陳俊杉，余金甜，張愛琴

［南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)，江蘇210002］

譫妄是以意識(shí)障礙為主要特征的一組綜合征，屬于急性腦器質(zhì)性精神障礙，往往伴有注意力缺損、睡眠?覺醒節(jié)律紊亂和不同程度的認(rèn)知、情感障礙[1]。研究發(fā)現(xiàn)，ICU 病人譫妄發(fā)生率為20%～80%[2]。譫妄在延長病人機(jī)械通氣及住院時(shí)間的同時(shí)，也會(huì)使病人在出院后依然遺留較長時(shí)間的認(rèn)知障礙從而降低病人的日常生活能力，甚至增加病人6 個(gè)月病死率[3]。目前，尚未有確切的證據(jù)證明藥物治療能夠有效預(yù)防譫妄或改善譫妄病人的臨床結(jié)局，故主要推薦采取非藥物措施對(duì)譫妄進(jìn)行預(yù)防或治療[4?5]。家庭成員與病人在行為、認(rèn)知及情感上相互影響，在病人疾病治療過程中發(fā)揮著重要作用[6]。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員通過招募有參與意向的家庭成員進(jìn)入ICU，鼓勵(lì)其在接受衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)的前提下，將自身想法、感受和行動(dòng)適時(shí)、適當(dāng)、適度地投入到重癥病人譫妄非藥物管理活動(dòng)中，可有效降低ICU 譫妄發(fā)生率并改善（譫妄）病人的臨床結(jié)局與遠(yuǎn)期預(yù)后，提升家庭成員的自我效能及對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作的滿意度[6?9]。目前，由于傳統(tǒng)探視制度和觀念的限制以及出于對(duì)ICU 獲得性感染及護(hù)士工作負(fù)荷等因素的考慮，家庭參與式護(hù)理模式應(yīng)用于防治ICU 譫妄尚處于起步階段。因此，本研究綜述家庭參與式護(hù)理在ICU 譫妄防治中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為家庭參與式護(hù)理在ICU 譫妄防治中的順利開展奠定基礎(chǔ)。

1 家庭參與式護(hù)理的定義

家庭參與式護(hù)理作為以家庭為中心的護(hù)理模式的一個(gè)組成部分，目前尚無明確的定義[6,10]。 2017 年美國發(fā)布的《新生兒、兒科、成人ICU 以家庭為中心的護(hù)理指南》中將“家庭”定義為由病人或其授權(quán)委托人界定的，與病人有著重要聯(lián)系并能為其提供支持的個(gè)體，但指南未對(duì)何為“重要聯(lián)系”做出具體解釋[7]。Mitchell等[11?12]認(rèn)為，這種“重要聯(lián)系”應(yīng)具有親密性和持續(xù)性，（直系）親屬/至愛之人/日常生活中的正式、非正式照顧者均可作為這一模式的有力參與者。但也有學(xué)者指出，對(duì)于“家庭”一詞的定義并不局限于有血緣或婚姻關(guān)系，除了親屬、照顧者之外，朋友、伴侶或在入ICU前對(duì)病人有所了解或與病人規(guī)律接觸的人，只要其能夠?yàn)椴∪颂峁┸|體或精神支持，亦可成為參與成員[8,13?14]。而在國內(nèi)研究中，家庭參與成員多為病人配偶或一級(jí)親屬[15]?！皡⑴c”指?jìng)€(gè)人以第二或第三方的身份，將自身想法、感受和行動(dòng)投入到一種鼓勵(lì)個(gè)人為團(tuán)隊(duì)的目標(biāo)做出貢獻(xiàn)、分擔(dān)責(zé)任的團(tuán)隊(duì)環(huán)境之中[16]。

