崔文靜 王菊勇

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院腫瘤科，上海 200032)

癌癥是威脅人類健康的主要疾病之一，據(jù)2018年癌癥統(tǒng)計報告顯示，全球有1 810萬癌癥新發(fā)病例和960萬癌癥死亡病例[1]。醫(yī)學的進步使患者生存期延長，惡性腫瘤也成為常見慢性疾病[2-4]。中醫(yī)學認為，瘀血是惡性腫瘤的發(fā)病因素之一，活血化瘀法是治療原則。藏象學說作為中醫(yī)理論的核心內(nèi)容，也是惡性腫瘤治療的重要指導思想。

中醫(yī)理論是對所有疾病的解釋模型與干預方法的集合，其理論從各種疾病出發(fā)，最終達到人體自身及人與自然的和諧統(tǒng)一[5]。藏象學說是中醫(yī)理論的核心內(nèi)容，其學說認為平和之人由腎提供充足的先天之氣，脾胃運化后天水谷精微滋養(yǎng)周身，肺吸收自然界的清氣和水谷精氣聚于胸中維持人一身之氣，心主血脈周流一身濡養(yǎng)臟腑，肝藏血調(diào)暢情志。健康的機體五臟六腑協(xié)調(diào)平衡，氣血運行通暢。與血密切相關(guān)的臟腑需要血的濡養(yǎng)滋潤，血行不暢或瘀血形成均會導致疾病，有內(nèi)在臟腑的改變，也有形體官竅的異常。腫瘤患者有以血瘀證為主證或有他證兼血瘀證，現(xiàn)代醫(yī)學檢測證實了惡性腫瘤患者瘀血的存在[5]，臨床研究也證實了通過活血化瘀能夠減輕患者癥狀，延長生存期[6-8]?；诓叵髮W說，運用活血化瘀法調(diào)整臟腑氣血功能，是治療血瘀證惡性腫瘤的方法，探討如下。

1 藏象學說的基本內(nèi)容

追溯世界醫(yī)學發(fā)展史，第一部人體解剖學來源于中國[9]。在古代中國，解剖學雖沒有像西方解剖學一樣逐漸細化完善，但卻貫穿中醫(yī)學發(fā)展始終，促進了傳統(tǒng)中醫(yī)理論體系的形成和發(fā)展[10]。藏象學的產(chǎn)生基于解剖方法，進一步完善后更傾向于系統(tǒng)的臟腑功能。中國哲學以“體”為“道”的象思維參與了藏象學說的構(gòu)建，形成了包含“天地人”的整體觀念，容納氣、陰陽、五行等哲學思維構(gòu)成獨特理論體系[11]。近現(xiàn)代的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、診斷和治療方法均是在藏象理論的內(nèi)核下展開的[12-13]。因此，醫(yī)者診病是將患者對疾病的描述轉(zhuǎn)換為精氣、陰陽、五行、臟腑中的物象變化，類比人體變化并進行理、法、方、藥的思考[14]，整合患者的癥狀和醫(yī)者所察覺的病理狀態(tài)，即由外象推及內(nèi)在的改變，這是藏象學說的雛形。

藏象學說是五臟的統(tǒng)稱。五臟生理功能與形、竅、志、液、時的關(guān)系，張介賓在《類經(jīng)》中曰：“象，形象也，藏居于內(nèi)，形見于外，故曰藏象?！币虼耍谥嗅t(yī)理論中“思外揣內(nèi)”“以表知里”的方法影響了醫(yī)者的辨證和治療，藏象學說也就成為臟腑辨證的基礎(chǔ)。臟為陰，腑為陽，《素問·五臟別論》曰：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”五臟六腑各司其職而任其位。

藏象學說是一種基于內(nèi)在的形質(zhì)聯(lián)系外在表現(xiàn)的征跡，是認知人體的學說，一是對人體解剖結(jié)構(gòu)的認識，包括五臟、六腑、奇恒之腑、氣血津液和經(jīng)絡等方面；二是對人類疾病與治療的認識，包括病機、證候、治則和方藥等內(nèi)容。藏象學說可以分為“五行藏象體系”和“太極陰陽藏象體系”。現(xiàn)代藏象研究已經(jīng)將2種體系綜合運用于中醫(yī)理論與實踐中，即理論表現(xiàn)形式上繼承“五行藏象”的內(nèi)容，思想內(nèi)涵上表現(xiàn)為“太極陰陽藏象”[15]，診治疾病時則是在兩者共同指導下確定治則和用藥。

