炎癥癥狀，還可減少與年齡相關(guān)的疾病的發(fā)展，對預(yù)防高血壓、冠心病、癌癥等慢性非傳染性疾病具有重要意義[8?11]。本研究將對熱量限制療法在慢性病病人中的應(yīng)用研究進行總結(jié)，為我國慢性病的防治工作提供參考。

1 熱量限制療法的概念

熱量限制療法是指在提供生物體充分營養(yǎng)成分如必需氨基酸、維生素等，保證生物體不發(fā)生營養(yǎng)不良的情況下，限制食物中的熱量攝入，使機體能量消耗量大于攝入量，從而達到減重目的的一種飲食方式，又稱為飲食限制[12]，主要分為持續(xù)熱量限制和間歇性熱量限制兩種。持續(xù)熱量限制通常通過減少每日攝入總熱量的30%～40%，從而控制體重減少各種疾病發(fā)生率[11]。而間歇性熱量限制是指通過斷食與自由攝食交替一段時間來達到預(yù)防和治療疾病目的的飲食療法[13]，主要包括5∶2 飲食、改良的隔日禁食[14]、限時進食和完全隔日禁食[8,15]。

2 熱量限制療法的作用機制

2.1 減重 肥胖是由于長期的正能量平衡導(dǎo)致的[16]，過剩的能量主要存儲于脂肪細胞中，導(dǎo)致脂肪細胞肥大，最終導(dǎo)致肥胖。肥胖會對健康產(chǎn)生負面影響，還會增加患慢性病的風(fēng)險，包括2 型糖尿病、心腦血管疾病、肌肉骨骼疾病、癌癥和牛皮癬等[17?18]。熱量限制是一種有效的對抗肥胖及改善肥胖相關(guān)性疾病的方法，是肥胖病人減肥的一線療法[19]。有研究顯示，8～12 周的隔日禁食能夠使體重降低4%～8%[20?23]。

2.2 延緩衰老，延長壽命 熱量限制是唯一被證實的延長壽命的非遺傳手段，可能與其心臟保護作用有關(guān)[24]。隨著人類年齡的增長，糖尿病、腫瘤、骨骼肌減少癥、骨質(zhì)疏松癥等疾病的患病率也在不斷增加。研究顯示，保證營養(yǎng)充足的情況下減少進食會導(dǎo)致機體的生長放緩、體脂減少和體溫下降[25?27]。研究證明，適量的熱量限制可以促進T 淋巴細胞的干細胞特性和抗腫瘤活性，增強機體抵抗力，延長壽命[28?29]。

2.3 保護循環(huán)系統(tǒng) 超重和肥胖是冠心病發(fā)生的主要危險因素，適度減肥5%～10%可以降低患冠心病的風(fēng)險[30?31]。多項研究表明，熱量限制可降低靜息心率，降低血壓，改善心臟缺血耐受性，降低心血管疾病的風(fēng)險[31?33]。研究證明，不同形式的飲食在改善血管健康方面有不同的影響[34?35]，間歇性禁食有降低膽固醇和三酰甘油的作用[20,36?37]。間歇性禁食與運動結(jié)合可以作為一種可行的生活方式干預(yù)手段來幫助肥胖者減肥，保持瘦體重，可以降低患冠心病的風(fēng)險[22]。已有研究證明，熱量限制對大腦健康和認知功能起保護作用，相關(guān)動物實驗結(jié)果證明熱量限制可以減少腦梗死面積，促進腦缺血后的神經(jīng)功能恢復(fù)[38?39]。

3 應(yīng)用熱量限制療法的意義

間歇性能量限制是降低2 型糖尿病病人糖化血紅蛋白水平的一種有效的替代飲食方案，可以確保病人不使用降糖藥物的安全性，且該項飲食方案是大多數(shù)2 型糖尿病病人可以接受的，在這樣的熱量攝入水平下沒有饑餓感，不會影響病人的日常生活[40]，為糖尿病飲食護理提供新的方案?；A(chǔ)研究結(jié)果證明，間斷性禁食可以延長實驗動物壽命，并且可以降低機體患動脈粥樣硬化、代謝功能紊亂、認知功能障礙等疾病的風(fēng)險[41?43]。已有研究結(jié)果證明，對小鼠進行為期4 個月的間歇性禁食，可以減少小鼠腦卒中后缺血部位的炎癥因子，另外，在進行大腦中動脈阻斷術(shù)前進行40 周的禁食還可減少大鼠腦卒中后的死亡率[41,44?45]。