2 參與前準(zhǔn)備

2.1 參與前醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn) Smithburger 等[17]以“家庭對(duì)參與ICU 病人譫妄預(yù)防的看法”為主題對(duì)45例病人的家庭成員進(jìn)行深入訪談，受訪者指出，不同護(hù)士對(duì)“家庭參與”的差異化護(hù)理實(shí)踐，尤其是不同護(hù)士對(duì)參與范疇及家庭成員應(yīng)遵守規(guī)則的個(gè)體化理解，一定程度上阻礙了病人與家庭成員間的互動(dòng)并降低了參與的舒適度。Rosa 等[18]建議，在對(duì)家庭參與者進(jìn)行招募前ICU 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有一個(gè)學(xué)習(xí)階段。在此階段中，科室通過構(gòu)建培訓(xùn)材料、開設(shè)教育課程、配合采用角色扮演等生動(dòng)的教學(xué)方式，使醫(yī)護(hù)人員提前適應(yīng)干預(yù)措施并增強(qiáng)床旁護(hù)士的溝通及信息傳遞能力，保證每位護(hù)士在家庭成員參與護(hù)理活動(dòng)的過程中執(zhí)行一致的規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)。最終在減少信息沖突和家庭成員困惑感的同時(shí)，促進(jìn)家庭參與制度的落實(shí)和護(hù)士與參與者間的舒適互動(dòng)[17]。

2.2 參與前家庭成員的培訓(xùn) 家庭參與式護(hù)理模式雖使家庭成員身心離所“愛”之人更近，但角色轉(zhuǎn)換給參與者帶來的照護(hù)和決策壓力常使其在參與護(hù)理活動(dòng)的過程中出現(xiàn)迷茫、挫敗等負(fù)性體驗(yàn)[8]。因此，由護(hù)理人員對(duì)家庭參與者進(jìn)行培訓(xùn)，幫助其掌握參與所需知識(shí)與技能并樹立自身角色不可替代的信心顯得尤為重要。培訓(xùn)內(nèi)容包括ICU 環(huán)境、護(hù)士工作流程、ICU 感染控制、譫妄基本知識(shí)（危險(xiǎn)因素及臨床特征）、參與范疇及具體實(shí)施路徑、ICU 譫妄管理中的多學(xué)科合作和與病人溝通交流的技巧（病人渴望獲得/感興趣的信息類型；開始及結(jié)束交流的方法；溝通時(shí)站/坐的區(qū)域；語言表達(dá)方面的注意事項(xiàng)等）[18?21]。培訓(xùn)多以現(xiàn)場(chǎng)授課或結(jié)構(gòu)化研討的形式展開，并通過提供書面信息冊(cè)和（或）指導(dǎo)性網(wǎng)站輔助參與者全面而詳細(xì)地理解培訓(xùn)內(nèi)容[18?19]。在家庭成員接受培訓(xùn)后，ICU 護(hù)士對(duì)其知識(shí)、技能的掌握情況進(jìn)行考核以確保其擁有參與資質(zhì)，并通過持續(xù)培訓(xùn)[12]、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督與指導(dǎo)[12?13]和參與后及時(shí)反饋溝通[22]不斷鞏固培訓(xùn)效果。

3 家庭參與式護(hù)理模式的主要內(nèi)容及實(shí)施效果

3.1 鼓勵(lì)家庭成員參與譫妄評(píng)估 家庭成員了解病人的性格特征和行為方式，能夠早期發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)的，同時(shí)也是護(hù)士易忽略的細(xì)微的性格改變和（或）行為異常[23]。Krewulak 等[13]鼓勵(lì)17 名家庭成員在密切觀察病人有無譫妄體征的同時(shí)，探索性地使用基于家庭管理的譫妄評(píng)估工具（Family Confusion Assessment Method and interviewer?rated Confusion Assessment Method,FAM?CAM）[24]及Sour Seven Questionnaire[25]每日對(duì)病人進(jìn)行譫妄評(píng)估（目前2 個(gè)評(píng)估工具均未被漢化），以輔助醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)ICU 譫妄；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于家庭管理的譫妄評(píng)估工具FAM?CAM、Sour Seven Questionnaire 與護(hù)士主導(dǎo)的ICU 意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM?ICU)比 較，信 度 較 好（Cronbach′s α 系 數(shù) 分 別 為0.62 和0.85），識(shí)別精準(zhǔn)度分別可達(dá)38%及62%，且2份問卷的有效回收率高達(dá)100%，一定程度上證明了家庭參與識(shí)別譫妄的可行性與可接受性。下一步可以開展大樣本研究進(jìn)一步探討基于家庭管理的譫妄評(píng)估工具在ICU 病人中的適用性。