藏象是據(jù)“象”推論臟腑功能改變的辨證理論。五臟是藏象學說的主體，六腑、奇恒之腑與五臟關(guān)系緊密。心藏系統(tǒng)包括內(nèi)心藏象系統(tǒng)(心、心包)和外心藏象系統(tǒng)(小腸、腦、脈、面、舌、心經(jīng)絡、小腸經(jīng)絡、心包經(jīng)絡)。位于胸中，兩肺之間，膈膜之上，形圓而下尖，如未開之蓮蕊。五行屬火，為陽中之陽臟，主血脈，藏神，為五臟六腑之大主，與夏季相通應。肺藏象系統(tǒng)包括內(nèi)肺藏象系統(tǒng)(肺、氣管等)和外肺藏象系統(tǒng)(大腸、皮、毛、肺經(jīng)絡、大腸經(jīng)絡)。位于胸腔，左右各一，覆蓋于心之上，肺有分葉，左二右三，共五葉。五行屬金，為陽中之陰臟，主氣司呼吸，助心行血，通調(diào)水道，與秋季相通應。脾藏象系統(tǒng)包括內(nèi)脾藏象系統(tǒng)(脾、胰等)和外脾藏象系統(tǒng)(肉、唇、口、脾經(jīng)絡)。位于腹中，在膈之下，與胃相鄰，形如刀鐮。五行屬土，為陰中之至陰，主運化、統(tǒng)血、輸布水谷精微，為氣血化生之源，與長夏相通應。肝藏象系統(tǒng)包括內(nèi)肝藏象系統(tǒng)(肝)和外肝藏象系統(tǒng)(膽、目、筋、爪、肝經(jīng)絡、膽經(jīng)絡)。位于腹腔，橫膈之下，右脅之內(nèi)。五行屬木，為陰中之陽臟，主疏泄，喜條達而惡抑郁，體陰而用陽，與春季相通應。腎藏象系統(tǒng)包括內(nèi)腎藏象系統(tǒng)(腎)和外腎藏象系統(tǒng)(膀胱、骨髓、腦、發(fā)、耳、腎經(jīng)絡、膀胱經(jīng)絡)[16]。腎左右各一，位于腰部脊柱兩側(cè)。五行屬水，為陰中之陽，主藏精，主水液，主納氣，與冬季相通應。每個藏象系統(tǒng)在病理狀態(tài)下都會出現(xiàn)改變，對比正?！跋蟆焙筒±怼跋蟆笔侵委熂膊〉年P(guān)鍵。

藏象理論的完整性也體現(xiàn)在五臟與五行、季節(jié)關(guān)系，從人是一個有機整體和天人相應理論出發(fā)，疾病的治療需要觀察到不同時節(jié)人體臟腑狀態(tài)變化。以藏象學說指導臨床實踐充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念和辨證論治的主體思想。

2 瘀血阻滯之“藏”與惡性腫瘤之“象”

五臟六腑與五行相配是在病理狀態(tài)下臟腑間傳變的理論基礎(chǔ)；陰陽藏象則統(tǒng)籌了每一臟腑寒熱、虛實的病機變化。五臟六腑、奇恒之腑是腫瘤發(fā)生的主要部位，也是中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的關(guān)鍵。氣、血、津液是人體生命的基本物質(zhì)，也是臟腑、經(jīng)絡發(fā)揮功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。氣的升降出入、血的濡養(yǎng)化神、津液滋潤充養(yǎng)血脈，氣帥血行，血化津液，共同維持人體的各種生命活動。氣血津液的不足或者運行不暢是瘀血阻滯出現(xiàn)的必要條件；經(jīng)絡是氣血運行的通道，貫穿人體上下，聯(lián)絡臟腑內(nèi)外，經(jīng)絡不通與氣血瘀滯形成有形腫瘤。臟腑病變有其獨特征象，藏象學說能闡述腫瘤發(fā)生的病因病機、治則治法以及用藥。