4 熱量限制療法的應(yīng)用現(xiàn)狀

4.1 熱量限制療法在糖尿病病人中的應(yīng)用 Carter等[40]將參與者隨機分為兩組，間歇性能量限制組的參與者在1 周內(nèi)的隨意2 d 每日熱量攝入2 100～2 500 kJ,其余5 d 正常飲食，而持續(xù)性能量限制組的參與者的飲食為每日熱量攝入5 000～6 300 kJ(30%的蛋白質(zhì)，45%的糖類，25%的脂肪)；比較兩組空腹血糖水平發(fā)現(xiàn)，間歇性能量限制是降低2 型糖尿病病人糖化血紅蛋白水平的一種有效的替代飲食策略。Steven等[46]為參與者提供為期8 周的極低熱量飲食，在研究開始時病人停止口服降糖藥和使用胰島素，在逐步恢復(fù)到正常熱量飲食后，為病人提供一個結(jié)構(gòu)化的、個性化的體重維持計劃，研究結(jié)果顯示，參與者體重下降，并在6 個月內(nèi)保持穩(wěn)定，30 名參與者中有12 人在回歸正常熱量飲食后，空腹血糖<7 mmol/L，13 人在6 個月后空腹血糖<7 mmol/L。何凡等[47]研究結(jié)果顯示，短期極低熱量限制飲食可明顯降低2 型糖尿病病人的體重、腰圍、空腹血糖和空腹胰島素水平,并能明顯減少病人的降糖藥用藥劑量，雖然限食期間出現(xiàn)了低血糖、高尿酸血癥和一過性轉(zhuǎn)氨酶增高等不良反應(yīng)，但在結(jié)束限食后均逐漸恢復(fù)。楊雪等[48]研究表明，短期極低熱量限制飲食可以調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝紊亂，改善糖耐量。鑒于許多研究樣本量較小或方法學(xué)局限，仍需增加樣本量進一步研究；熱量限制能否對腸道菌群等相關(guān)的內(nèi)源性微生物產(chǎn)生影響，以及其他熱量限制方法（如隔日限食、5∶2 飲食、生酮飲食等）對糖尿病病人血糖的影響如何，仍需進一步探索。

4.2 熱量限制療法在腦卒中病人中的應(yīng)用 目前，熱量限制療法在腦卒中領(lǐng)域的應(yīng)用還處于動物實驗階段，但已被證實，長時間禁食使腦缺血損傷小鼠的神經(jīng)行為學(xué)功能有一定程度的提高，對腦萎縮也有一定程度的改善作用[49]。已有動物實驗結(jié)果證實，對小鼠進行為期4 個月的間歇性禁食，可以減少小鼠腦卒中后缺血部位的炎癥因子，另外，在進行大腦中動脈阻斷術(shù)前進行40 周的禁食還可減少大鼠腦卒中后的死亡率[41,44?45]。牛磊等[50]研究發(fā)現(xiàn)，熱量限制可緩解早期社會隔離誘導(dǎo)的小鼠認知功能損傷,其機制可能與抑制小膠質(zhì)細胞的激活及炎癥因子的釋放有關(guān)，但仍需深入探究。年齡、性別、種族、遺傳因素、高血壓、糖尿病、心臟病、超重和肥胖、血脂異常、飲食與營養(yǎng)都是腦卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素，其中高血壓、糖尿病、心臟病、超重和肥胖、血脂異常、飲食與營養(yǎng)屬于可控因素，飲食治療和改善生活方式是預(yù)防腦卒中發(fā)作的基礎(chǔ)措施。劉寶祥等[51]將48 例高血壓病人分為常規(guī)組和熱量限制組（控制熱量為每日正常攝入熱量的70%），給予為期2 個月的干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，熱量限制組高血壓病人的血壓更穩(wěn)定。目前，國內(nèi)外有關(guān)腦卒中病人熱量限制的研究以基礎(chǔ)研究為主，尚缺乏在該人群中的驗證研究。隨著腦卒中發(fā)病人數(shù)的不斷增加，腦卒中幸存者現(xiàn)存營養(yǎng)風(fēng)險可能會造成不良愈后，應(yīng)引起醫(yī)護人員的重視，幫助腦卒中病人有效應(yīng)對疾病，改善其不良飲食習(xí)慣，提高健康飲食依從性及生活質(zhì)量，對于腦卒中病人具有重要意義。