3.2 鼓勵(lì)家庭成員干預(yù)譫妄 鼓勵(lì)家庭成員在原有或延長的訪視時(shí)間內(nèi)，在ICU 護(hù)士的指導(dǎo)與輔助下完成限定的譫妄非藥物防治措施，是家庭參與式護(hù)理這一模式應(yīng)用于防治ICU 譫妄領(lǐng)域最為常見的形式。措施內(nèi)容多呈集束化，主要包括：①鼓勵(lì)家庭成員攜帶家庭照片或?qū)?duì)病人有重要意義/個(gè)性化的物品置于床旁[12,19]，并通過與病人進(jìn)行言語（鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的想法）或非言語（握住病人的手或撫觸）溝通[15,19,21,26?29]，以提升病人對(duì)ICU 環(huán)境的熟悉程度，疏解病人內(nèi)心的不良情緒，提高ICU 病人的心理穩(wěn)定性。②積極邀請(qǐng)家庭成員參與到（譫妄）病人的認(rèn)知功能訓(xùn)練 活 動(dòng) 中[12,18?19,22,26?27,30]，以 彌 補(bǔ) 醫(yī) 護(hù) 人 員 因 對(duì) 病 人 背 景及人生經(jīng)歷缺乏系統(tǒng)、全面的了解，在對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練時(shí)缺少相應(yīng)素材這一不足；在ICU 護(hù)士的指導(dǎo)與輔助下，由家庭成員每日對(duì)病人進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)、人物及自我定向力訓(xùn)練[18?19,22,27]，并提供病人關(guān)于入住ICU 的原因[12,19]、每日護(hù)理計(jì)劃及開展相關(guān)護(hù)理活動(dòng)的原因[30]，配合采用懷舊療法（與病人討論家庭的美好回憶[22]）或告知病人關(guān)心的家事[12,26]，以增加病人對(duì)自身疾病及治療護(hù)理現(xiàn)狀的了解程度并激發(fā)病人的治療參與感和自我照護(hù)意愿。③協(xié)助護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行生活照護(hù)[15,18,26]（剃須、梳發(fā)、修剪指甲、擦浴、協(xié)助早期活動(dòng)和進(jìn)食）及癥狀管理/病情觀察（疼痛控制[18]/觀察譫妄體征[22]）。④為感知障礙的病人提供感知刺激，如幫助/檢查病人（正確）佩戴眼鏡或助聽設(shè)備[19,21?22,26]。Rosa 等[18,20]通過開展前瞻性歷史對(duì)照研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將“靈活訪視”與“家庭參與”相結(jié)合，鼓勵(lì)家庭成員在每日12 h 的靈活訪視時(shí)間內(nèi)來到病人床旁，在實(shí)施上述集束化措施的同時(shí)，積極參與床旁的多學(xué)科查房。Westphal等[31]則在Rosa 等[18,20]研究的基礎(chǔ)上，嘗試將每日的探視時(shí)間延長至24 h，使家庭成員可以在1 d中的任意時(shí)間出現(xiàn)在ICU 中，但Westphal 等[31]的研究并未詳細(xì)說明家庭成員進(jìn)入ICU 后所開展的護(hù)理活動(dòng)。

研究表明，由家庭成員實(shí)施的集束化干預(yù)措施在減少ICU 譫妄發(fā)生的同時(shí)[15,19]，亦可縮短病人的住ICU 時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，且未增加ICU 內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率，如肺部感染、血流感染或尿路感染。而Mailhot 等[22]開展的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果卻顯示，在每日延長訪視時(shí)間的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)家庭成員實(shí)施集束化干預(yù)措施未降低ICU 譫妄發(fā)生率、縮短譫妄持續(xù)時(shí)間及改善（譫妄）病人的臨床結(jié)局（住ICU 時(shí)間、譫妄持續(xù)過程中并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量），但卻一定程度上改善了譫妄病人的遠(yuǎn)期預(yù)后，即譫妄病人出ICU 后1 個(gè)月的心理功能狀況得到了更為顯著的恢復(fù)。這可能與家庭成員接受過系統(tǒng)的知識(shí)與技能培訓(xùn)后，對(duì)于出ICU 后發(fā)生的后ICU 綜合征能運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)與技能，盡早采取有效的干預(yù)措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)有關(guān)[8]。對(duì)于不同研究在譫妄防治效果方面出現(xiàn)的差異性，除了與樣本量大小、干預(yù)措施及其每日實(shí)施時(shí)間長短等因素相關(guān)外，部分研究（尤其是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）嚴(yán)苛的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)也使部分ICU 譫妄發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)人群被剔除，一定程度上降低了研究對(duì)象從干預(yù)措施中獲益的可能性[18]。