2.1 惡性腫瘤血瘀證病因病機 《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！彼壬傻木珰?、津液和腎精化生為血，血行脈中。《景岳全書·血證》曰：“蓋其源源而來，生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，灌溉一身，無所不及……是以人有此形，惟賴此血。故血衰則形萎，血敗則形壞?！狈?、肝、脾胃等與血密切相關(guān)的臟腑最容易因瘀血而致病。

陳言《三因極一病證方論》中曰：“六淫，天之常氣，冒之則先自經(jīng)絡流入，內(nèi)合于臟腑，為外所因。七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因?！蔽迮K有本氣自勝必自傷的特點[17]，外來邪氣或內(nèi)在臟腑氣機過與不及均會致病，臟腑陰陽、氣血失調(diào)是疾病發(fā)生的關(guān)鍵。瘀血是內(nèi)傷、外傷的病理產(chǎn)物，也是人體發(fā)病的因素。惡性腫瘤還可因正氣虛弱、飲食失宜以及年齡因素發(fā)病，其病機可有臟腑失調(diào)、精氣虧虛、氣滯血瘀、痰濕凝聚、毒邪內(nèi)蘊[18]。其中血瘀證在惡性腫瘤中占28.12%[19]。肺癌、肝癌、胃癌是常見的惡性腫瘤，肺、肝、胃也是最易出現(xiàn)血瘀證的臟腑。肺為“華蓋”，為嬌臟，不耐寒熱，外邪首先犯肺，宗氣生成不足則不能貫通血脈、助心行血，心氣不足不能上朝于肺，肺氣布散不利阻于肺內(nèi)導致心肺兩虛，血行瘀滯形成瘀血[20]。肝主疏泄，調(diào)暢情志，肝癌的病因主要是情緒極化，怒則氣上，怒傷肝，氣機郁滯，氣血失調(diào)，氣滯血結(jié)，腫大成積[21]。脾主運化，胃主攝納，脾升胃降，如因飲食不節(jié)，或情志不遂導致脾胃不和，中焦氣滯，日久則生瘀血，久病入絡，瘀血凝聚為腫塊[22]。此三臟雖是腫瘤易發(fā)臟腑，但不能認為腫瘤的發(fā)生只與這三臟相關(guān)，在中醫(yī)整體觀念中疾病的發(fā)生可以聯(lián)系到全身氣血津液和臟腑，診斷治療也會與全身臟腑相關(guān)。

2.2 惡性腫瘤血瘀證臨床主癥 黃元御《四圣心源》曰：“肝藏血，肺藏氣，而氣原于胃，血本于脾……氣統(tǒng)于肺，血藏于肝而總化于中氣……精血神氣，實一物也，悉由于中氣之變化耳?！睔庋凶哂谂K腑間，血的正常運行可濡養(yǎng)臟腑，若見血液停滯，瘀血包塊停留臟腑，日久則積聚成瘤。血瘀證常見于肺癌、胃癌、肝癌、婦科癌病等[23-26]?！端貑枴っ}要精微論》曰“切脈動靜而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分?！蔽迮K與六腑、五音、五色、五官、形體、情志、季節(jié)等一一對應，所謂“有諸內(nèi)必形諸外”，這些外在之象反映了內(nèi)在臟腑的變化。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中晚期肺癌患者有刺痛、胸痛、舌紫黯、痰血、肌膚甲錯等癥狀[27]；肝癌患者見舌青紫或有瘀點瘀斑、脅下癥瘕、腹部青筋暴露、爪甲紫黯等癥狀[28]；胃癌患者有腹痛，痛處固定，肢體麻木，皮膚瘀斑瘀點，舌質(zhì)紫黯，脈澀[29]。舌質(zhì)紫黯，脈細澀，刺痛，皮膚瘀斑瘀點是癌癥患者血瘀證的共同特征?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，凝血功能異常特別是血液高凝狀態(tài)在惡性腫瘤患者中普遍存在，且晚期癌癥患者多見凝血狀態(tài)、血瘀程度重且易出現(xiàn)靜脈血栓[30-31]，凝血指標中纖維蛋白原、D-二聚體異常升高的患者占比最多[32]。患者血液的高凝狀態(tài)與腫瘤細胞釋放的毒性代謝產(chǎn)物有關(guān)，代謝產(chǎn)物可導致血管內(nèi)皮損傷和血小板聚集黏附，同時腫瘤細胞增殖導致的高黏滯綜合征也會引起血液黏稠造成瘀血[33]。