4.3 熱量限制療法在肥胖病人中的應(yīng)用 Vardy等[23]為了觀察間歇性禁食對成人肥胖者體重和冠狀動脈疾病風(fēng)險指標(biāo)的影響，對16 名肥胖者進行了為期10周的間歇性禁食干預(yù)，干預(yù)分為3 個階段，第1 階段要求受試者通過保持他們?nèi)粘５娘嬍澈湾憻捔?xí)慣來保持體重穩(wěn)定，時間為2 周，這段時間主要由參與者自己控制；第2 階段是控制食物攝入量階段，參與者在禁食日定時進食配置好的熱量限制餐并鼓勵大量飲水，其余時間自主選擇食物，但是要將脂肪攝入量控制在所需能量的30%以內(nèi)；第3 階段不再向參與者提供食物，由他們與營養(yǎng)師一起制定個體化的禁食日三餐計劃，并堅持實施間歇性禁食方案；結(jié)果顯示，參與者體重下降，體脂降低，總膽固醇、低密度脂蛋白和三酰甘油降低，收縮壓下降。說明間歇性禁食是一種有效的飲食干預(yù)，不僅可以幫助肥胖者減肥，還能降低冠心病發(fā)病風(fēng)險。

為了進一步探索在間歇性禁食期間用高脂飲食代替低脂飲食，體重和冠心病風(fēng)險的有益變化是否可以重現(xiàn)，Klempel 等[21]對32 名肥胖受試者進行分組對照研究，分為高脂飲食組(ADF?HF)和低脂飲食組（ADF?LF），干預(yù)結(jié)果顯示，在幫助肥胖受試者減肥和改善冠心病危險因素方面，ADF?HF 飲食組與ADF?LF 飲食組兩組間參數(shù)無顯著性差異，此外，由于相對增加了脂肪的攝入，可能會導(dǎo)致飲食依從性的增加，使這種減肥方法在肥胖人群中更容易接受。國內(nèi)有關(guān)于超重/肥胖者的研究發(fā)現(xiàn)，長期熱量限制（控制熱量為基礎(chǔ)能量需求的75%）可以有效減輕體重[52]。

5 熱量限制療法的局限性

熱量限制療法最直接的風(fēng)險是可能會造成低血糖，引起營養(yǎng)不良，另外對腦卒中病人進行間歇性禁食有脫水的風(fēng)險[53]。為了確保能量攝入和大量營養(yǎng)素分配得到嚴(yán)格控制，營養(yǎng)干預(yù)研究在執(zhí)行期間需要為參與者提供食物[54]。而Trepanowski 等[14]發(fā)現(xiàn)，長期干預(yù)下，隔日禁食在減肥、維持體重或改善心腦血管疾病風(fēng)險指標(biāo)方面并不優(yōu)于持續(xù)熱量限制。但已有研究證明，間歇禁食是一種相對安全、有效的減肥方法，幾乎不會引起胃腸、睡眠或能量水平的紊亂，而且這種飲食不會增加飲食失調(diào)癥狀的風(fēng)險，并且對身體形象感知會形成有益的影響[17]。此外，目前很多研究都是單中心的，大多數(shù)研究還處于基礎(chǔ)研究層面，缺乏在人群中的驗證研究。

6 小結(jié)

熱量限制療法很可能成為未來慢性病病人健康管理中的一部分，隨著老齡化進展和慢性病發(fā)病原因變得越來越復(fù)雜，在慢性病病人飲食護理中使用熱量限制療法可能會更有意義。對慢性病病人在飲食方面進行熱量限制干預(yù)，可以降低慢性病病人血糖、血壓和血脂等，改善心腦血管動脈粥樣硬化狀況，減緩疾病進展，提高生存質(zhì)量，進而緩解醫(yī)療資源緊張狀況，在為慢性病病人帶來便利的同時又能緩解我國醫(yī)療資源緊張的社會問題。

綜上所述，熱量限制療法對高血壓、糖尿病、高脂血癥的慢性病病人有明確的治療及預(yù)防作用，適用于慢性病病人及高危人群的一級預(yù)防和二級預(yù)防階段；而對于大部分慢性病病人的維持治療同樣適用。目前國外針對熱量限制的干預(yù)研究起步較早，但仍缺少長時間、大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床試驗；而國內(nèi)的相關(guān)研究則更多處于臨床機制研究階段，很少將熱量限制療法作為獨立的治療手段應(yīng)用于臨床，可能與病人對熱量限制治療作用的認知缺乏和應(yīng)用依從性較差有關(guān)。而且護理團隊目前缺少針對不同疾病的熱量限制飲食護理方案，對熱量限制療法的認識仍處于探索階段，需要進一步加強。因此，進一步探討針對不同慢性疾病的特異性的熱量限制飲食治療方案，對慢性病病人健康管理具有重要意義，將是未來研究的方向。