對(duì)于參與者而言，護(hù)士向家庭參與者分享的專業(yè)知識(shí)與技能增進(jìn)了家庭成員對(duì)譫妄及其防治工作的理解。通過親身參與護(hù)理實(shí)踐或決策，也使自身感受到價(jià)值得以實(shí)現(xiàn)并收獲了護(hù)理人員更多的尊重與支持[32]。最終，提升的自我效能適度緩解了家庭參與者的心理負(fù)擔(dān)，降低了自身的焦慮、抑郁水平[18,26]，也提高了其對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的滿意度[33]。而來自家庭參與者的積極評(píng)價(jià)，也使護(hù)士執(zhí)業(yè)的成就與快樂感得以提升[34]，一定程度上減輕了護(hù)理病人過程中出現(xiàn)的負(fù)性體驗(yàn)對(duì)護(hù)士工作積極性與職業(yè)認(rèn)同感所產(chǎn)生的消極影響。這也解釋了Rosa 等[18]研究中家庭成員在每日長達(dá)12 h 的靈活訪視時(shí)間內(nèi)開展護(hù)理活動(dòng)并未增加ICU醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)倦怠感和ICU 內(nèi)人際沖突的發(fā)生率。

4 家庭參與ICU 譫妄防治亟待解決的問題及應(yīng)對(duì)措施

現(xiàn)有研究中僅陳立萍等[15]（洗手）及Rosa 等[18,20]（抗菌皂洗手、隔離衣及個(gè)人防護(hù)裝備）對(duì)參與者進(jìn)行了感染控制相關(guān)培訓(xùn)，并監(jiān)測(cè)了家庭參與對(duì)ICU 獲得性感染產(chǎn)生的影響，雖然研究結(jié)果表明，這一模式并未增加甚至降低了ICU 獲得性感染發(fā)生率。但3 項(xiàng)研究中，2 項(xiàng)[15,20]為前瞻性歷史對(duì)照研究，一定程度上降低了研究結(jié)果的可信程度。作為臨床開展家庭參與式護(hù)理的主要顧慮，家庭參與式護(hù)理對(duì)于ICU 獲得性感染的發(fā)生影響如何、是否需要常規(guī)運(yùn)用個(gè)人防護(hù)裝備進(jìn)行防護(hù)以及何為基于成本效益角度的最佳感染控制方式還需更多的實(shí)證研究加以驗(yàn)證。其次，在參與前培訓(xùn)方面，現(xiàn)有研究培訓(xùn)內(nèi)容多碎片化，培訓(xùn)形式亦比較單一，培訓(xùn)效果缺乏監(jiān)測(cè)。因此，今后的研究應(yīng)注重培訓(xùn)的廣泛性和持續(xù)性，在對(duì)家庭參與者數(shù)量和（或）參與培訓(xùn)的家庭成員數(shù)量進(jìn)行嚴(yán)格限定的基礎(chǔ)上，培訓(xùn)內(nèi)容可系統(tǒng)地圍繞ICU 環(huán)境、護(hù)士工作流程、ICU 感染控制、譫妄基本知識(shí)、參與范疇及具體實(shí)施路徑、ICU 譫妄管理中的多學(xué)科合作和與病人溝通交流的技巧等方面展開。配合采用案例分析、臨床情景模擬、標(biāo)準(zhǔn)化病人等生動(dòng)的教學(xué)方式，使家庭參與者提前適應(yīng)將要面對(duì)、承擔(dān)的護(hù)理工作，并通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目不斷鞏固培訓(xùn)效果，提高培訓(xùn)的效率與質(zhì)量[35]。有研究指出，家庭參與式護(hù)理一定程度上阻礙了ICU 護(hù)理工作的正常開展，家庭成員在身邊使護(hù)士護(hù)理病人時(shí)更加緊張，并且每日頻繁的轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)生查房及評(píng)估與檢查也使家庭參與者很難完成任務(wù)[12]。