3 運用藏象學說治療血瘀證惡性腫瘤

治病求本、調(diào)整臟腑功能、調(diào)理氣血的治則以藏象學說為依據(jù)。本氣過及而自傷五臟，順應五臟特性才能發(fā)揮其生理功能。順其性則補，逆其性則瀉，標本緩急、五行生克、補瀉迎隨是其法則。藥物的性味歸經(jīng)、升降浮沉，方劑的君臣佐使均與臟腑經(jīng)絡相關(guān)。藏象理論以臟腑為中心，把臟腑與人體內(nèi)的經(jīng)絡、形體器官、精氣神以及外界自然社會環(huán)境有機聯(lián)系起來，人體內(nèi)陰陽失衡的運動變化使得醫(yī)者有象可辨。通過血瘀證惡性腫瘤患者的自我感知和醫(yī)者的整體審察歸納出血瘀證之“象”，并在活血化瘀治則指導下給予治法和方藥。

3.1 血瘀證惡性腫瘤治則治法 《素問·至真要大論》提出血瘀證治則“堅者削之”“結(jié)者散之”“留者攻之”，瘀血不去，新血不生。腫瘤包塊多見瘀血，氣滯血瘀是癌腫形成的重要病理機制，醫(yī)者遵循虛則補之、實則瀉之的原則，氣血互生互行，運用補氣理氣、活血化瘀之品調(diào)節(jié)人體氣血，使瘀血散，新血生。肺朝百脈主治節(jié)，全身血液經(jīng)肺再輸布全身，瘀血阻礙肺氣輸布，治療時要益氣活血，化痰散結(jié)[34]。肝癌患者多有氣和血的失調(diào)，在扶正祛邪的基礎(chǔ)上予調(diào)和氣血[35]，活血化瘀?！豆沤襻t(yī)鑒》曰：“治之當以散結(jié)順氣，化痰和血為主，平其肝而導其氣?！睔庑袆t血行，活血化瘀法能疏通經(jīng)絡，破瘀散結(jié)，祛瘀生新，恢復氣血運行[36]。脾胃是后天之本，人體氣血生成的主要臟腑，胃癌的治療要健脾化瘀，化津行氣?，F(xiàn)代研究認為，活血化瘀法通過活血、破血、和血可直接抑制腫瘤細胞增殖，改善血液流變性及凝固性[37-38]，又可通過調(diào)整腫瘤細胞缺氧微環(huán)境，抑制腫瘤相關(guān)黏附分子表達，抑制腫瘤微血管的生成達到抗腫瘤轉(zhuǎn)移的目的[39]。

依據(jù)病因病機確立治法，肺癌患者多有氣虛血瘀，因此要在補氣基礎(chǔ)上活血化瘀。肝癌患者肝氣郁滯，氣機不暢，輕者理氣重者破氣，同時活血止痛。亦有寒濕發(fā)黃肝癌患者，當溫陽化濕活血。胃癌患者則是津傷血瘀，要滋陰養(yǎng)血活血，對于本有先天不足的還要補腎益精，情志失宜需養(yǎng)心安神。調(diào)情志、通六腑也是惡性腫瘤血瘀證的治法。臨床中應把中醫(yī)基礎(chǔ)理論與現(xiàn)代藥理研究結(jié)合，合理應用活血化瘀法治療腫瘤相關(guān)血瘀證[40]。

3.2 血瘀證惡性腫瘤用藥 《徐靈胎醫(yī)學全書》中有“蓋古人用藥之法，并不專取其寒熱溫涼補瀉之性也?；蛉∑錃猓蛉∑湮?，或取其色，或取其形，或取其所生之方，或取其嗜好之偏”。治療惡性腫瘤不是對活血化瘀藥堆砌，而是運用藥物性味合理配伍?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧靶粮拾l(fā)散為陽……咸味涌泄為陰”。五味入五臟，活血化瘀藥有植物也有動物，植物藥味辛，辛散行滯，行血活血，使血脈通暢，瘀滯消散；蟲類藥味咸，入血分，走而不守，可運行氣血，疏通瘀滯之脈，且咸入腎可藏精化氣，主司各臟腑氣化運行。對不同病變臟腑，要察陰陽、寒熱、虛實，并依據(jù)活血藥的行血活血、活血散瘀、破血消癥作用強弱不同指導用藥。

治療肺癌時多用川芎、姜黃、丹參、紅花、雞血藤、莪術(shù)、斑蝥等藥物[41]，方劑則以血府逐瘀湯加減，可行氣止痛，活血化瘀，祛痰止咳[42]。肝癌患者則多用三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、郁金等破氣解郁、化瘀止痛之品[36]。胃癌患者則多用丹參、桃仁等輕柔之品，更加黃芪、黨參、茯苓等健脾益氣藥[43]。依據(jù)患者證型加入杜仲、桑寄生補腎藥，亦或酸棗仁、蓮子等安神清心藥。治療用藥還要以整體觀念為基礎(chǔ)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，破血消癥藥可通過影響腫瘤有氧糖酵解的能量代謝抑制腫瘤轉(zhuǎn)移[44-45]。有文獻提出，活血化瘀藥的使用還要參考腫瘤類型和分期、腫瘤性質(zhì)與部位、藥物品種與產(chǎn)地，依據(jù)不同情況而定[46]。用藥配伍也是關(guān)鍵，經(jīng)過數(shù)據(jù)整理分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤處方中多是活血化瘀與行氣止痛藥配伍，并配伍補氣健脾、溫陽散寒或化痰散結(jié)的藥物[47]。

4 小 結(jié)

《內(nèi)經(jīng)·素問》中《六節(jié)臟象論》《五臟生成篇》和《五臟別論》提出人的生存需要食“天氣”，氣從鼻藏于心肺，能使人之五色修明，音聲能彰。人食五味從口藏于腸胃，津液相成，神乃自生。食五味察五色可見人體之變，最后總結(jié)為“凡治病必察其下，適其脈候，觀其志意與并能”。從面色、聲音、體態(tài)觀察人的氣血變化。正邪盛衰是望而知之謂之神的體現(xiàn)，是中醫(yī)學的精華。因此，藏象學說是中醫(yī)學中最高度抽象與理論的核心。中國古代醫(yī)家用“象”思維觀察人體外在表現(xiàn)，認識人體結(jié)構(gòu)及其生理現(xiàn)象，又納入陰陽五行等哲學思想，這為后期臟腑辨證、治法、方藥提供理論依據(jù)。藏象學說中平人體質(zhì)的表現(xiàn)是臟腑和合、氣血旺盛、經(jīng)絡暢通、陰陽平衡與四時相順應，這包含了中醫(yī)學健康觀，即形神合一、正氣為本、動態(tài)平衡和順應自然[15]。腫瘤的發(fā)生不外乎六淫、七情、飲食等，心、肺、肝、胃等與血關(guān)系密切的臟腑，在瘀血阻滯狀態(tài)下，易出現(xiàn)惡性腫瘤。血瘀證惡性腫瘤患者一定在病位、經(jīng)絡循行體表、官竅、脈象、舌象、面色、形體感覺等方面表現(xiàn)出特征，故診治要從“望、聞、問、切”開始，治療時遵循活血化瘀基本治則，依據(jù)不同病機確定具體治法，合理配伍藥物，形成完整的理、法、方、藥治療體系。同時，還要結(jié)合現(xiàn)代研究，根據(jù)疾病種類、疾病分期、藥理研究和臨床研究選擇合適的活血化瘀藥物。當然活血化瘀不是只有活血藥，寒凝、血熱、陽虛、氣虛都會導致血瘀，辨明寒熱虛實之瘀是治療血瘀證的關(guān)鍵。惡性腫瘤病因的復雜性決定了治療和預后的復雜性，但遵循藏象學說，依據(jù)活血化瘀法治療血瘀證惡性腫瘤卻是大道至簡。