這也提示培訓(xùn)者在將ICU 每班工作流程納入培訓(xùn)內(nèi)容的同時(shí)，也需將家庭參與式護(hù)理內(nèi)容流程化并嵌入ICU 譫妄管理流程中，使之成為護(hù)理常規(guī)工作內(nèi)容的一部分。流程在建立過程中需由多方共同商議[36]（包括ICU 醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理輔助人員、康復(fù)師、家庭成員以及ICU 疾病康復(fù)期病人等），并通過開展行動(dòng)研究[37]，不斷優(yōu)化，以確保流程的有效性。值得注意的是，家庭參與對(duì)參與者的身心亦有較高的要求，ICU 環(huán)境亦使家庭成員暴露于多種應(yīng)激源下，如溝通困難、病人生存及康復(fù)的不確定性及缺乏可共享的臨床決策支持等[38]，但較少有研究在參與的過程中定期對(duì)參與者的心理健康狀況進(jìn)行評(píng)估并給予及時(shí)的心理干預(yù)。建議研究者在關(guān)注ICU病人心理變化的同時(shí)，也應(yīng)積極關(guān)注ICU 環(huán)境對(duì)家庭參與者產(chǎn)生的沖擊，可通過在培訓(xùn)內(nèi)容中增加自我心理調(diào)節(jié)的方法或在每日參與活動(dòng)結(jié)束后鼓勵(lì)參與者向護(hù)士表達(dá)內(nèi)心的想法與感受并積極給予參與者反饋，以預(yù)防性地減少消極情緒對(duì)參與者身心造成的不利影響，而對(duì)于已經(jīng)產(chǎn)生心理不適的參與者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理介入。最后，由于護(hù)士已經(jīng)習(xí)慣獨(dú)自承擔(dān)病人的全部護(hù)理工作，在忙于本職工作時(shí)，常常不習(xí)慣或猶豫是否與參與者進(jìn)行溝通交流。但Smithburger 等[17]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)士與參與者間的言語互動(dòng)，尤其是當(dāng)護(hù)士向參與者發(fā)出詢問邀請(qǐng)其共同對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理時(shí)，可有效增加家庭成員參與的信心和積極性，而一個(gè)靜默無聲的局部環(huán)境常使家庭參與者感到局促、無所適從并且不敢擅自對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理。建議每日在參與者正式參與護(hù)理前增加一個(gè)雙方溝通交流的契機(jī)，雙方在進(jìn)行簡(jiǎn)短的自我介紹的基礎(chǔ)上，參與者表達(dá)參與時(shí)內(nèi)心的期待，而護(hù)士在積極鼓勵(lì)病人家庭成員參與到病人的護(hù)理中的同時(shí)提出參與者應(yīng)遵守或特別注意的規(guī)則，以增進(jìn)彼此間的熟悉程度及配合時(shí)的默契程度[39]，并增強(qiáng)參與者的參與積極性，最終營造一個(gè)舒適、溫馨的合作氛圍。

5 展望

目前，家庭參與式護(hù)理對(duì)ICU 譫妄的影響尚存在爭(zhēng)議，未來仍需要更多大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其在ICU 譫妄防治中的作用進(jìn)行驗(yàn)證。此外，還應(yīng)總結(jié)家庭參與式護(hù)理在防治ICU 譫妄中的最佳證據(jù)，結(jié)合實(shí)際，基于循證制定本土標(biāo)準(zhǔn)化的家庭參與式護(hù)理臨床路徑，將家庭參與ICU 譫妄防治落到實(shí)處，提升家庭成員對(duì)ICU 醫(yī)療護(hù)理工作的滿意度。